Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

Номатозный процесс может распространяться на перегородку носа и сошник. Также нередко одновременно поражаются мягкие ткани щеки, нижней губы, угла рта и нижнего века. Поражение щёк обычно происходит в центральном отделе. Образовавшееся сообщение с полостью рта в виде округлого отверстия в области щеки затрудняет прием пищи из-за ее вытекания наружу.

При вовлечении в номатозный процесс крыловидно-нижнечелюстных складок в отдаленном периоде наступают выраженная контрактура челюстей и полное закрытие рта.

7.4.4. Лечение

Лечение больных номой проводят в три этапа.

•На первом этапе проводят комплекс мероприятий, включающий хирургическое лечение, медикаментозную и общеукрепляющую терапию, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Этот этап предусматривает:

◊отграничение номатозного очага от здоровых тканей и предотвращение его распространения на окружающие ткани;

◊борьбу с инфекцией;

◊дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию;

◊борьбу с кахексией;

◊решение вопроса о способе питания больного.

•На втором этапе проводят различные пластические операции в целях закрытия и восстановления дефектов мягких тканей лица и челюстей.

•На третьем этапе проводят медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию больного.

Таким образом, лечение больных номой является сложной задачей. Оно должно быть поэтапным и комплексным. Совокупность комплексной терапии должна включать повышение иммунитета, борьбу с инфекцией, хирургическое лечение имеющихся некротических номатозных повреждений, лечение сопутствующих и фоновых заболеваний, пластическое восстановление дефектов и деформаций, медицинскую и социально-психологическую реабилитацию больных номой.

В целях отграничения номатозного процесса при локализации водяного рака в полости рта (язвенно-некротическом гингивостоматите) рекомендуют удалить погибшие и вовлеченные в номатозный процесс зубы, а также отделившиеся, свободно лежащие секвестры в области лунок этих зубов (если секвестры уже полностью отделились).

Одновременно следует проводить общепринятые терапевтические мероприятия по поводу патологических изменений слизистой оболочки десны и полости рта в области лунок удаленных зубов.

Местная терапия полости рта (мазевые аппликации противовоспалительных, обезболивающих и эпителизирующих веществ; теплые ротовые полоскания или обработка слизистой оболочки полости рта антисептиками) позволяет приостановить распространение номы.

291

Источник KingMed.info

У некоторых больных детей после удаления зубов из очага поражения врач обнаруживает зачатки постоянных зубов. В этом случае не рекомендуют их удаление, следует придерживаться выжидательной тактики.

Одновременно необходимо проводить физиотерапию в области номатозного очага: кварцевое облучение, УВЧ-терапию, облучение эритемными дозами ультрафиолетовых лучей, диатермию, ионогальванизацию с калия йодидом и др.

В случае поражения костной ткани челюстей и мягких тканей лица необходимо создать условия для отграничения и последующего отторжения костных секвестров и некротизированных мягких тканей.

Отторжение секвестров занимает длительный период времени, активно вмешиваться в этот процесс с использованием хирургической техники не следует. В этом случае целесообразно придерживаться выжидательной тактики для самостоятельного отделения секвестра.

При некрозе мягких тканей лица необходимо одномоментно удалить (иссечь) все видимые некротизированные мягкие ткани в пределах здоровых участков. В ряде случаев после первичной хирургической обработки номатозного очага полного удаления некротических тканей не происходит, при этом в дальнейшем можно ожидать распространение некроза на окружающие ткани.

После первичной хирургической обработки следует проводить одномоментную антисептическую санацию обнаженных раневых участков с использованием веществ, действующих, прежде всего, на анаэробную инфекцию (3% раствора перекиси водорода, розового раствора перманганата калия и др.). Обнаженную кость обычно не удается прикрыть антисептической марлей, поэтому ее следует обработать метиленовым синим, бриллиантовым зеленым или другими растворами антисептиков.

Важная роль принадлежит общей терапии, особенно антибиотикотерапии широкого спектра действия, проводимой парентерально.

Положительное влияние на течение номы оказывает использование переливания цельной крови или плазмы крови, тромбоцитарной массы, белковых кровезаменителей, введение витаминов, глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых лекарственных средств. Переливание крови рекомендуют проводить небольшими дозами (до 100 мл) каждый день.

Из витаминных комплексов рекомендуют внутривенное введение витаминов группы В, а также больших доз витамина С на 40% растворе глюкозы♠.

Большое значение имеет обеспечение больного полноценным высококалорийным питанием.

7.4.5. Реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с водяным раком включает следующие мероприятия:

•проведение пластических операций в целях ликвидации деформаций мягких тканей лица;

•проведение реконструктивных операций на костных тканях лица;

•восстановление функций жевания, глотания и речи.

Планировать проведение пластических и реконструктивных операций у больных номой довольно трудно. Это связано с тем, что ранняя пластика номатозных дефектов лица, как правило, невозможна из-за крайнего истощения больного и снижения репаративных сил организма. В связи с этим к пластике дефектов и деформаций челюстно-лицевой области после

292

Источник KingMed.info

водяного рака можно приступать не ранее чем через 6-12 мес после полного излечения. За этот период больные проходят подготовительный период, когда они набирают массу тела, укрепляют свой организм и становятся полноценными клиентами, которые могут выдержать многочисленные этапы пластических операций.

Социальная реабилитация пациентов должна включать их адаптацию к жизни в новых условиях. Немаловажная роль принадлежит психологической адаптации.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1.Клинический признак, характерный для острого гнойного периодонтита: а) подвижность соседних зубов; б) отлаженность переходной складки; в) симптом Венсана; г) чувство выросшего зуба;

д) гиперемия кожных покровов.

2.Рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита:

а) очаг разрежения в области верхушки корня округлой формы, с четкими границами; б) расширение периодонтальной щели; в) очаг разрежения без четких границ, пламеобразной формы; г) отсутствие изменений;

д) гомогенная ткань определенной формы, с четкими, неровными краями.

3.При распространении воспалительного процесса из очага, расположенного на верхней челюсти в области клыков, отмечается:

а) значительный отёк верхней губы и крыльев носа;

б) отёк, распространяющийся на подглазничную и часть щёчной области, угол рта, крыльев носа, нижнее и верхнее веки;

в) отёк, распространяющийся на скуловую, щёчную, верхнюю часть околоушно-жевательной области;

г) отёк околоушной области, распространяющийся на нижний или средний отдел щёчной области, угол рта, поднижнечелюстную область;

д) отёк, распространяющийся на нижний и средний отделы щёчной области, жевательную и поднижнечелюстную области.

4.Клинический признак, не характерный для острого гнойного остеомиелита: а) чувство выросшего зуба; б) симптом Венсана;

в) подвижность соседних с причинным зубов;

293

Источник KingMed.info

г) муфтообразное утолщение альвеолярного отростка; д) асимметрия лица за счет отёка мягких тканей.

5.К одонтогенному не относят остеомиелит: а) острый серозный; б) острый гнойный;

в) хронический гранулирующий; г) хронический гиперостозный; д) хронический деструктивный.

6.К принципам хирургического этапа лечения острого гнойного периостита не относят: а) удаление причинного зуба; б) разрез при вскрытии поднадкостничного абсцесса на протяжении трех зубов;

в) скальпель при разрезе располагают перпендикулярно тканям; г) удаление образовавшегося секвестра; д) назначение медикаментозного лечения.

7.Признак, не характерный для одонтогенного гайморита:

а) боль и чувство тяжести, давления или напряжения в соответствующей половине лица; б) затрудненное дыхание и ослабление обоняния; в) отёк мягких тканей щёчной области и нижнего века; г) двусторонний характер поражения;

д) наличие соустья верхнечелюстной пазухи и полости рта.

8.Дифференциальную диагностику хронического одонтогенного гайморита проводят со следующими заболеваниями, кроме:

а) злокачественных новообразований верхней челюсти; б) флегмоны окологлоточного пространства; в) аллергического гайморита; г) околокорневой кисты; д) риногенного гайморита.

9. Дифференциальную диагностику одонтогенного лимфаденита проводят со следующими заболеваниями, кроме:

а) хронического периодонтита; б) подкожной гранулёмы; в) дермоидной кисты; г) лимфогранулематоза;

294

Источник KingMed.info

д) одонтогенного абсцесса.

10.Для флегмон нижней челюсти нехарактерна локализация: а) около подвисочной ямки; б) крыловидно-нижнечелюстного пространства;

в) окологлоточного пространства; г) позадичелюстного пространства; д) подбородочного пространства.

11.Клинический признак, характерный для флегмоны позадичелюстного пространства: а) резко затрудненное открывание рта; б) симптом песочных часов; в) полуоткрытый рот, слюнотечение;

г) смещение язычка в здоровую сторону; д) затрудненный поворот головы.

12.Клинический признак, не характерный для ангины Людвига:

а) грязно-серый цвет гнойного содержимого; б) экзофтальм; в) наличие пузырьков воздуха в экссудате;

г) ткани темно-бурого цвета; д) антибактериальная терапия слабоэффективная.

13. Причина развития фурункула:

а) обострение хронического периодонтита; б) воспаление лимфатического узла; в) перелом верхней челюсти;

г) воспаление волосяного фолликула после выдавливания гнойничков на коже; д) аллергический процесс.

14. Признаки, характерные для рожистого воспаления:

а) заболевание сопровождается несколькими видами высыпаний первичных элементов; б) боль по ходу нервных стволов, высокая лихорадка, пузырьки с серозным содержимым; в) пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками;

г) пораженный участок четко ограничен, гиперемирован, горячий на ощупь, резко болезненный;

д) заболевание возникает при укусе насекомых, воздействии токсических веществ. 15. Форма, не относящаяся к актиномикозу:

295

Источник KingMed.info

а) кожная; б) фиброзная;

в) подкожная; г) подкожно-мышечная;

д) актиномикоз слюнных желёз.

16. Признаки, характерные для сифилитической язвы:

а) вывернутые, изъеденные края, дно изрытое, плотное, легко кровоточит, неправильной формы;

б) неправильной формы, мягкое основание, болезненная;

в) подрытые, мягкие нависающие края, болезненная, дно кровоточит, покрыто мелкими узелками желтого цвета;

г) инфильтрат разлитой, свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым, очаги абсцедирования;

д) глубокая, края плотные и валикообразные, дно выполнено желтоватогнойным тканевым распадом.

17.Пути распространения лучистого грибка в организме человека при актиномикозе: а) контактный; б) лимфогенный; в) гематогенный; г) ответы а, в; д) ответы а, б, в.

18.Наиболее характерный признак туберкулёзного поражения альвеолярного отростка нижней челюсти:

а) медленное развитие заболевания; б) хронический лимфаденит подчелюстной области;

в) болезненная пальпация подчелюстных лимфатических узлов; г) субфебрильная температура тела;

д) рентгенологически определяется лишенный структуры участок кости с четкими границами, корни зубов раздвинуты.

19. Для острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти характерны: а) гиперемия кожных покровов в области проекции тела нижней челюсти; б) ограничение открывания рта; в) повышение температуры тела;

г) локальная боль в области кариозно разрушенного зуба;

296

Источник KingMed.info

д) снижение слуха.

20. При установлении диагноза флегмоны щеки следует:

а) провести пункцию, удалить гной и ввести антибиотики; б) сделать прокол кожи и выпустить гной; в) вскрыть флегмону широким разрезом через кожу; г) направить пациента в стационар;

д) удалить причинный зуб, наложить повязку по методу Дубровина.

Ответы к тестовым заданиям

297

Источник KingMed.info

ГЛАВА 8. ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ

Верхнечелюстной синусит - воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В клинической практике часто используют также термин «гайморит».

Одонтогенным синусит называется по причине фактора, вызвавшего его развитие. В случае возникновения воспаления в верхнечелюстном синусе в результате перфорации его дна во время удаления зуба синусит следует называть одонтогенным перфоративным.

8.1. ЭТИОЛОГИЯ

Воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вызывается микрофлорой, участвующей в развитии острого или обострившегося хронического периодонтита, а также при попадании инфекции из полости рта через перфорационное отверстие дна верхнечелюстного синуса. В экссудате из верхнечелюстного синуса выявляется в основном анаэробная микрофлора.

8.2. ПАТОГЕНЕЗ

Возможность инфицирования верхнечелюстного синуса из одонтогенного источника обусловлена анатомо-топографическими взаимоотношениями его дна и зубов верхней челюсти, прежде всего, моляров и премоляров. При пневматическом типе строения слизистая оболочка верхнечелюстного синуса прилежит непосредственно к верхушкам зубов или отдалена от них тонкой прослойкой костной ткани. При воспалении в периапикальных тканях существует возможность распространения воспалительного процесса на слизистую оболочку синуса. Кроме того, при одонтогенном воспалении может происходить разрушение костной перегородки даже при склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса. Наряду с этим, в связи с общностью микроциркуляторного русла, одонтогенная инфекция может распространяться на слизистую оболочку синуса гематогенным путем.

Пневматический тип строения верхнечелюстного синуса и воспалительная деструкция кости в области одонтогенного очага могут являться объективными предпосылками перфорации дна верхнечелюстного синуса во время удаления зуба, что создает условия для его постоянного инфицирования из полости рта.

Перфорацией принято считать сообщение, если после удаления зуба прошло не более 21 дня. При больших сроках происходят эпителизация лунки и образование стойкого свищевого хода. Данное разделение носит условный характер и учитывается при выборе метода лечения.

Развитие верхнечелюстного синусита часто обусловлено субъективными факторами. При эндодонтическом лечении премоляров и моляров верхней челюсти врач может протолкнуть в синус гангренозный распад пульпы, пломбировочный материал, гуттаперчевый штифт, отломок инструмента и т.п. (рис. 8.1-8.3). При травматичном удалении зуба и неосторожном кюретаже лунки могут произойти перфорация верхнечелюстного синуса и проталкивание в его полость корня (рис. 8.4).

298

Источник KingMed.info

Рис. 8.1. а - прямая рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции; б - внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти слева; в - удаленный зуб 25 у пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, возникшим в результате выведения гуттаперчевого штифта через перфорацию корня в просвет синуса

Рис. 8.2. Резиновый дренаж, обнаруженный в верхнечелюстном синусе во время радикальной гайморотомии у пациента с правосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

299

Источник KingMed.info

Рис. 8.3. Ортопантомограмма пациента с левосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом. В проекции синуса видна тень инородного тела - йодоформная турунда (указана стрелкой)

Рис. 8.4. Ортопантомограмма. В нижнем отделе верхнечелюстного синуса видна тень инородного предмета - остаточный корень зуба (указан стрелкой)

Развитие острой или хронической, локальной или диффузной формы поражения слизистой оболочки зависит от интенсивности и длительности инфицирования верхнечелюстного синуса. Достаточно часто перфорация синуса происходит на фоне уже имевшегося одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Верхнечелюстной синус в норме выстлан многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Реснички мерцательных клеток совершают до 1400 движений в минуту строго по направлению к естественному соустью в области среднего носового хода. При воспалении слизистой оболочки синуса происходят замедление, остановка и в итоге - гибель ресничек мерцательного эпителия. Нарушаются аэрация и отток жидкости из синуса, что способствует развитию анаэробной микрофлоры и усугубляет воспалительные явления. Кроме того, большое значение в патогенезе одонтогенного верхнечелюстного синусита имеет состояние защитных реакций организма.

300