Афанасьев ХирСтом (3-е издание, 2019)

Источник KingMed.info

пожилого и старческого возраста. У пожилых очень редко возникает острый периодонтит, хотя обострение, напоминающее картину острого периодонтита, - явление довольно частое (однако его клинические проявления меньше выражены). Это относится к болевой реакции, отёку окружающих мягких тканей, общему состоянию организма. Значительно реже возникают регионарные лимфадениты. Обычно, даже при бурном течении периодонтита, происходит лишь образование инфильтрата по переходной складке возле причинного зуба, после вскрытия которого нередко остаются свищи. Они могут существовать годами, поэтому обострения периодонтита бывают редкими. При длительном заболевании экссудат может поступать через периодонтальную щель и выделяться в зубодесневой карман. Указанные локализации свищей, отсутствие пышных грануляций в их устьях, скудное гнойное отделяемое, длительное функционирование без склонности к закрытию характерны для периодонтита у людей пожилого возраста.

Травматический периодонтит у пожилых имеет хроническое течение. Эта особенность объясняется тем, что он возникает вследствие воздействия постоянного травмирующего фактора, а не одномоментной травмы, в связи с нерациональным протезированием или нарушением артикуляции на почве потери значительного количества зубов.

Следует отметить некоторые особенности рентгенологической картины пораженных хроническим периодонтитом зубов у пожилых людей.

•При хроническом фиброзном периодонтите на рентгенограмме периодонтальная щель может быть не расширена.

•При хроническом гранулематозном периодонтите костная ткань по краям гранулёмы более интенсивно, чем в соседних участках, задерживает рентгеновские лучи и поэтому выглядит склерозированной. Участки кости, обращенные к гранулёме и составляющие ее наружную границу, имеют четкие, ровные края. Наружные отделы участков склерозированной кости имеют неровные, нечеткие края.

•Аналогичные изменения кости в окружности очага можно наблюдать на рентгенограмме и при хроническом гранулирующем периодонтите. Повторные рентгенологические исследования, проводимые через несколько лет, существенных изменений размера и формы участков разрежения кости в периапикальной области не обнаруживают.

Дифференциальная диагностика

В стадии обострения хронический периодонтит дифференцируют от тех же заболеваний, что и острый. В стадии ремиссии дифференцируют три формы хронического воспаления, главным образом, на основании данных рентгенографии. Кроме того, хронический периодонтит дифференцируют от следующих заболеваний.

•Радикулярной кисты, при которой отмечаются смещение зубов, деформация челюсти за счет выбухания кости, чаще наружной компактной пластинки. Истончение ее при радикулярной кисте приводит к возникновению симптома пергаментного хруста - податливости при надавливании на выбухающий участок стенки компактной пластинки либо к обнаружению дефекта в кости, чего не наблюдается при периодонтите. Более точной диагностике помогают данные рентенографии.

•Хронического остеомиелита - при рентгенографии определяются большие по размеру участки разрежения костной ткани, на которые проецируются тени формирующихся или сформированных секвестров. В зависимости от локализации процесса может определяться симптом Венсана (потеря чувствительности в области половины нижней губы и подбородка).

211

Источник KingMed.info

•Новообразований костной ткани, таких как амелобластома или остеобластокластома. Диагностике помогают данные морфологического и рентгенологического исследований. Костные новообразования имеют характерную рентгенологическую картину по размерам и рисунку.

•Лимфаденита щёчных, поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях. Одонтогенная гранулёма не имеет такой характерной локализации, как лимфатические узлы. При лимфадените отсутствует тяж, ведущий к причинному зубу.

•Специфических остеомиелитов - актиномикотического, туберкулёзного и сифилитического, при которых часто определяются множественные поражения. В области каждого такого инфильтрата нередко открываются несколько свищевых ходов. При актиномикозе экссудат часто крупозный, а при туберкулёзе имеет вид творожистых масс. Диагностике помогают данные морфологического, бактериологического и иммунологического исследований.

•Пиогенной гранулёмы, которая часто возникает вследствие воспаления кожи на фоне эндокринопатии при фурункулезе, атероматозе, пиодермиях. Отсутствует связь с причинным зубом.

Хирургическое лечение хронических периодонтитов

Показание к хирургическому лечению хронического периодонтита - невозможность консервативного лечения. Радикальный способ лечения - удаление зуба.

Показания к удалению зуба:

•подвижность зуба III-IV степени;

•значительное разрушение коронки зуба, когда невозможно или нецелесообразно ее восстанавливать;

•наличие тяжелой сопутствующей патологии или психических заболеваний, делающее невозможным, нежелательным или бесперспективным сложное хирургическое вмешательство.

После удаления зуба следует с особой тщательностью выполнить кюретаж дна лунки, поскольку оставленные фрагменты грануляционной ткани могут спровоцировать дальнейшее развитие воспаления, появление и рост кист. Кроме того, оставленная гранулёма способствует развитию осложнений, ранних и поздних кровотечений и альвеолита.

К зубосохраняющим относят следующие операции:

•резекцию верхушки корня зуба;

•гемисекцию зуба;

•ампутацию корня;

•реплантацию зуба;

•трансплантацию зуба.

Резекция верхушки корня зуба

Операцию можно проводить только в период ремиссии.

Показания к операции:

212

Источник KingMed.info

•однокорневые зубы с сохранившейся коронкой, с полностью или не до верхушки запломбированными корнями, часто дающими обострение;

•перфорация корня или его верхушки;

•глубокий отлом эндодонтического инструмента в канале;

•перелом корня зуба у его верхушки;

•выраженное искривление верхушки корня, не позволяющее качественно провести обработку и пломбировку канала до верхушечного отверстия.

Противопоказания к операции:

•пародонтит, сопровождаемый подвижностью зуба III-IV степени;

•пародонтоз со значительным обнажением шеек и корней зубов;

•расположение зуба в области опухоли.

Операцию начинают с подготовки зуба. Канал причинного зуба должен быть запломбирован не менее чем на 3/4 длины корня. Пломбирование осуществляют только твердеющими материалами, максимально притираемыми к стенкам корневого канала. Не следует пломбировать канал серебряными и гуттаперчевыми штифтами, поскольку между ними и стенками канала могут оставаться зазоры, служащие ретенционными пунктами для микроорганизмов.

Обезболивание. Обычно используют местную инфильтрационную (артикаин) или проводниковую (лидокаин, тримекаин) анестезию с премедикацией.

Методика операции. После обезболивания выше (на верхней челюсти) или ниже (на нижней челюсти) переходной складки (места перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную) на 0,5 см (для удобства при зашивании краев раны после завершения операции) выполняют линейный, трапециевидный, полуовальный или угловой разрез до кости (рис. 7.6, 7.7).

После выкраивания лоскут отслаивают с помощью распатора на 0,5 см выше или ниже уровня верхушки корня. В случаях, когда надкостница спаяна рубцом с костью, последний рассекают скальпелем. Для обеспечения хорошего кровоснабжения лоскута его основание должно быть обращено к своду преддверия ротовой полости. Далее шаровидным или цилиндрическим бором снимают наружную костную стенку в проекции верхушки резецируемого корня. Часто кость в этом месте узурирована, что облегчает ориентацию, при этом узуру просто расширяют фиссурным бором. После обнажения верхушки корня производят его резекцию цилиндрическим бором до уровня заполнения пломбировочным материалом (рис. 7.8), что определяют по белой точке в центре среза корня.

213

Источник KingMed.info

Рис. 7.6. Полуовальный разрез

Рис. 7.7. Трапециевидный разрез

Далее тщательно выскабливают костную полость с удалением гранулёмы, пломбировочного материала и инородных тел, полость обрабатывают 5% раствором йода♠ для уничтожения оставшихся после механической обработки клеток. Фрезой сглаживают острые костные края. Следует убедиться, что резекция проведена на одном уровне с дном полости, а участок корня над ним не выступает. При необходимости проводят ретроградное пломбирование канала серебряной амальгамой или современными стекломономерными цементами типа «Фуджи» или «Кемфил». В полость вводят один из биосинтетических остеотропных препаратов - колапол, коллапан, остим-100 и др. Данные препараты выпускают в виде порошка и гранул, а остим-100 - еще и в виде пасты. Стерильный порошок или гранулы препарата смачивают аутокровью или физиологическим раствором, затем вводят в костную полость, заполняя ее на 70-80%. При смачивании препарат набухает и выходит за пределы полости. При отсутствии биосинтетических материалов с той же целью можно использовать стружку лиофилизированной кости или стружку собственной кортикальной пластинки. Однако применение этих материалов связано с определенными трудностями, касающимися, прежде всего, забора аутокости, и должно выполняться опытным хирургом. Костную полость, заполненную биосинтетическим материалом

214

Источник KingMed.info

или кровяным сгустком, можно укрыть биорезорбируемой мембраной, содержащей гидроксиапатит и фиксируемой поднадкостнично. Из отечественных биомембран наиболее эффективна мембрана «Пародонкол»

Рис. 7.8. Резекция верхушки корня бором

Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место и фиксируют узловыми швами. Между швами устанавливают резиновый выпускник для профилактики гематомы, которая может возникнуть в результате вторичного кровотечения после прекращения действия вазоконстриктора, содержащегося в анестетике. На область вмешательства накладывают пращевидную давящую повязку в целях уменьшения развития отёка и гематомы. Назначают местное воздействие холода на 6-8 ч с 20-минутными перерывами.

Выполнение операции на определенных группах зубов имеет свои особенности.

•При резекции верхушек 12, 11, 21, 22 зубов необходимо учитывать близость верхушек корней к дну полости носа. При близком расположении патологического очага к дну полости носа или разрушении ее костного дна операцию проводят осторожно, чтобы не вызвать перфорацию слизистой оболочки дна носа. Кроме того, при резекции верхушек корней 11 и 21 зубов необходимо учитывать близость расположения уздечки верхней губы, поэтому медиальный боковой разрез следует ориентировать параллельно уздечке, избегая ее пересечения, что может привести к рубцовой деформации и укорочению последней.

•При резекции 15, 14, 24, 25 зубов следует учитывать близость расположения верхнечелюстной пазухи и во время операции стараться избежать ее перфорации. Кроме того, при подготовке зубов к операции необходимо помнить, что первые премоляры имеют два корня, а вторые нередко имеют два канала. Именно поэтому перед операцией необходимо запломбировать все каналы и резецировать обе верхушки.

•При резекции верхушек корней 45, 44, 35, 34 зубов необходимо учитывать расположение в этой области подбородочного отверстия и сосудисто-нервного пучка. Во избежание его травмирования горизонтальный разрез выполняют ближе к переходной складке, а при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута осторожно обнажают сосудисто-нервный пучок для его визуального контроля, а резекцию осуществляют выше его расположения.

В послеоперационном периоде важно максимально поддерживать гигиену ротовой полости и проводить профилактику воспалительных осложнений. Пищу можно принимать не ранее чем

215

Источник KingMed.info

через 2 ч после операции, ее консистенция должна быть жидкой. Внутрь назначают противовоспалительные, антибактериальные, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие препараты - диклофенак, фуразолидон, супрастин♠, метилурацил♠, дибазол♠, димефосфон♠ и др. До снятия швов больные нуждаются в амбулаторном режиме лечения с освобождением от работы.

Осложнения

•Наиболее типичные осложнения - кровотечение, перфорация дна носовой полости, верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного канала.

•Неполная резекция верхушки корня или ее оставление в костной полости.

•Недостаточное выскабливание грануляционной ткани и пломбировочного материала.

•Воспалительный процесс в сочетании с травмой нервных окончаний - может привести к нейропатии соответствующего зубного сплетения.

Гемисекция

Операция заключается в удалении половины коронки зуба с подлежащим патологически измененным корнем и сохранении половины коронки зуба с подлежащим интактным корнем. Эта операция может выполняться на первых и вторых молярах нижней челюсти.

Показание к операции - наличие очага хронической инфекции в области верхушки одного из корней моляра, не поддающегося консервативному лечению.

Противопоказания к операции:

•резорбция межкорневой перегородки;

•наличие глубоких костных карманов;

•подвижность зуба III-IV степени;

•перфорация сохраняемого корня;

•гиперцементоз в области сохраняемого корня.

Методика операции. Подготовку к операции и обезболивание проводят, как и при резекции верхушки корня. Слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной или угловой формы выкраивают, начиная непосредственно от края десны, в целях обнажения проекции бифуркации корня (рис. 7.9, а, б).

Рис. 7.9. Гемисекция зуба (а) и ампутация корня (б)

216

Источник KingMed.info

Распил коронки проводят с осторожностью, до бифуркации используя сепарационные диски и тонкий конусообразный фиссурный бор. После этого узким прямым долотом (легким ударом) разъединяют корни и удаляют намеченную половину зуба с подлежащим корнем. Проводят тщательный кюретаж лунки, острые костные края лунки сглаживают бором так, чтобы они впоследствии не травмировали лоскут. Края лоскутов с обеих сторон иммобилизуют, сближают между собой и ушивают узловыми швами, закрывая лунку удаленного корня. Послеоперационное лечение проводят, как при резекции верхушки корня.

Осложнения. Наиболее частое осложнение - случайный вывих сохраняемого корня при неполном разъединении в области бифуркации. Протезирование показано через месяц после лечения.

Ампутация корня зуба

Операцию проводят при хорошо сохранившейся коронке моляра и наличии хронического очага на верхушке одного из корней, не поддающегося консервативному лечению. Показания и противопоказания к данной операции аналогичны таковым при гемисекции.

Методика операции. Под местной анестезией выкраивают слизисто-надкостничный лоскут (трапециевидный или угловидный) с вестибулярной стороны таким образом, чтобы его вершина проходила по краю десны, но не травмировала круговую связку (см. рис. 7.9, б).

После откидывания лоскута с помощью тонкого конусовидного фиссурного бора проводят удаление костной пластинки стенки альвеолы у ампутируемого корня. После полного обнажения корень отсекают в области бифуркации и осторожно удаляют. В завершение проводят тщательный кюретаж лунки с удалением грануляционной ткани. Лоскут мобилизуют путем рассечения надкостницы у его основания, укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Особенности послеоперационного лечения и возможные осложнения аналогичны таковым после гемисекции зуба. Больной нуждается в освобождении от работы на период приживления лоскута.

Реплантация зуба

Реплантация зуба - зубосохраняющая операция при хирургическом лечении хронического периодонтита. Показания и противопоказания к этой операции такие же, как и при вышеописанных, а также значительное искривление корня и наличие в области его верхушки гиперцементоза, что делает затруднительным извлечение зуба из лунки.

Методика операции. При реплантации зуба необходимо учитывать следующие моменты. Удаление зуба должно быть максимально осторожным, чтобы не сломать корень зуба и избежать сильного травмирования стенок лунки. Разрушение круговой связки зуба должно быть минимальным, поскольку от этого зависят условия приживления зуба в лунке. После извлечения зуба из лунки осуществляют ее кюретаж, однако выскабливают только дно, стараясь не травмировать соединительнотканные периодонтальные волокна на боковых стенках. Извлеченный зуб на время работы с лункой помещают в теплый 0,9% раствор натрия хлорида с антисептиком. Корневые каналы на зубе пломбируют, верхушки корней резецируют, сошлифовывают режущую или жевательную поверхность на высоту 0,5 мм (толщину штампованной металлической коронки) для выведения из прикуса, и зуб устанавливают назад, в лунку. Реплантированный зуб фиксируют с помощью гладкой шины-скобы или пластмассовой шины-каппы, которые будут удерживать зуб в лунке в правильном положении. В послеоперационном периоде в течение 3-4 нед рекомендуют прием мягкой и жидкой пищи,

217

Источник KingMed.info

исключение любой травмы зуба. Большое значение придают гигиене полости рта, однако чистку реплантированного зуба начинают не раньше чем через 2 нед после операции с использованием мягкой зубной щетки.

Осложнения. Наиболее частое осложнение - развитие острого воспаления в области реплантированного зуба, что во всех случаях ведет к его удалению. В ряде случаев в течение 3-6 мес зуб становится подвижным в связи с рассасыванием корня, при этом он также подлежит удалению.

Трансплантация зуба

•Аутотрансплантация зуба - для пересадки в лунку удаленного зуба используют сверхкомплектный, ретенированный или дистопированный зуб, взятый у самого пациента.

•Аллотрансплантация зуба - для пересадки используют зуб или зубной зачаток (у детей), взятый у другого человека (донора).

Вследствие отсутствия конгруэнтности поверхности корня трансплантированного зуба и стенок лунки результаты, как правило, отрицательные, поэтому данная операция представляет собой лишь исторический и научный интерес.

Иссечение свищей и одонтогенных гранулём

Нередко при хроническом гранулирующем периодонтите формируются свищи и одонтогенные подкожные гранулёмы. Обычно они локализуются в области корня причинного зуба. Если такой зуб подлежит удалению, то и патологическую ткань свища или гранулёмы иссекают и выскабливают через лунку удаленного зуба, а участок спаянности надкостницы с костью в области свищевого хода рассекают скальпелем и выскабливают кюретажной ложкой.

Если тяж (свищевой ход) гранулёмы распространяется в мягкие ткани по направлению к коже, его отсекают от кости и выделяют до кожи, с участком которой он иссекается. Рану зашивают наглухо. Рану в полости рта плотно тампонируют марлевым тампоном, пропитанным йодоформом или мазью Вишневского♠ во избежание рецидива. Через 3 дня тампон начинают постепенно вытягивать и подрезать. Таким образом, рана заживает вторичным натяжением под тампоном.

7.1.3. Периостит челюсти

При развитии острого или обострении хронического периодонтита и отсутствии процесса саморазрешения или адекватного лечения воспалительный процесс распространяется в надкостницу альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и на прилегающие к ним мягкие ткани с развитием острого периостита челюсти.

Периостит челюстей составляет 7% воспалительных процессов у больных, лечившихся в поликлинике, и 20-23% - у находившихся на стационарном лечении. В 94-95% случаев периостит протекает в острой форме, в 5-6% - в хронической. На нижней челюсти периостит встречается у 61% больных, на верхней - у 39%. Периостит развивается, как правило, на одной стороне челюсти, чаще поражая ее вестибулярную поверхность (у 93% больных). В острой серозной стадии периостит протекает у 40% пациентов, в гнойной - у 60%.

Острый периостит челюсти Этиология

218

Источник KingMed.info

Причиной острого периостита могут быть не только одонтогенные факторы (периодонтит, пародонтит, перикоронорит, нагноение челюстных кист), но и неодонтогенные (острый гайморит или обострение хронического гайморита, доброкачественные или злокачественные опухоли челюстей).

Острый периостит может развиться после удаления зуба как осложнение альвеолита. Хирургическое вмешательство в данном случае - триггер заболевания, нарушающий иммунобиологическое равновесие между инфекционным началом и факторами местной и общей защиты организма, провоцирующий таким образом обострение и развитие воспалительного процесса.

Острая форма воспалительной реакции при периостите протекает в две стадии.

•Серозную стадию (41% случаев) рассматривают как реактивный воспалительный процесс в надкостнице с вероятным обратным развитием воспаления, без структурных поражений тканей. При отсутствии адекватного лечения и генерализации процесса серозная стадия трансформируется в гнойную, при которой на фоне нарушения микроциркуляции развиваются гипоксия, ишемия и некроз прилежащих тканей с формированием гнойного экссудата.

•При гнойной стадии (59% случаев) экссудат из пораженного периодонта по системе гаверсовых и фолькмановских каналов, а возможно, и через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки проникает под надкостницу, а по системе кроволимфообращения - и в окружающие мягкие ткани.

Морфология

Характерны отёчность и разрыхление надкостницы, лейкоцитарная инфильтрация, микроциркуляторные нарушения. Внутренний слой надкостницы подвергается инфильтрации и далее расплавляется; между надкостницей и костью скапливается гнойный экссудат. Скапливающаяся масса экссудата, нарушая кровоснабжение, способствует развитию более глубоких патологических изменений. В костной ткани возникают дистрофические изменения - лакунарное рассасывание костного вещества, слияние гаверсовых каналов и костномозговых пространств. В результате этих процессов происходит значительное истончение, а в некоторых участках - исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балок. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата по гаверсовым каналам на периферические участки костномозговых пространств.

Клиническая картина

Клиническая картина острого одонтогенного периостита челюстей разнообразна и во многом зависит от пола и возраста больного, локализации воспалительного процесса, состояния общей и местной реактивности организма, вида и вирулентности микрофлоры, типа воспалительной реакции (рис. 7.10).

В большинстве случаев можно установить связь между возникновением острого периостита и предшествующими провоцирующими факторами - переохлаждением организма или перегревом, физическим или эмоциональным перенапряжением. Для больных острым одонтогенным периоститом характерно стихание боли в причинном зубе, однако при этом она принимает разлитой характер, становится постоянной, ноющей, нередко имеет пульсирующий характер, иррадиирует по ветвям тройничного нерва в ухо, висок, распространяется на всю половину головы. В зависимости от локализации воспалительного процесса могут присоединяться жалобы на ограниченное, болезненное открывание рта (воспалительная

219

Источник KingMed.info

контрактура I- II степени), незначительную боль и дискомфорт при глотании, движении языка, жевании. Появляется отёк мягких тканей в области верхней или нижней челюсти. Локализация отёка обычно довольно типична и зависит от расположения причинного зуба (рис. 7.11).

При осмотре ротовой полости в области причинного зуба можно обнаружить гиперемию и отёк слизистой оболочки, сглаженность переходной складки в области альвеолярного отростка (части) челюсти (рис. 7.12). Чаще это характерно для серозной стадии.

Рис. 7.10. Периостит верхней челюсти (схема)

Рис. 7.11. Схема путей распространения инфекции при периостите

Рис. 7.12. Периостит верхней челюсти справа

220