6 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 6 курса / Экзамен / Ответы на Экзамен по Детской Хирургии 2025-2026 кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. каф. Чепурной М. Г

76. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Показания и

принципы хирургического лечения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. ПМР вызывает нарушение оттока из верхних мочевыводящих путей, что нарушает пассаж мочи и создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, рубцевания почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и ХПН.

Эпидемиология: В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляют у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечают обратное соотношение.

Этиология, патогенез:

Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник бывает следствием несостоятельности клапанного механизма уретеровезикального сегмента.

Н.А. Лопаткин выделяет три группы теорий этиологии рефлюкса:

•первая заявляет главной причиной порок развития ПМР;

•вторая говорит о формировании несостоятельности уретеровезикального соустья как следствии воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией;

•сторонники третьей считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный рефлюкс, причиной которого бывает врожденная аномалия развития — укорочение интрамурального отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным.

Причины вторичного рефлюкса — повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья.

По патогенезу: Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие рецидивирования инфекционного процесса, так и после гидродинамического удара. Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация:

ПМР подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания, и пассивно-активный, или смешанный.

Выделяют интермиттирующий ПМР, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину: рецидивирующий пиелонефрит, периодическую лейкоцитурию, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки ПМР.

Существует множество классификаций, характеризующих степень рефлюкса. Часть из них основана на определении выраженности анатомических изменений — высоте заброса контрастного вещества и степени расширения лоханки и мочеточника на основании микционной цистографии,

радиоизотопной цистографии или данных УЗИ, другие используют в качестве оцениваемых

критериев функциональные изменения: объем, давление в мочевом пузыре в момент возникновения рефлюкса, тонус и перистальтику мочеточников.

Ряд авторов используют понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм,

при наличии рефлюкса говорят о рефлюксирующем мегауретере.

Клиническая картина: ПМР не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило, бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечаются повышение температуры до фебрильных показателей, диспепсические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль внизу живота.

Диагностика: Анамнез: При оценке анамнеза следует обратить внимание на наличие патологии со стороны мочевыделительной системы у родственников, рецидивирование лихорадки неясной этиологии у ребенка.

Лабораторные и инструментальные исследования: При бессимптомном течении рефлюкс можно заподозрить при проведении скринингового УЗИ почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического исследования считают дилатацию лоханки

(поперечный размер — более 5 мм) и мочеточника.

! Основной метод диагностики ПМР — ретроградная цистоуретрография. Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса,

так как воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Лечение:

Консервативное лечение: Основная цель лечения рефлюкса — предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора:

гидродинамический удар и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показаны консервативные мероприятия, включающие:

• Ренопротективную терапию с коррекцией метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря, улучшением кровотока в почках (ингибиторы АПФ,

ангиопротекторы, мембраностабилизаторы), гипербарическую оксигенацию, физиотерапевтические процедуры;

•Профилактику и лечение инфекции мочевыводящих путей (уроантисептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия);

•Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевыводящих путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что

оправдывает применение антибактериальных препаратов у пациентов с ПМР.

Показания к оперативному лечению:

•Рецидивирование инфекции мочевыводящих путей, несмотря на антибактериальную профилактику.

•Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря. • Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки).

•Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.).

Принципы хирургического лечения:

Для оперативной коррекции рефлюкса предложено множество методик. В зависимости от доступа выделяют внутри-, внепузырные и комбинированные методики.

!Общий принцип оперативной коррекции — создание клапанного механизма

уретеровезикального соустья за счет формирования подслизистого туннеля достаточной длины,

соотношение между диаметром мочеточника и длиной туннеля должно быть не менее 1:4.

Диспансеризация: Всем детям с ПМР необходимо динамическое наблюдение у уролога и нефролога.

77. Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения почек:

Из всех повреждений мочеполовой системы наиболее часто встречают травму почки.

Этиология, механизм травмы:

Вдетском возрасте преобладает тупая травма почек, но изредка встречают огнестрельные раны

иповреждения острыми предметами. Тупая травма почки нередко возникает в результате транспортных происшествий, падения с высоты или при нападениях. У детей чаще, чем у взрослых,

при тупой травме живота возникает повреждение почек. От механизма повреждения (травма тупая

или проникающая, закрытая или открытая) зависит тактика ведения больных.

Диагностика:

Обследование при повреждениях почек направлено на выяснение характера и выраженности повреждений. Полученные результаты инструментальных и лабораторных исследований,

дополняемые данными анамнеза и осмотра, позволяют своевременно определить тактику лечения.

Основные методы — определение степени гематурии, ультразвуковое и дуплексное сканирование,

экскреторная урография, артериография, контрастная КТ, спиральная томография.

Осмотр и физикальное обследование: При подозрении на травму почки необходим полный осмотр больного, так как нередко отмечают сочетанные повреждения других органов и систем. В

случае множественной травмы необходима интенсивная терапия. При травме шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация до тех пор, пока повреждение позвоночника не будет исключено рентгенологически. Необходимо осмотреть области живота, грудной клетки и спины.

Переломы нижних ребер нередко сопровождаются повреждением почки.

Огнестрельные раны весьма специфичны. Часто крошечные входные отверстия ранящих снарядов скрывают множественные повреждения внутренних органов. Выходные отверстия могут быть больше, чем входные, а мягкие ткани и кости нередко меняют траекторию пули. Именно поэтому при рентгенографии грудной клетки и брюшной полости рекомендуют помещать металлические метки в области входного и выходного отверстий.

Лабораторные и инструментальные исследования: Гематурия — наиболее достоверный показатель повреждения почки. Различают микрогематурию (более пяти клеток крови в поле зрения)

и макрогематурию (видимая примесь крови в моче). Микрогематурия может быть обнаружена с помощью тест-полоски или при общем анализе мочи. Большинство авторов считают пять эритроцитов в поле зрения и более существенным уровнем гематурии, часто сопутствующим повреждению почек.

УЗИ используют для срочной диагностики повреждений почки

Экскреторную урографию применяют в большинстве лечебных учреждений как основной метод исследования повреждений мочевой системы.

Наиболее информативный метод исследования при повреждениях почек — контрастная КТ.

Артериографию широко применяют для диагностики повреждений артерий, заподозренных при контрастной КТ, или для устранения повреждения путем эмболизации артерии.

Лечение:

Серьезные повреждения почек, требующие экстренных вмешательств, встречаются достаточно редко, с частотой около 1:20. Пациенты с устойчивой гемодинамикой, обследованные с помощью контрастной КТ, могут избежать ревизии почки в большинстве наблюдений. Оперативное лечение применяют при тяжелых повреждениях.

Консервативное лечение: Пациентов с гематурией и стабильной гемодинамикой госпитализируют для динамического наблюдения. Им показаны строгий постельный режим и контроль за лабораторными, клиническими и гемодинамическими показателями. Когда исчезает макрогематурия, больного активизируют; при повторной гематурии восстанавливают постельный

режим. Мочевой затек без повреждения или разрыва чашечек в части случаев можно вести консервативно, так как его спонтанное излечение наступает более чем у 80% пациентов при адекватном дренировании собирательной системы почки. Обычно собирательную систему почки дренируют стентом, устанавливаемым эндоскопически.

Хирургическое лечение: (ревизия почки, ушивание её разрывов, восстановление сосудов почки)

Показания к ревизии почки после травмы могут быть абсолютными и относительными:

•Абсолютные показания к оперативному лечению включают признаки продолжающегося кровотечения, снижение АД, обнаружение растущей и пульсирующей околопочечной гематомы.

•Относительными показаниями к ревизии считают мочевой затек, наличие нежизнеспособного участка почки менее 20%, неполную организацию гематомы. Сочетание относительных показаний диктует необходимость ревизии почки.

Осложнения:

Ранними осложнениями, которые возникают в течение 1 мес после травмы, являются урогематома, продолжительная гематурия, мочевые свищи, паранефрит и артериальная гипертония.

Урогематома является наиболее частым осложнением после травмы почки.

Поздние осложнения после травмы почек: гидронефроз, артериовенозная фистула, пиелонефрит,

образование камней и отдаленная артериальная гипертензия.

Повреждения мочевого пузыря:

Эпидемиология, этиология:

Повреждения мочевого пузыря после тупой или проникающей травмы встречают менее чем в 2%

случаев повреждений брюшной полости, требующих оперативного лечения. Такая низкая частота повреждений связана с расположением мочевого пузыря в пределах таза. Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими тяжелыми повреждениями, смертность при этом составляет 12– 22%. Разрыв мочевого пузыря сочетается с повреждением мочеиспускательного канала в 10–29%

случаев. Характерны разрывы наполненного мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря в детском и подростковом возрасте встречают также при проктологических и гинекологических операциях.

Тупая травма. Тупые травмы мочевого пузыря в четырех из пяти случаев связаны с переломом костей таза. Ударное воздействие на область таза и натяжение связок мочевого пузыря — основные причины разрывов. Большинство повреждений мочевого пузыря связано с переломами лобковых костей.

Дифференцируют интраперитонеальные разрывы, требующие ревизии, и экстраперитонеальные — их в некоторых случаях лечат консервативно.

Проникающие ранения. Проникающие ранения мочевого пузыря встречают в детском возрасте значительно реже. Как и при тупых повреждениях, проникающие ранения мочевого пузыря часто сочетаются с повреждениями брюшной полости. Пациенты часто поступают в медицинские учреждения в состоянии шока. Смертность составляет более 10% и обычно связана с повреждением кровеносных сосудов тазовой области.

Ятрогенная травма. Повреждения мочевого пузыря могут возникнуть при хирургических манипуляциях. Например, во время лапароскопии повреждения мочевого пузыря встречают в 1%

случаев. В детском возрасте риск повреждения мочевого пузыря существует при повторной проктопластике, ревизии периаппендикулярного инфильтрата, операциях по поводу скользящей паховой грыжи, аплазии влагалища, СКН. Наименее опасны пункционные лапароскопические повреждения, хорошо заживающие при катетеризации мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика: У всех больных после проникающей травмы брюшной полости с любой степенью гематурии необходимо исключить повреждение почек, мочеточников,

мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. После тупой травмы пациенты жалуются на боль внизу живота. Однако эти боли трудно дифференцировать от боли, связанной с переломом костей таза. Внешне область повреждения бывает отечной, припухшей, с экхимозами и осаднениями, что позволяет заподозрить повреждение мочевого пузыря. Пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря выполняют цистографию или оперативную ревизию. Катетеризация мочевого пузыря противопоказана пациентам с повреждениями мочеиспускательного канала.

Один из возможных признаков повреждения мочевого пузыря — отсутствие мочи при катетеризации. Затруднения при катетеризации нередко бывают проявлением повреждения уретры.

При поздней диагностике обычно отмечают лихорадку, симптомы раздражения брюшины,

повышение содержания мочевины в анализе крови, отсутствие микции.

Отсроченным симптомом лапароскопического повреждения может быть выделение воздуха из уретры в конце мочеиспускания.

Анализ мочи. У 95–100% пациентов с тупой травмой мочевого пузыря выявляют макрогематурию, в остальных случаях (чаще при ушибах мочевого пузыря) — микрогематурию.

Цистография. Ретроградная цистография позволяет выявить разрывы мочевого пузыря практически во всех случаях. Чаще всего достаточно снимков в стандартной позиции, хотя в редких случаях необходима полипозиционная рентгеноскопия. Цистографию при наличии аппаратуры можно совместить с КТ, которая показана пациентам с переломами костей таза.

Лечение:

Контузии (ушибы): встречают в 30–60% случаев повреждений мочевого пузыря. Диагноз ставят больным гематурией при отсутствии повреждений других органов мочевыделительной системы и неизмененных цистограммах. При этих повреждениях нет необходимости в специальном лечении.

Экстраперитонеальный разрыв: встречают в 25–72% случаев разрывов мочевого пузыря. По мнению некоторых авторов, необходимы катетеризация и наблюдение. Показаниями к ревизии считают внедрение костного фрагмента в стенку мочевого пузыря, открытый перелом костей таза, перфорацию прямой кишки.

Внутрибрюшинные разрывы: встречают приблизительно у 1/4 больных. При консервативном ведении они ведут к образованию мочевых затеков в брюшную полость и развитию перитонита. Именно поэтому все внутрибрюшинные разрывы — показание к оперативному лечению с двухслойным швом мочевого пузыря и оставлением страхового дренажа в околопузырном пространстве.

Повреждения уретры:

Эпидемиология:

Повреждения уретры встречают достаточно часто, в основном у мальчиков и мужчин.

Повреждения значительно различаются в зависимости от характера травмы и степени мочевой инфильтрации тканей. Преобладают закрытые повреждения. Травму уретры у девочек и женщин отмечают значительно реже, чем у мальчиков и мужчин. Травма уретры у девочек чаще происходит в допубертатном возрасте. Это объясняют большей подвижностью и эластичностью мочеиспускательного канала и его связочного аппарата в постпубертатном периоде.

Наиболее распространенный и тяжелый вид повреждений мочеиспускательного канала у детей представляют разрывы задней части уретры при переломе костей таза или в процессе проктологических операций. Более легкое течение имеют травмы ятрогенного характера,

возникающие при введении в уретру несоразмерных металлических инструментов, а также случаи бытового травматизма.

Классификация:

Повреждения мочеиспускательного канала делят на закрытые и открытые, по характеру — на изолированные и сочетанные, а также подразделяют по локализации и наличию осложнений. По виду повреждения уретры травмы могут быть ушибами, надрывами, частичными и полными разрывами, слепыми и сквозными ранениями с повреждением или без повреждения всех слоев стенки уретры. Для выбора тактики лечения также имеет значение смещение концов уретры.

Клиническая картина:

Выраженность изменений и тяжесть травмы зависят от характера повреждения,

распространенности и локализации урогематомы. Надрывы слизистой оболочки уретры приводят к уретроррагии и задержке мочи. Частичные разрывы передней части уретры вызывают образование гематом и урогематом, иногда с образованием больших урогематом в области мошонки. Разрывы задней части уретры обычно приводят к образованию внутритазовых урогематом. Внутритазовая урогематома оттесняет вверх мочевой пузырь, увеличивая диастаз между концами уретры.

Урогематомы при недостаточном дренировании нередко нагнаиваются, а пространство между разорванными краями уретры со временем заполняется рубцом. Таким образом, спонтанное заживление разрывов уретры обычно приводит к формированию стриктуры или рубцовой облитерации, вызывающих частичную или полную непроходимость мочеиспускательного канала.

Диагностика:

Осмотр и физикальное обследование: Основные симптомы травмы уретры — уретроррагия и боль при попытке микции. Кроме того, может быть видна припухлость в проекции урогематомы.

Разрывы уретры при переломах костей таза в большинстве случаев сочетаются с травмой других органов, особенно часто — с разрывами мочевого пузыря. Больные находятся в шоковом состоянии,

с симптомами продолжающегося кровотечения и острой анемии. Летальность при переломах таза достигает 10–20%.

Лабораторные и инструментальные исследования: При тяжелых повреждениях (травме таза)

выполняют обзорный снимок таза, восходящую уретрографию, попытку ненасильственной катетеризации уретры мягким катетером, иногда нисходящую или встречную уретрографию 15–20%

раствором контрастного вещества. Они дают достаточно информации для постановки диагноза разрыва уретры и определения показаний к оперативному вмешательству.

Ятрогенные повреждения чаще представляют собой надрывы и частичные разрывы мочеиспускательного канала. Именно поэтому в случае ятрогенной травмы рентгенологические исследования обычно не проводят, а выполняют уретроскопию, позволяющую не только определить локализацию и вид повреждения, но и установить постоянный уретральный катетер,

обеспечивающий заживление раны.

Лечение: Лечебная тактика при повреждениях уретры зависит от многих факторов: состояния больного, вида повреждения, наличия и тяжести сочетанных повреждений, наличия специалистов,

обладающих соответствующей квалификацией, и др.

Разрывы уретры при переломах костей таза:

При переломах костей таза в остром периоде необходимо проведение противошоковых мероприятий, коррекции гиповолемии и анемии, гемостатической терапии. Именно поэтому ушивание разрывов уретры до выведения больных из шока не проводят, а выполняют лишь дренирование мочевого пузыря путем цистостомии, иногда с установкой уретрального катетера.

После выведения больного из шока и остановки кровотечения может быть выполнена отсроченная ревизия уретры с дренированием урогематом и наложением первично отсроченного шва уретры при отсутствии натяжения и размозжения тканей уретры.

Открытые повреждения задней уретры: встречают при огнестрельных ранениях, падении промежностью на острый предмет, в процессе гинекологических и проктологических операций.

В первых двух случаях первичная пластика не показана. После высокого сечения мочевого пузыря, под контролем введенного в него пальца устанавливают уретральный катетер, накладывают эпицистостому. Сочетанное повреждение прямой кишки требует наложения колостомы и ушивания раны прямой кишки с созданием тканевой прокладки между уретрой и прямой кишкой из сальника или мышцы.

Разрывы передней части уретры. В первые 6 ч после полного разрыва передней части уретры проводят первичную пластику. При неполных разрывах — по струне, установленной под эндоскопическим контролем, в уретре оставляют уретральный катетер.

Операции при повреждениях уретры у девочек: Высокая частота сочетанных повреждений влагалища и плохое состояние поврежденных тканей вызывают отрицательное отношение к первичной пластике уретры. Более оправданными представляются установка уретрального катетера,

наложение эпицистостомы, дренирование урогематом с отсроченной реконструкцией через 6 мес,

когда формируется стриктура уретры. У девочек в ряде наблюдений происходит формирование стриктур влагалища и уретровлагалищных свищей.

Осложнения: Наиболее важным ранним осложнением острой травмы уретры является инфекция.