6 курс / Детские инфекционные болезни / Осенний семестр 6 курса / ВИЧ-инфекция у детей / Клинические рекомендации ВИЧ у д

КР459

B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;

B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21):

B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;

B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта;

B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом;

B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;

B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований;

B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований;

B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22):

B22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;

B22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита;

B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома;

B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23):

B23.0 – Острый ВИЧ-инфекционный синдром;

11

КР459

B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии;

B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках;

B23.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная (B24).

Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза (R70-R79):

R75 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].

Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99):

Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Основными кодами статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией (форма № 61), являются коды В20-В24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевании с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом некорректно. Вместо него рекомендуется использование кодов В23.1, В23.2.

1.5 Классификация

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 года № 166, стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений – по наличию и значимости вторичных заболеваний [1, 4]. Уровень ВН или CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений:

2А. Бессимптомная;

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

12

КР459

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Субклиническая стадия.

4.Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря массы тела <10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);

фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

4Б. Потеря массы тела >10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);

фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);

фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

5. Терминальная стадия.

Для определения стадии заболевания у конкретного пациента к классификации прилагаются пояснения, представленные ниже, с уточнениями в отношении педиатрических особенностей ВИЧ.

Стадия 1 соответствует инкубации и клинических проявлений не имеет, продолжается от 3-х недель до 3-х месяцев и заканчивается стадией острой инфекции, проявляющейся рядом клинических симптомов (в этом случае выявляется только при эпидемиологическом расследовании, в том числе с использованием методов обнаружения НК ВИЧ) и/или бессимптомной выработкой антител.

Стадия 2 может иметь несколько вариантов течения. Вариант 2А (бессимптомная), характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции и проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией). Вариант 2Б, острая инфекция без вторичных заболеваний, проявляется разнообразной клинической симптоматикой: лихорадка, полиморфные высыпания на коже и слизистых, лимфоаденопатия, фарингит,

13

КР459

гепатоспленомегалия, диарея, менингизм. Иногда такой вариант течения называют «мононуклеозоподобный синдром», т.к. в крови в этот период могут обнаруживаться мононуклеары. Яркая симптоматика выявляется у 15-30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. При этом варианте часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4. Вариант 2В, острая инфекция с вторичными заболеваниями, характеризуется значительным снижением уровня CD4, и в результате иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены и кратковременны, но у младенцев, особенно при внутриутробном инфицировании, могут быть тяжелыми (сепсис, пневмоцистная пневмония) и даже фатальными.

В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧинфекции является более благоприятным. Чем раньше в отношении гестационного возраста ребенка произошло инфицирование, тем тяжелее протекает эта стадия и тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции и гибели пациента в случае отсутствия специфического антиретровирусного лечения.

Стадия 3, субклиническая, является результатом благоприятного течения острой стадии ВИЧ-инфекции и характеризуется медленным падением CD4 клеток и низкой скоростью репликации ВИЧ. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых - до размера в диаметре более 1 см, у детей - более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Длительность субклинической стадии варьируется от 2-х до 20-ти и более лет, но в среднем она продолжается 6 - 7 лет. У детей с перинатальным инфицированием эта стадия может вообще отсутствовать, когда ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений имеет неуклонное прогрессирующее течение.

Стадия 4, вторичных заболеваний, связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные, аутоиммунные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину 4 стадии.

Для стадии 4А характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При стадии 4Б кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению.

Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Стадия 4В характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Спонтанно или вследствие проводимой

14

КР459

терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).

Стадия 5, терминальная стадия, проявляется необратимым течением вторичных заболеваний и гибелью пациента.

При наступлении фазы ремиссии стадия заболевания не может изменяться в сторону улучшения. Поэтому, учитывая успехи современной терапии ВИЧ, постановка терминальной стадии в настоящее время не рекомендуется.

Следует отметить, что в педиатрической практике скорость развития инфекционного процесса отличается от естественного течения ВИЧ-инфекции у взрослых в сторону более быстрого прогрессирования у детей младшего возраста. Также у детей первым признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции может выступать задержка физического и/или психомоторного развития, опережая развернутую клинику вторичных заболеваний.

В случае, если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита (всего 28), после фазы заболевания указывается СПИД.

1.6Перечень состояний, свидетельствующих о наличии у пациента СПИДа

1.Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до

13 лет;

2.Кандидоз пищевода;

3.Кандидоз трахеи, бронхов или легких;

4.Рак шейки матки (инвазивный);

5.Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный);

6.Внелегочный криптококкоз;

7.Криптоспоридиоз кишечника с диареей >1 месяца;

8.Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца;

9.Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;

10.Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ;

11.Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца;

12.Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

13.Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.);

14.Саркома Капоши;

15.Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;

16.Лимфома Беркитта;

17.Иммунобластная лимфома;

18.Лимфома мозга первичная;

19.Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M.avium-intracellulare,

диссеминированные или внелегочные;

15

КР459

20.Туберкулез легких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧинфекции; диссеминация туберкулезного процесса; значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс, например, лимфатического узла);

21.Туберкулез внелегочный (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией – см. п. 20);

22.Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;

23.Пневмоцистная пневмония;

24.Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев);

25.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

26.Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные;

27.Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца;

28.Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Соотнесение имеющихся вторичных заболеваний с перечнем СПИД имеет эпидемиологическое и статистическое значение, и не влияет на уже установленную стадию ВИЧ-инфекции по РК

2. Диагностика

Раннее выявление ВИЧ преследует две основные цели: своевременное лечение инфицированного человека и прекращение трансмиссии вируса [13,17,19]. Учитывая наибольшую значимость для педиатрии перинатального пути инфицирования и более быстрое прогрессирование заболевания у младенцев, особое внимание в разделе уделено категории детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.

2.1 Жалобы и анамнез

Наличие жалоб у ВИЧ-инфицированного ребенка зависит от сроков заражения. При вертикальном инфицировании во внутриутробном периоде презентация клиники представляется уже в родильном зале в виде симптомокомплекса задержки внутриутробного развития с быстрым присоединением вторичных инфекций. При инфицировании в родах манифестация клиники приходится на первые месяцы жизни ребенка в виде острого ретровирусного синдрома – неспецифических симптомов в виде повышения температуры, респираторного катара, стоматита, сыпи, диспепсии. Инфицирование при грудном вскармливании может происходить в течение всего периода лактации, поэтому сроки появления первых симптомов ВИЧ-инфекции становятся размытыми. При горизонтальном инфицировании ВИЧ у подростков, так же как и у взрослых, клиника острой стадия инфекции может отсутствовать и клиника заболевания может проявится только в стадию вторичных заболеваний.

16

КР459

При сборе анамнеза следует учитывать ВИЧ-статус матери, в том числе выполнение обязательного обследования на ВИЧ во время беременности, полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), наличие грудного вскармливания, гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление других инфекций, передаваемых половым путем.

Не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия жалоб у пациента [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Рекомендуется соблюдать высокую настороженность в отношении вероятности ВИЧ-инфекции [1,3].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии: в условиях генерализации и феминизации эпидемии в России и отсутствия патогномоничных специфических жалоб целесообразно предполагать возможность наличия ВИЧ-инфекции у ребенка при любом нетипичном течении заболевания или при выявлении эпиданамнеза, вне зависимости от социального статуса семьи ребенка.

2.2 Физикальное обследование

Вариабельность данных объективного осмотра зависит от стадии ВИЧ-инфекции и может не выявить никаких отклонений от нормы или иметь картину того вторичного заболевания, которое развилось у пациента.

Не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия физикальных данных у пациента [1, 13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a)

2.3 Лабораторная диагностика

Выбираемый метод диагностики зависит от возраста ребенка и предполагаемого пути инфицирования ВИЧ.

2.3.1 Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в возрасте до 18 месяцев

Рекомендуется обследование детей, рожденных матерями, в крови которых обнаружены антитела к ВИЧ до беременности, во время беременности, в период родов или грудного вскармливания [9].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуется диагностика ВИЧ методом ПЦР [9, 13].

17

КР459

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: используются методы выявления НК ВИЧ в крови ребенка (ДНК или РНК ВИЧ).

Рекомендуется при наличии высокого риска заражения проводить диагностику в первые 48 часов жизни в родильном доме (нельзя исследовать кровь из пуповины) [13].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: высоким риском инфицирования считается отсутствие любого из этапов ППМР, определяемый уровень ВН ВИЧ у матери к 36 неделе беременности, наличие клинических проявлений внутриутробного инфицирования. Обследование выявляет антенатальное инфицирование и позволяет назначить АРВТ в максимально ранние сроки.

Рекомендуется первое обязательное обследование на НК ВИЧ проводить в возрасте

4-6 недель [6, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: сроки определяются необходимостью раннего выявления ВИЧинфицирования, позволяющее своевременно начать лечение ВИЧ.

Рекомендуется при получении первого отрицательного результата второе обязательное обследование на НК ВИЧ проводить в возрасте 4-6 месяцев [6, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Рекомендуется при получении положительного результата второе обязательное исследование провести в кратчайшие сроки [9].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Рекомендуется считать лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции получение двух и более положительных результатов обследования на НК ВИЧ [9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуется при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции обследование ребенка у специалиста по ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, вторичных заболеваний и решения вопроса о тактике лечения [9].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

18

КР459

Рекомендуется считать критерием начала АРВТ лабораторное подтверждение перинатального инфицирования ВИЧ [13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Не рекомендуется при лабораторном подтверждении перинатального инфицирования ВИЧ откладывать начало АРВТ до получения всех уточняющих результатов обследования [13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: такие показатели, как уровень CD4 и ВН ВИЧ, при уже подтвержденном инфицировании ВИЧ являются уточняющими диагноз и не повлияют на решение начинать АРВТ у младенца. Промедление в начале АРВТ для данного возраста пациентов ведет к увеличению риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Рекомендуется считать лабораторным критерием отсутствия ВИЧ-инфекции получение двух и более отрицательных результатов обследования на НК ВИЧ, проведенных в обязательные сроки [9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: отрицательные результаты диагностики в первые 48 часов жизни ребенка и диагностики на фоне грудного вскармливания не учитываются в принятии решения об отсутствии инфицирования.

При наличии лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методом исследования НК ВИЧ ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению до прекращения циркуляции материнских антител в его крови по результатам исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА [9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, при использовании методов ПЦР по решению врачебной комиссии в возрасте 6 месяцев и старше [7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: при одновременном наличии следующих условий: получены два или больше отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или РНК ВИЧ), одно из которых выполнено в 4-6 недель жизни ребенка и второе – в возрасте 4 месяца и старше; получены два и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ); отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции; ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины.

19

КР459

Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, не обследованных методом ПЦР, по решению врачебной комиссии в возрасте 18 месяцев и старше [7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: при одновременном наличии следующих условий: получены два отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА; отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ; отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции; ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины в течение последних 12 месяцев.

Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции ребенка, получавшего грудное вскармливание, мать которого выявлена как ВИЧ-инфицированная на любом из сроков возможной передачи ВИЧ, проводится по решению врачебной комиссии не ранее 6 месяцев после полного прекращения грудного вскармливания и при условии получения двух отрицательных результатов исследований на НК ВИЧ в сроки 4-6 недель и 4-6 месяцев и двух отрицательных результатов исследований на антитела к ВИЧ перед снятием с учета [7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: возможность инфицирования посредством грудного вскармливания сохраняется вплоть до последнего прикладывания к груди. Использование методов ПЦР, по аналогии с послеродовым тестированием, преследует цель раннего выявления инфицирования, а использование ИФА, по аналогии с тестированием у детей старше 18 месяцев и взрослых, – для исключения сероконверсии.

2.3.2 Дети, у матерей которых была выявлена ВИЧ-инфекция и которые не прошли процедуру обследования и снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту до возраста 18 месяцев, и дети любого возраста без перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, имеющие факторы риска инфицирования или клинические проявления ВИЧ-инфекции

Рекомендуется выявление ВИЧ-инфекции так же, как и у взрослых – на основании результатов обследования на антитела к ВИЧ методом ИФА с подтверждением в ИБ стандартными методами [9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуется при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции обследование ребенка у специалиста по ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, вторичных заболеваний и решения вопроса о тактике лечения [9].

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

20