Показания к микроэндоскопической дискэктомии не отличаются от таковых к обычной микродискэктомии. В отличие от микродискэктомии, относительными противопоказаниями к проведению этой процедуры являются срединные грыжи и значительная миграции секвестров межпозвонковых дисков (J.C. Chiu и соавт., 2000; R.E. Isaacs и соавт., 2003; H. Nakagawa и соавт., 2003; P.C. Hsieh и соавт., 2004).

Показаниями к расширенной интерламинэктомии или гемиламинэктомии, фасетэктомии и дискэктомии являются большие грыжи межпозвонковых дисков, секвестры дисков, особенно с их миграцией, разрывы и утолщение задней продольной связки, грыжи дисков с остеофитами, оссифицированные грыжи дисков, сочетание грыжи дисков и стеноза латерального отростка, центральные грыжи дисков (P.H. Young, 1998).

Показаниями к декомпрессионной ламинэктомии, фасетэктомии

являются центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, нейрогенная перемежающаяся хромота, грубый спондилез, спондилоартроз, наличие остеофитов, большая центральная грыжа диска (G.J. Slotman и соавт., 1998; M.J. Javid и соавт., 1998).

Показаниями к дискэктомии и межтельному корпородезу, выполняемым с передних доступов, являются спондилез, двусторонний фораминальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента, превалирование люмбалгии (W.J.Beutler и соавт., 2003; J.K. Burkus и соавт., 2004). При больших (особенно боковых) грыжах дисков такие вмешательства проводить не желательно, так как боковую поясничную грыжу трудно удалить с переднего доступа. Высока вероятность повреждения корешков.

Переднюю дискэктомию и корпородез возможно выполнить как классическим методом, так и эндоскопически (M. Onimus и соавт., 1995;W. Adulkasem и соавт., 2002).

Показаниями к стабилизации поясничных позвонков являются спондилолистез II степени и более, рентгенологически установленная нестабильность позвонков, дегенеративная кифотическая, сколиотическая или кифосколиотическая деформация, нестабильность после обширных ламинэктомий и фасетэктомий. В таких случаях применяют межтельный корпородез и транспедикулярную фиксацию (M. Paul и соавт, 1999; I. Kimura и соавт., 2001; M.A. El Masry и соавт., 2004).

Степень спондилолистеза устанавливают по клинико — рентгенологической классификации Майердинга: I степень — смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела, II — на ½, III

— на ¾, IV степень — на всю поверхность тела позвонка (H.W. Meyerding, 1932). В зависимости от того, в каком направлении смещается позвонок, выделяют передний (истинный; у 92,5% больных ), задний (ложный; у 7,5 % больных) и латеральный спондилолистез. Последний является следствием травм и деструктивных процессов в позвоночнике (опухоли позвонков, остеопороз). Этот тип спондилолистеза не связан с дегенеративными процессами, поэтому мы его не рассматриваем в этой главе.

Показанием к дискэктомии и протезированию дисков мобильными

протезами является патология межпозвонковых дисков без

нарушения анатомических, физиологических биомеханических особенностей связочного аппарата позвоночного столба. Прежде всего это касается случаев выраженного спондилеза с люмбалгией, поражением LIV–LV и LV–SI дисков в возрасте от 18 до 60 лет. Протезирование показано при уменьшения высоты межпозвонковых отверстий и компрессии нервных корешков, а также при повторных вмешательствах по поводу патологии межпозвонковых дисков, начальных явлениях спондилолистеза (K. Buttner-Janz и соавт., 2002; H.D. Link и соавт., 2002). Противопоказаниями к протезированию подвижными протезами являются многоуровневое поражение дисков, выраженный гипертрофический артроз межпозвонковых суставов, остеопороз, спондилолистез со смещением более 3 мм, сколиоз поясничного отдела (более 11°), стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, явления остеопатии, воспалительные процессы, включая дисциты (P.C. McAfee, 2002).

Вариантом протезирования является замена пульпозного ядра после обычной дискэктомии гигроскопическим гелем или мешочками, наполненными гелем, жидкостью, амортизирующими веществами. Эти устройства помешяют в полость диска после нуклеоэктомии. Они поддерживают высоту диска (P.M. Klara и соавт., 2002, H.J. Wilke и соавт., 2002). Такие несложные операции показаны всем больным после дискэктомии. Однако они находятся на начальном этапе разработки и показания к ним еще будут уточняться.

Динамическую систему фиксации позвонков типа «Dynesys» применяют после декомпрессионных вмешательствах при центральных и латеральных стенозах, когда возникает угроза нестабильности; при уменьшении межпозвонковых отверстий, при нарушении поясничного лордоза с синдромом «плоской» поясницы, при уменьшении (или увеличении) угла наклона крестца, при нестабильности, возникшей после оперативных вмешательств, проведенных в поздние строки (W. Schmoelz и соавт., 2003; D.K. Sengupta, 2004). Внедрение после операции дискэктомии между остистыми отростками пружинящего полимера в виде буквы Н, «конструкция Graf» показано в случае грыж дисков с явлениями спондилоартроза, после обширных фасетэктомий, грыж дисков на фоне нестабильности (R.C. Mulholland и соавт., 2002; S. Caserta и соавт., 2002).