6 курс / Поликлиническая педиатрия / Осенний семестр 6 курса / Занятие 11 / Поликлиническая педиатрия Занятие 11
.docx
1. Определение понятия «отравления»
2. Распространенность и структура острых отравлений у детей.
3. Современные классификации отравлений у детей.
4. Основные патогенетические механизмы отравлений.
5. Физиологические факторы детоксикации в организме ребенка.
6. Факторы, определяющие скорость распределения и очищения организма от токсикантов.
I. Факторы, определяющие РАСПРЕДЕЛЕНИЕ токсиканта
Распределение — это процесс распространения токсиканта по органам и тканям организма после его попадания в кровь. На него влияют:
Кровоснабжение органа или ткани.
Богато кровоснабжаемые органы (мозг, сердце, печень, почки) получают токсикант быстро и в больших количествах сразу после попадания в кровь.
Слабо кровоснабжаемые ткани (жировая ткань, кожа, кости) накапливают токсикант медленнее.
Связывание с белками плазмы.
Многие токсиканты связываются с белками крови, особенно с альбумином. Связанная форма токсиканта неактивна и не может проникать в ткани или оказывать токсическое действие.
Только свободная (несвязанная) фракция токсиканта биологически активна и может распределяться в ткани.
Конкуренция с другими веществами за sites связывания может высвобождать токсикант, усиливая его эффект.
Липофильность/Гидрофильность вещества.
Липофильные (жирорастворимые) вещества легко проникают через клеточные мембраны (состоящие из липидов), распределяются в жировой ткани и могут накапливаться в ней. Они также легче проходят через гематоэнцефалический барьер (в мозг).
Гидрофильные (водорастворимые) вещества хуже проникают в клетки и остаются преимущественно в плазме крови и межклеточной жидкости.
Проницаемость гистогематических барьеров.
Это специализированные физиологические барьеры, которые защищают определенные органы:
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ): Защищает мозг. Многие гидрофильные и крупные молекулы не могут его преодолеть.
Плацентарный барьер: Защищает плод. Не абсолютен, многие токсиканты (алкоголь, никотин, некоторые лекарства) проходят через него.
Гематотестикулярный барьер: Защищает семенные канальцы в яичках.
Аффинитет к специфическим тканям.
Некоторые токсиканты имеют сродство к определенным тканям из-за их химических свойств. Классический пример — накопление стронция-90 в костях (вместо кальция) или тяжелых металлов (кадмий, ртуть) в почках.
Объем распределения (Vd).
Это ключевой фармакокинетический параметр, который количественно описывает степень распределения вещества.
Высокий Vd означает, что вещество хорошо распределяется в ткани и плохо в крови.
Низкий Vd означает, что вещество в основном остается в крови.
II. Факторы, определяющие ОЧИЩЕНИЕ (ЭЛИМИНАЦИЮ) токсиканта
Элиминация — это совокупность процессов (метаболизма и выведения), ведущих к удалению токсиканта из организма.
А. Метаболизм (Биотрансформация)
Цель — превратить липофильное вещество в гидрофильное для последующего выведения. Происходит в основном в печени.
Ферментативная активность.
Главную роль играют ферменты системы цитохрома P450 (CYP450). Их активность индивидуальна и зависит от:
Генетики (полиморфизм генов): Объясняет, почему люди по-разному реагируют на яды и лекарства.
Индукции ферментов: Некоторые вещества (например, этанол, компоненты табачного дыма) могут повышать активность CYP450, ускоряя метаболизм других токсикантов.
Ингибирования ферментов: Некоторые вещества (например, грейпфрутовый сок) блокируют CYP450, замедляя метаболизм и увеличивая токсичность.
Путь поступления.
При пероральном приеме токсикант проходит через печень сразу ("эффект первого прохождения"), где значительная его часть может быть метаболизирована еще до попадания в общий кровоток.
При ингаляционном или внутривенном введении этот эффект минуется.
Функциональное состояние печени.
Заболевания печени (цирроз, гепатит) значительно снижают скорость метаболизма и увеличивают время нахождения токсиканта в организме.
Б. Выведение (Экскреция)
Почечное выведение (через почки). Основной путь для гидрофильных метаболитов.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): Зависит от возраста, функции почек, кровяного давления.
pH мочи: Может влиять на ионизацию вещества. Ионизированные формы хуже реабсорбируются в почках и лучше выводятся. Это используется при лечении отравлений (например, подщелачивание мочи при отравлении ацетилсалициловой кислотой).
Функция почек: Почечная недостаточность резко замедляет выведение.
Печеночное выведение (с желчью).
Некоторые метаболиты выводятся с желчью в кишечник и удаляются с калом. Иногда они могут снова всасываться в кишечнике (энтерогепатическая циркуляция), что значительно продлевает время нахождения вещества в организме.
Выведение через легкие.
Важный путь для летучих веществ (этанол, ацетон, угарный газ).
Другие пути: С потом, слюной, грудным молоком (имеет значение для ребенка).
Интегральный показатель: Период полувыведения (T½)
Это время, за которое концентрация вещества в плазме крови уменьшается вдвое. Он напрямую зависит от эффективности процессов распределения и очищения.
T½ = (0.693 * Vd) / Cl, где Cl — клиренс (скорость очищения крови от вещества, мл/мин).
Индивидуальные факторы, влияющие на оба процесса:
Возраст: У новорожденных и пожилых людей функции печени и почек снижены.
Пол: Различия в гормональном фоне и составе тела (процент жира) влияют на распределение. Активность некоторых ферментов может различаться.
Масса тела и состав: Количество жировой ткани влияет на накопление липофильных токсикантов.
Наследственность: Генетические особенности метаболизма.
Состояние здоровья: Наличие заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
Взаимодействие с другими веществами: Алкоголь, лекарства, пища могут индуцировать или ингибировать ферменты.
7. Медиаторные синдромы, характерные для различных видов отравлений.
8. Общие принципы диагностики отравлений у детей.
9. Общие принципы лечения острых отравлений у детей.
10. Алгоритм догоспитального оказания медицинской помощи у детей.
11. Зондовое и беззондовое промывание желудка у детей.
12. Используемые средства для промывания желудка при различных отравлениях у детей.
13. Принципы антидотной терапии при отравлениях у детей.
14. Клиника, диагностика и неотложные мероприятия при наиболее часто встречающихся отравлениях у детей:
• барбитуратами;
• бензодиазепинами;
• дигоксином;
• клофелином;
• бетаблокаторы;
• холинолитиками (например, атропином);
Чаще бывает у детей в результате поедания ягод красавки, дурмана, белены (1–2 ягоды вызывает опасное отравление).
Токсические проявления весьма характерны:
● Резкая тахикардия («скачущий пульс»).
● Расширение зрачков (мидриаз).
● Паралич аккомодации.
● Сухая гиперемированная кожа.
● Значительное повышение температуры тела (гипертермия).
● Сухость во рту, приводящая к нарушению акта глотания.
● Психическое возбуждение, бред, галлюцинации, повышенная двигательная активность создают картину острого психоза (отсюда народное выражение «белены объелся»).
Возможна задержка мочеиспускания.
Помощь при отравлении заключается в: промывании желудка; применении слабительных средств для предотвращения дальнейшего всасывания; катетеризация мочевого пузыря; форсированный диурез; использование средств, снижающих активность ЦНС (барбитураты, транквилизаторы, седативные); антихолинэстеразные препараты; адреноблокаторы.
• наркотическими анальгетиками;
• парацетамолом;
• ФОС;
• этиловым спиртом;
• крепкими кислотами и щелочами;
• ядовитыми растениями и грибами;
• угарным газом.
