6 курс / Поликлиническая педиатрия / Осенний семестр 6 курса / Занятие 5 / Поликлиническая педиатрия Занятие 5
.pdfВопросы к практическому занятию для обучающихся 6 курса педиатрического факультета в 11 семестре
2024–2025 учебного года Тема 5
Организация лечебно-профилактической помощи при патологии сердечнососудистой системы в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение.
1.Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы детей, предрасполагающие к формированию острой и хронической патологии.
2.Врожденные пороки сердца. Диспансерное наблюдение за детьми с корригированными и не корригированными врожденными пороками сердца.
3.Артериальная гипертензия. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
4.Терапия артериальной гипертензии.
5.Острая ревматическая лихорадка. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Вторичная и первичная профилактика острой ревматической лихорадки у детей.
6.Неревматический кардит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, профилактики. Диспансерное наблюдение.
7.СВД у детей и подростков. Этиология, патогенез, классификация.
8.Клинические проявления СВД. Принципы лечения, диспансерного наблюдения.
1.Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы детей, предрасполагающие к формированию острой и хронической патологии.
Кто хочет вспомнить подробно:
В какие сроки и как происходит формирование сердца ребенка? Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития из двух самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку. На 4-й неделе сердце становится двухкамерным, состоящим из первичного предсердия и первичного желудочка. На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки, и сердце становится трехкамерным. На 6-8-й неделях происходит разделение общего артериального ствола на два магистральных сосуда: легочную артерию и аорту, а первичного желудочка – на правый и левый, формируются клапаны сердца. Таким образом, поскольку закладка и формирование сердца происходит максимально рано, воздействие неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов (инфекционных, физических, токсических, в том числе лекарств) в первом триместре беременности может привести к формированию ВПС у плода. Одновременно (с 4-й недели) идет формирование проводящей системы: кроме основных путей (синоатриального, атриовентрикулярного узлов, пучков Гиса, Бахмана, Венкебаха, Тореля) закладываются добавочные (Махайма, Кента, Джеймса и др.). К рождению ребенка
происходит инволюция добавочных пучков, лишь у 0,2-0,1% детей они остаются и могут стать субстратом для развития аритмий.
В чем заключаются особенности кровообращения плода? До конца 2-го месяца беременности зародыш питается гистотрофным способом. Далее устанавливается плацентарное кровообращение, сохраняющееся до момента рождения ребенка и осуществляющееся посредством непарной пупочной вены в составе пупочного канатика, несущей кислород и питательные 7 вещества к плоду и двух пупочных артерий, возвращающих венозную кровь в плаценту (рис. 2). Легкие плода и малый круг кровообращения в процессе газообмена не участвуют. Плацентарная кровь насыщена кислородом на 70% и имеет РО2 28-30 мм рт.ст. Пупочная вена направляется к воротам печени, где образует несколько ветвей, которые сливаются с воротной веной. Только в пупочной вене и сосуде, отходящем от нее к печени, содержится чисто артериальная кровь, а в остальных сосудах – смешанная кровь, но с разной степенью оксигенации. Пупочная вена впадает через аранциев (венозный) проток в нижнюю полую вену, где соединяется с венозной кровью от органов брюшной полости, нижней половины туловища и из портальной вены. Затем эта кровь с достаточно высоким содержанием кислорода поступает в правое предсердие и благодаря особому гребешку попадает через овальное окно преимущественно в левое предсердие, где смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие. Далее эта кровь во время систолы левого желудочка выбрасывается в аорту и через сосуды, отходящие от дуги аорты, в головной мозг и верхнюю половину туловища. Поэтому печень, головной мозг и сердце (через коронарные сосуды) находятся в условиях лучшей оксигенации.
Другая часть крови из нижней полой вены смешивается в правом предсердии с венозной кровью из верхней полой вены, поступает в правый желудочек и из него в легочную артерию. Только около 4-6% выброса из правого желудочка проходит через малый круг кровообращения, т.к. легкие плода спавшиеся, а большее количество крови через Боталлов (артериальный) проток поступает в аорту ниже отхождения сосудов от дуги аорты. Чтобы преодолеть повышенное сосудистое сопротивление малого круга, правый желудочек функционирует с высокой активностью и фактически является основным движущим фактором кровообращения в целом. Левый желудочек работает с меньшим объемом крови из-за нефункционирующих легких и потому уступает по своей активности правому.
Поэтому при неблагоприятной адаптации к постнатальным условиям жизни у
новорожденного более легко возникает левожелудочковая сердечная недостаточность, чем правожелудочковая.
Таким образом, для кровообращения плода характерно:
- высокое давление в малом круге кровообращения, низкое давление в большом круге кровообращения;
- наличие фетальных коммуникаций: открытого овального окна, артериального (Боталлова) протока, венозный проток;
- параллельная циркуляция; - правый желудочек внутриутробно выполняет большую работу, в сравнении с левым.
Как меняется кровообращение после рождения? Плацента прекращает свою роль как орган дыхания, начинают функционировать легкие. Снижается легочное сосудистое
сопротивление, увеличивается системное сосудистое сопротивление. Закрываются фетальные внутри- и внесердечные шунты. Циркуляция становится последовательной. Уменьшается вязкость крови за счет снижения количества эритроцитов. Выключение плацентарного кровообращения ведет к уменьшению количества циркулирующей крови у новорожденного на 25-30% и сокращению пути, который проходит кровь.
Основное:
В какие сроки происходит закрытие фетальных коммуникаций? -Овальное окно
У 50% здоровых детей право-левый шунт эпизодически функционирует от 8 дней до 1 года жизни. У остальных 50% функционирующее овальное окно (ФОО) может сохраняться до 5 лет. У 25% ФОО сохраняется во взрослом возрасте и может в редких случаях
явиться причиной кардиоэмбологенного ишемического инсульта. - Артериальный проток
Право-левое шунтирование возможно в первые 1-2 часа после рождения. Частичное закрытие происходит через 10-20 часов, сохраняется остаточное левоправое шунтирование. Анатомическое закрытие происходит на 3-4-6 неделе жизни. При сохранении шунтового
сброса открытый артериальный проток расценивается как ВПС. - Венозный проток
Функциональное закрытие происходит в первые минуты-сутки жизни. Возможно прохождение зондом в 3-5 дней жизни. Анатомическое закрытие происходит к 2-3 неделе. Что такое малые аномалии сердца, и что к ним относится? Малые аномалии сердца – аномалии развития сердца, характеризующиеся наличием анатомических и морфологических отклонений от нормы, но не сопровождающиеся клинически и гемодинамически значимыми нарушениями. К малым аномалиям сердца относятся:
• открытое овальное окно
• асимметрия, пролапсы трикуспидального и аортального клапанов
• малая аневризма межпредсердной перегородки
• диагональные, поперечные и множественные ложные хорды и аномальные трабекулы левого желудочка Дети с малыми аномалиями сердца имеют II группу здоровья.
Как изменяется артериальное давление с возрастом ребенка?
Артериальное давление, как и другие показатели, повышается с возрастом ребенка. Наиболее быстро оно возрастает в грудном возрасте (на 1 мм рт.ст. в месяц), у детей от 1 года до 5 лет практически не меняется, а с 6-летнего возраста до периода полового созревания вновь увеличивается. Более значительно повышается систолическое АД. Этот показатель с рождения до 20 лет увеличивается в среднем на 2 мм рт.ст. в год у мальчиков и на 1 мм рт.ст. в год у девочек. Диастолическое АД увеличивается в меньшей степени – в среднем на 0,5 мм рт.ст. в год. В подростковом возрасте (13-17 лет) диастолическое АД практически не меняется. У детей от 1 года до 15 лет включительно артериальное давление оценивается по
центильным таблицам, с учетом возраста, пола и роста (Приложения 2, 3, 4). У доношенного новорожденного систолическое АД составляет около 60-65 мм рт.ст., повышаясь к концу первой недели жизни до 75-80 мм рт.ст. Согласно современным требованиям, показатели АД у новорожденных оцениваются в зависимости от гестационного возраста (Приложение 1). Примерный уровень максимального АД у детей первого года жизни можно рассчитать по формуле: 76 + 2n, где 76 – средний показатель систолического АД у новорожденного, n – число месяцев.
Итог:
1. Высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей.
2. Наличие физиологической тахикардии, обусловленной, с одной стороны, относительно малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой – свойственной детям раннего возраста симпатикотонией.
3. Относительно низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий.
4. Возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной регуляции, особенно в пубертатном периоде.
2.Врожденные пороки сердца. Диспансерное наблюдение за детьми с корригированными и не корригированными врожденными пороками сердца.
Объем обследования:
• Общий анализ крови – 2 раза в год. После оперативного лечения в течение 1 месяца каждые 10 дней, затем в первом полугодии 2 раза в месяц, во втором – 1 раз в месяц.
• Общий анализ мочи – 1 раз в год.
• ЭКГ – 1 раз в 3 месяца. После операции в первые 6 месяцев 1 раз в квартал, затем 2 раза в год.
• УЗИ сердца – 2 раза в год.
• Рентгенография грудной клетки – 1 раз в год.
• Определение толерантности к физическим нагрузкам (ВЭМ, тредмил-тест, степ-тест).
• В первые 2-6 мес. после оперативного лечения необходимо ежедневно проводить термометрию.
Объем реабилитации:
•1. Санация очагов хронической инфекции.
•2. Профилактика инфекционного эндокардита – при интеркуррентных заболеваниях назначаются антибиотики на 10 – 14 дней.
•3. Антибиотики назначают за 1-2 дня до операции и в течение 3 дней после нее (тонзиллэктомия, аденотомия, экстракция зубов, пломбирование зубов ниже уровня десен, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов, хирургические манипуляции на желудочно-кишечном и мочеполовом трактах, установка венозных катетеров, гемодиализ, плазмаферез).
Медикаментозная терапия
•препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде:
•препараты для улучшения белкового обмена (инозин 3 – 4 недели, калия оротат 3 – 4 недели, витамин В12 в/м №15, ретаболил в/м 1 раз в месяц №3).
•препараты для улучшения энергетического обмена (милдронат от 2 до 6 недель, неотон 7 – 10 дней, актовегин 2 – 3 недели, витамин В15 3 – 4 недели, элькар в течение 1 месяца, предуктал).
•препараты для коррекции электролитного обмена (панангин, аспаркам на 2 – 4 недели, магния оротат 6 недель).
•антиоксидантная терапия - поливитаминные препараты с высоким содержанием витаминов А, С, Е и микроэлемента селена – оксигард, витамакс