6 курс / Поликлиническая педиатрия / Осенний семестр 6 курса / Занятие 10 / Доп. литра / Проф инф збол САНПИН 2021

среди людей

2290. Обследованию на наличие возбудителей кампилобактериоза подлежат лица с клиникой острой кишечной инфекции (гастроэнтерит энтероколит), протекающей в любой форме тяжести (тяжелой, среднетяжелой, легкой).

2291. Лабораторные исследования клинического материала для выявления кампилобактерий проводится в следующих случаях:

убольных любого возраста с симптомами острой водянистой или кровавой диареи;

убольных с симптомами острой кишечной инфекции при наличии у них профессионального риска (работники птицеводческих и животноводческих хозяйств; птицеперерабатывающих предприятий; работники, занимающиеся реализацией птицепродуктов);

убольных с клиникой острой кишечной инфекции, имеющих эпидемиологическую связь с зарегистрированным очагом кампилобактериоза.

2292. Медицинским работником, установившим диагноз ОКИ предположительно кампилобактериозной этиологии (с учетом клинических и эпидемиологических данных), производится забор клинического материала для бактериологического исследования в день обращения больного в МО до начала этиотропного лечения.

Лабораторная диагностика кампилобактериоза

2293. Лабораторные исследования биоматериала от больных осуществляют лаборатории, организации, структурные подразделения, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение на выполнение работ с ПБА III - IV групп патогенности.

2294. Материалом для исследований служат:

от больных и лиц, подозрительных на заболевания, - нативные испражнения, ректальные смывы, промывные воды желудка, рвотные массы;

трупный материал - экссудаты, кусочки органов (печень, селезенка, кишечник и другие);

объекты окружающей среды и продукты животного происхождения (убоя животных и сельскохозяйственной птицы, продукции их переработки, полуфабрикатов блюд общественного питания из мяса и птицы); смывов с оборудования и инвентаря, контактных поверхностей в производственных, складских, моечных помещениях, с рук и санитарной одежды персонала, с тары и упаковки для пищевых продуктов; вода, зеленные растения, фрукты и другие.

2295. Нативные испражнения могут доставляться в лабораторию в контейнере без консерванта и транспортной среды, если они поступают для исследования не позднее 4 часов после забора материала. В остальных случаях материал должен быть помещен в транспортную среду. Взятие биоматериала необходимо проводить в ранние сроки заболевания до начала антибактериальной терапии.

надежная правовая поддержка

2296. Подтверждение диагноза кампилобактериоза осуществляется на основании результатов исследований биоматериала с применением следующих лабораторных методов: бактериологического (выделение чистых культур кампилобактерий); молекулярно-генетического (ПНР - выявление специфических фрагментов ДНК кампилобактерий); фермент-связанного флуоресцентного иммуноанализа и иммунохроматографического (выявления специфических антигенов или антител).

2297. Для лабораторной диагностики кампилобактериоза используются питательные среды, диагностические препараты и тест-системы, разрешенные к применению в Российской Федерации.

2298. Окончательное лабораторное подтверждение случая кампилобактериоза должно быть выдано не позднее 4 - 5 календарного дня с момента поступления пробы биоматериала в лабораторию.

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в целях предупреждения возникновения и распространения кампилобактериоза

2299. В целях предупреждения возникновения и распространения кампилобактериоза органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводятся следующие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия:

оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование тенденций ее развития;

мониторинг заболеваемости;

наблюдение за заболеваемостью населения (анализ заболеваемости по территориям, возрастным и социально-профессиональным группам населения, факторам риска), биологическими свойствами, включая антибиотикочувствительность, и экологическими особенностями возбудителей, выделяемых от людей, животных, из сырья и пищевых продуктов, из воды и других объектов окружающей среды;

оценка эффективности проводимых мероприятий.

Противоэпидемические мероприятия при выявлении случаев кампилобактериоза среди людей

2300. Медицинская организация, выявившая больного кампилобактериозом, обязана направить экстренное извещение в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2301. Эпидемиологическое расследование и организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при регистрации случаев кампилобактериоза проводится органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, с целью установления границ очага, выявления источника инфекции, определения путей и факторов передачи возбудителя, а также условий, способствовавших возникновению очага.

надежная правовая поддержка

2302. Результатом эпидемиологического расследования является установление причинноследственной связи формирования очага, разработка и проведение необходимых санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий.

2303. По результатам эпидемиологического расследования очагов кампилобактериоза с единичным случаем заболевания заполняется карта эпидемиологического расследования очага, с групповой заболеваемостью - составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага инфекции.

2304. Комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при кампилобактериозе людей включает:

установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения;

активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

медицинское наблюдение за лицами, находившимися в одинаковых с больным условиях по риску заражения (7 календарных дней);

взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Число обследуемых лиц и объем проводимых исследований определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

введение запрета на использование продуктов животноводства и других продуктов, с которыми связано формирование очага и которые могут рассматриваться в качестве факторов передачи инфекции;

приостановка деятельности предприятия (хозяйства, производства) или учреждения питания, где сформировался очаг кампилобактериоза (по решению специалистов органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор);

проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием организации (хозяйства, производства), с которыми связано формирование эпидемического очага;

организация дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий в очаге;

введение наблюдения за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, вовлеченных в эпидемический процесс;

организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики кампилобактериоза среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2305. Больных, подозрительных на кампилобактериоз, изолируют из организованных коллективов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

надежная правовая поддержка

2306. Госпитализация выявленных больных кампилобактериозом и подозрительных на заболевание осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

2307. Лабораторному обследованию на кампилобактериоз в эпидемическом очаге подлежат выявленные больные с симптомами острой кишечной инфекции.

2308. За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение на 7 календарных дней, которое включает ежедневный опрос, осмотр, термометрию.

2309. Для выявления источников инфекции в эпидемических очагах при подозрении на пищевой путь передачи, лабораторному обследованию на кампилобактериоз подлежат работники отдельных профессий, связанные с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевой продукции, объектов водопользования и лиц, приравненных к ним.

2310. В рамках эпидемиологического расследования с целью выявления путей и факторов передачи инфекции проводят также лабораторные исследования по выделению чистой культуры кампилобактерий из остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи инфекции, исследование пищевого сырья, других объектов внешней среды. Выделенные из пищевых продуктов или других объектов внешней среды культуры кампилобактерий, используя методы генетического типирования (RAPD - типирования, определения сиквенс - типов, полногеномное секвенирование и иные) сравнивают с культурами, выделенными от больных. В случае их генетической идентичности делают заключение о путях и факторах передачи возбудителя кампилобактериоза.

2311. В эпидемическом очаге заключительную дезинфекцию выполняют специалисты организаций, имеющие право заниматься дезинфекционной деятельностью.

Правила выписки переболевших и диспансерное наблюдение

2312. Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния организма переболевших. Необходимость лабораторного обследования перед выпиской определяется врачоминфекционистом.

2313. Переболевшие острыми формами кампилобактериоза работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие организации, осуществляющие образовательную деятельность, находящиеся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в организациях отдыха детей и их оздоровления, а также взрослые и дети, находящиеся в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, допускаются на работу и к посещению этих организаций (учреждений) после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении при наличии отрицательного результата лабораторного обследования.

2314. За реконвалесцентами устанавливается диспансерное наблюдение.

Профилактические мероприятия

2315. Органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-

надежная правовая поддержка

эпидемиологический надзор, осуществляют контроль за соблюдением требований санитарного законодательства Российской Федерации, направленных:

на предупреждение контаминации кампилобактериями продовольственного сырья и пищевых продуктов как в процессе их производства, переработки, транспортировки, хранения, так и на всех этапах реализации населению;

на предотвращение попадания возбудителей в готовые пищевые продукты и воду;

на обеспечение качества воды в водоисточниках и распределительных сетях;

на соблюдение требований по содержанию открытых водоемов;

на соблюдение требований по очистке сточных вод от птицеводческих и животноводческих хозяйств;

на соблюдение требований по обеспечению условий труда в животноводческих и птицеводческих хозяйствах;

на обеспечение содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима медицинских, в первую очередь акушерских стационаров, детских дошкольных и других организаций.

2316. Предупреждение контаминации кампилобактериями пищевых продуктов, полуфабрикатов и готовых блюд в сфере общественного питания обеспечивается соблюдением санитарно-эпидемиологических требований в отношении содержания пищеблоков предприятий, организаций, объектов торговли, реализующих пищевую продукцию.

2317. Безопасность пищевых продуктов обеспечивает юридическое лицо или индивидуальный предприниматель - производитель продукции, безопасность воды обеспечивает юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, оказывающий услуги населению по водопользованию (водоснабжение и рекреация).

2318. Меры по профилактике загрязнения кампилобактериями пищевых продуктов при их производстве и предотвращению перекрестной контаминации продукции возбудителем при последующей переработке, транспортировании, хранении, реализации являются частью общих мер, направленных на недопущение инфицирования продукции возбудителями инфекционных болезней, и предусматривают следующее:

обеспечение поточности технологических процессов и раздельных зон для сырья и готовых продуктов при производстве, хранении и реализации пищевых продуктов;

ограничения перемещений работников и оборудования между зонами переработки сырья, складских помещений и готовой продукции в помещениях и на территории пищевых объектов;

соблюдение технологий убоя скота и птицы, первичной переработки, изготовления;

исключения возможности загрязнения готовой продукции, в которой могут длительно выживать термофильные кампилобактерии (включая продукцию, упакованную в пленки под

надежная правовая поддержка

вакуумом и в модифицированную газовую атмосферу) другой продукцией, которая может быть источником этих бактерий (мясо и субпродукты птицы сырые и полуфабрикаты из них, яйца и яйцепродукты жидкие и сухие, мясо и субпродукты скота сырые и полуфабрикаты из них, молоко сырое), или загрязненной водой;

своевременную эффективную санитарную обработку и дезинфекцию оборудования, инвентаря;

соблюдение правил транспортировки, хранения и реализации пищевых продуктов (в первую очередь, обеспечение непрерывности "холодовой цепи", недопущение реализации населению непотрошеной птицы, за исключением дичи, яиц с нарушенной скорлупой ("бой"), сырых продуктов животного происхождения и полуфабрикатов из них вместе с готовыми к употреблению продуктами).

2319. Юридические лица и индивидуальные предприниматели обязаны осуществлять производственный контроль, разрабатывать и утверждать программы производственного контроля, предусматривающие меры, направленные на предотвращение или устранения риска инфицирования сырья, снижение риска загрязнения продукции кампилобактериями и предупреждение вторичной контаминации.

2320. На наиболее эпидемиологически значимых в плане кампилобактериоза птицеводческих и животноводческих хозяйствах, бойнях, птицеперерабатывающих и мясоперерабатывающих предприятиях в программу производственного контроля необходимо включать:

анализ опасных факторов производства, определение рисков загрязнения конкретных видов сырья и пищевых продуктов возбудителями кампилобактериоза и определение контрольных мер;

установку критических контрольных точек (ККТ) в процессе производства, на которых требуется проведение контроля, в том числе лабораторного;

разработку и установку контрольных параметров;

ведение мониторинга ККТ;

ведение учета и анализа показателей, регистрируемых в критических контрольных точках;

осуществление мер, направленных на устранение выявленных нарушений.

2321. Объектами производственного бактериологического контроля на пищевых объектах, эпидемиологически значимых по кампилобактериозу, являются сырье (в том числе смывы с поверхности тушек птицы, мяса, субпродуктов, яиц), смывы с оборудования, инвентаря, тары, рабочих поверхностей, которые могут быть контаминированы возбудителями кампилобактериоза, с рук работников, соприкасающихся с продукцией, вода для охлаждения продукции.

2322. Производственный бактериологический контроль осуществляется в соответствии с утвержденными методами анализа, в том числе методиками экспресс-анализа.

2323. Производственный бактериологический контроль эффективности мер, направленных на предотвращение перекрестной контаминации кампилобактериями на предприятиях мясо- и

надежная правовая поддержка

птицеперерабатывающей промышленности, осуществляется в порядке и с периодичностью не реже предусмотренной отраслевыми руководящими документами для контроля санитарного состояния предприятий на патогенные микроорганизмы.

2324. При обнаружении термофильных кампилобактерий в смывах с тушек птицы, яиц, мяса, а также с технологического оборудования, инвентаря убойных, яйцеобрабатывающих цехов проводят внеочередную тщательную механическую и санитарную обработку, дезинфекцию оборудования, включая холодильные камеры. При последующем бактериологическом контроле за проведенными мероприятиями термофильные кампилобактеры в смывах не должны обнаруживаться.

2325. Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель при выявлении нарушений требований нормативных и методических документов на объекте производственного контроля должен принять меры, направленные на устранение выявленных нарушений.

2326. Пищевые продукты, относящиеся к потенциальным источникам термофильных кампилобактерий (сырые мясо- и субпродукты птицы, в первую очередь куриные, свинина, говядина, баранина, сырое молоко, зеленые растения и фрукты), поступающие на предприятия общественного питания, должны соответствовать обязательным требованиям к допустимому содержанию химических (в том числе радиоактивных), биологических веществ и их соединений, микроорганизмов и других биологических организмов, представляющих опасность для здоровья нынешнего и будущих поколений, и иметь документы, удостоверяющие их безопасность.

2327. Юридические лица и индивидуальные предприниматели, оказывающие услуги по водопользованию (водоснабжение и рекреация) должны обеспечивать качество подаваемой воды населению, содержание водоемов, используемых в качестве водозаборов и рекреационных зон, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

2328. При обнаружении возбудителей кампилобактериоза по результатам производственного контроля на любых предприятиях или хозяйствах юридическое лицо или индивидуальный предприниматель обязан сообщить об этом в территориальные органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2329. На предприятиях, перерабатывающих продукты и сырье животного происхождения, птицефабриках проводят дезинфекцию помещений, оборудования, спецодежды и других объектов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

2330. Организацию и проведение дезинфекционных мероприятий на производствах обеспечивают руководители организаций.

Гигиеническое воспитание населения

2331. Работники отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обязаны знать основные сведения о профилактике кишечных заболеваний (кампилобактериоза), которые должны входить в программу гигиенического обучения.

надежная правовая поддержка

2332. Гигиеническое обучение, воспитание населения по профилактике кампилобактериоза включает в себя организацию активной разъяснительной работы среди населения и представление подробной информации о кампилобактериозе, основных симптомах заболевания, мерах профилактики пищевого, водного и контактного пути передачи с помощью средств массовой информации, плакатов, бюллетений, проведением индивидуальной беседы с пациентом и других методов, направленных на повышение уровня гигиенической культуры населения.

2333. Гигиеническим обучением по профилактике кампилобактериоза, обусловленного прямым контактом с животными (носителями кампилобактерий), должно быть охвачено население, содержащее домашних животных и птиц в подсобных хозяйствах или квартирах.

XXXI. Профилактика вирусного гепатита A и E

2334. Гепатиты A и E представляют собой инфекционные болезни вирусной этиологии, проявляющиеся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов), в том числе сопровождающиеся повышением уровня аминотрансфераз сыворотки крови.

2335. Случаи гепатита A классифицируются как:

подозрительный случай - случай, соответствующий вышеуказанному клиническому описанию;

подтвержденный случай - случай, соответствующий вышеуказанному клиническому описанию и подтвержденный лабораторно, или случай, который соответствует клиническому описанию, выявленный у человека, имевшего контакт с лабораторно подтвержденным случаем гепатита A в течение 15 - 35 календарных дней до появления симптомов заболевания.

2336. При наличии эпидемического очага с множественными случаями гепатита A диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных.

2337. Случаи гепатита E классифицируются как:

1) подозрительный случай острого гепатита E (ОГЕ):

случай, соответствующий вышеуказанному клиническому описанию при исключении маркеров вирусов гепатитов A, B, C;

случай, соответствующий клиническому описанию в эпидемическом очаге гепатита E либо при посещении пациентом неблагополучных по гепатиту E регионов мира в течение инкубационного периода;

случай острого гепатита у лиц, профессионально связанных с уходом за животными, переработкой животноводческой продукции (в том числе специалисты в области ветеринарии, работники боен, мясокомбинатов, молочно-товарных ферм, животноводческих хозяйств, биофабрик, ветеринарных лабораторий);

надежная правовая поддержка

случай острого гепатита у лиц, употреблявших недостаточно термически обработанное мясо,

атакже сырую печень свиньи или кабана;

2)подтвержденный случай ОГЕ - случай, соответствующий клиническому описанию и подтвержденный лабораторно;

3)подозрительный случай ХГЕ - случай, соответствующий вышеуказанному клиническому описанию;

4)подтвержденный случай ХГЕ - случай, соответствующий клиническому описанию и подтвержденный лабораторно.

2338. Вирус гепатита A (ВГА) относится относится к роду Hepatovirus семейства Picomaviridae.. Вирус гепатита E (ВГЕ) принадлежит роду Hepevirus семейства Hepeviridae. Оба вируса лишены оболочек. Геном ВГА и ВГЕ представлен одноцепочечной РНК позитивной полярности. Вирион ВГА имеет диаметр 27 - 32 нм, а ВГЕ - 27 - 34 нм. У обоих вирусов существует лишь один серотип, что обеспечивает развитие перекрестного протективного иммунитета и эффективность вакцинации.

2339. ВГА и ВГЕ характеризуются генетической вариабельностью. В настоящее время хорошо изучены четыре генотипа вируса гепатита E (1 - 4), которые выявляются у людей. Генотипы 1 и 2 обнаруживаются в странах тропического и субтропического пояса. Вирусы генотипов 3 и 4 циркулируют среди многих видов животных (домашние и дикие свиньи, олени, косули, коровы, кролики, мангусты, леопарды, крысы, летучие мыши). В настоящее время известно о семи (I - VII) генотипах ВГА, четыре из которых I, II, III и VII ассоциированы с заболеванием у людей. Внутри I и III генотипов выделяют субгенотипы, которые обозначают заглавными буквами латинского алфавита A и B (IA, IB, IIIA, IIIB).

2340. ВГА обладает высокой устойчивостью к действию факторов внешней среды и многих дезинфицирующих средств. При температуре плюс 20 °C вирус сохраняется в почве в течение 60 календарных дней. С понижением температуры длительность выживания вируса значительно увеличивается. В питьевой воде при температуре плюс 4 °C его инфекционные свойства сохраняются более года. ВГЕ хорошо сохраняется при температуре плюс 20 °C и ниже. При температуре от плюс 45 °C до плюс 70 °C вирус частично инактивируется, но может сохранять жизнеспособность в недостаточно термически обработанном мясе.

2341. Источником инфекции при гепатите A является только человек (антропонозная инфекция). При гепатите A выделяют три основные категории источников инфекции: больные с желтушной, безжелтушной (стертой) формами инфекции, а также лица с бессимптомным течением инфекции. Длительность инкубационного периода составляет 7 - 35 календарных дней, в редких случаях достигая 50 календарных дней.

2342. Источниками инфекции при гепатите E являются дикие и домашние животные, особенно свиньи, а также человек (зооантропонозная инфекция). Гепатит E у животных протекает бессимптомно. Инкубационный период болезни у человека составляет 14 - 40 календарных дней, в редких случаях достигая 60 календарных дней. На территории Российской Федерации циркулирует ВГЕ генотипа 3. Регистрируются случаи завоза вируса других генотипов с территорий других стран.

надежная правовая поддержка

2343. Продолжительность выделения ВГА при различных проявлениях существенно не отличается. Наибольшая концентрация возбудителя в фекалиях отмечается в последние дни инкубационного периода и в первые дни болезни. С появлением желтухи у большинства больных концентрация вируса в фекалиях снижается. Эпидемиологическое значение имеют больные гепатитом A с затяжными формами инфекции (5 - 8%) и обострениями (около 1%), у которых наблюдается длительная вирусемия. Хроническое течение гепатита A не установлено.

2344. При ОГЕ длительность вирусемии составляет в среднем 3 - 6 недель и у большинства больных исчезает в течение двух недель после появления симптомов. С фекалиями ВГЕ выделяется с последних дней инкубационного периода до 4 - 6 недель от начала клинических проявлений заболевания. При ХГЕ выделение вируса может продолжаться в течение многих лет.

2345. Основным механизмом передачи возбудителей вирусных гепатитов A и E является фекально-оральный, который реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями, другие пути передачи встречаются редко.

2346. Водный путь передачи является доминирующим на территориях, где используется недоброкачественная вода для питьевых и хозяйственно-бытовых целей, а также при купании в загрязненных водоемах. Водным путем наиболее часто передается ВГЕ генотипов 1 и 2 в странах тропического и субтропического пояса. Описаны единичные водные вспышки, связанные с вирусом 3 и 4 генотипа.

2347. Пищевой путь передачи реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусами во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и объектах торговли, реализующих пищевую продукцию. Ягоды, овощи, зелень контаминируются вирусами при выращивании на полях орошения и огородах при использовании необезвреженных сточных вод или фекалий для полива или удобрения. Морепродукты могут быть контаминированы вирусами при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.

2348. Пищевой путь передачи характерен для ВГЕ генотипов 3 и 4, и реализуется при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса и субпродуктов (печени) инфицированных животных.

2349. Контактно-бытовой путь передачи реализуется при несоблюдении правил личной гигиены. Факторами передачи служат руки, а также предметы, контаминированные вирусами. ВГЕ редко передается контактно-бытовым путем. Особым вариантом контактно-бытового пути является передача вирусов при орально-анальных сексуальных контактах. Установлены единичные и групповые случаи заболевания гепатитом A у мужчин, практикующих секс с мужчинами.

2350. Длительный период вирусемии обусловливает возможность передачи ВГА и ВГЕ при переливании крови и ее препаратов, трансплантации солидных органов и тканей, а также употреблении инъекционных наркотиков. Вертикальная передача ВГЕ от беременной женщины ее плоду наблюдается в эндемичных странах.

2351. Вирусные гепатиты A и E широко распространены и заболевания встречаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек и эпидемий различной интенсивности (с преобладанием водного пути передачи).

надежная правовая поддержка