Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

стью. Хейлит Манганотти отличается вялым и упорным течением, плохо поддается лекарственной терапии. Эрозии могут существовать длитель­ ное время, иногда спонтанно эпителизироваться, но спустя некоторое время возникают вновь на тех же или других местах. Сроки эпителизации эрозий при хейлите Манганотти мо­ гут варьировать от 3 мес до 2 лет.

Длительность течения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти до его трансформации в рак индиви­ дуальна. Может наступить быстрое озлокачествление процесса (через 4—6 мес); у некоторых больных оно наступает через 5—7 лет после начала заболевания.

вании и вокруг эрозии, сосочковые разрастания на ее поверхности, кро­ воточивость после легкой травма-

нии определяется ограниченная про­ лиферация эпителия с дефектом в центральной его части (рис. 11.67). Эпителий по краям эрозии обычно находится в состоянии акантоза, ши­ рокие эпителиальные выросты глубо­ ко внедряются в подлежащую строму. Клетки шиповатого слоя находятся в состоянии различной степени дис­ ком плексации и атипии. В строме имеется диффузный инфильтрат, со­ стоящий из лимфоцитов, плазматиче­ ских клеток, гистиоцитов.

Цитологическое исследование мо­ жет выявить явления дискариоза кле­ ток эпителия, элементы воспаления, но чаще обнаруживают только воспа­ ление.

Дифференциальная диагностика.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти следует отличать от:

•эрозивной формы лейкоплакии;

•эрозивно-язвенной формы красно­ го плоского лишая;

Рис. 11.67. Патогистология хейлита Ман­ ганотти. Нарушение целостности эпите­ лия, в подлежащей собственно слизистой оболочке воспалительная инфильтрация. Целостность базальной мембраны не про­ слеживается. Эпителий по краям эрозии в состоянии акантоза.х 100.

•эрозивно-язвенной формы красной волчанки;

•пузырчатки;

•актинического хейлита;

•герпетических эрозий;

•рака губы.

Лечение. При хейлите Манганотти лечение заключается в первую очередь в устранении местных травмирующих факторов. Проводят санацию полости рта, включая рациональное протезиро­ вание. Категорически запрещается ку­ рить, принимать раздражающую пищу, не допускать инсоляцию. Необходимо обследование для выявления и лечения сопутствующих общесоматических за­ болеваний. Если при гистологическом исследовании не обнаружено призна­ ков озлокачествления хейлита Манга­ нотти, то может быть проведено общее и местное консервативное лечение продолжительностью не более 1—2 мес. Внутрь назначают витамин А (3,44 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в масле) по 10 капель 3 раза в день, метилурацил, теоникол, поливитамины. Местно проводят аппликации масля­ ным раствором витамина А, при нали­ чии фоновых воспалительных явлений используют мази с кортикостероидны-

ми препаратами, метилурациловую, солкосерил и др.

При отсутствии эффекта от консер­ вативной терапии проводят хирургиче­ ское лечение — удаление очага в преде­ лах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

11.11.6.Кожный рог

Кожный рог (cornu cutaneum) пред­ ставляет собой ограниченный учас­ ток гиперплазии эпителия с сильно выраженным гиперкератозом, име­ ющего вид рогового выступа.

Кожный рог возникает на красной кайме губы, чаще нижней, обычно у людей старше 60 лет. В большинстве случаев имеется один кожный рог, но может быть два и более. Очаг пораже­ ния на губах или коже четко ограни­ чен, имеет диаметр до 1 см. От него отходит конусообразный выступ (рог) грязно-серого или коричнево-серого цвета, длиной до 1 см плотной конси­ стенции, безболезненный. Кожный рог — заболевание, длящееся годами. Начало его озлокачествления прояв­ ляется воспалением, уплотнением во­ круг основания и усилением орогове­ ния. Окончательно диагноз может быть установлен после удаления очага и его гистологического исследования.

Патогистологически кожный рог представляет собой ограниченную ги­ перплазию эпителия красной каймы, с толстым слоем роговых масс. Эпи­ телий в основании кожного рога на­ ходится в состоянии гиперкератоза, неравномерного акантоза, часто с яв­ лениями дискомплексации и атипии.

Лечение хирургическое — удале­ ние кожного рога в пределах здоро­ вых тканей.

//.//. 7. Кератоакантома

Кератоакантома (keratoacanthoma) — эпидермальная доброкачественная опухоль. Важная роль в ее развитии

принадлежит химическим канцеро­ генам, ультрафиолетовому облуче­ нию. Высказывают предположение о возможном наследственном ха­ рактере поражения.

Клиническая картина. Кератоакан­ тома может локализоваться на крас­ ной кайме губ, очень редко на языке. Заболевание начинается с образова­ ния на губе серовато-красного плот­ ного узелка с небольшим воронкооб­ разным углублением в центре. Опу­ холь быстро растет, в течение месяца узелок достигает 2 см в диаметре. В центре его имеется хорошо выражен­ ное углубление, заполненное легко удаляющимися роговыми массами. Кератоакантома почти безболезнен­ на, подвижна, не спаяна с подлежа­ щими тканями.

Для кератоакантомы характерна цикличность течения с периодами ро­ ста, стабилизации и спонтанной ин­ волюции.

Существует два варианта исхода кератоакантомы. Наиболее частым является ее самопроизвольное исчез­ новение с образованием атрофичного пигментированного рубца или она трансформируется в рак. Спонтанное исчезновение кератоакантомы наблю­ дается в сроки до 3 мес, однако встречаются и стойкие персистирующие варианты.

Гистологически кератоакантома представляет собой резко ограни­ ченную, несколько выступающую над окружающими тканями, как бы вдавленную эпителиальную опухоль с кратерообразным углублением, выстланным эпителием и заполнен ­ ным роговыми массами. Эпителий находится в состоянии акантоза. Нередко видны эпителиальные вы­ росты, глубоко внедряющиеся в сое­ динительнотканную строму. В них отмечается клеточный полимор­ физм, иногда появление дискератоза. В соединительнотканной строме имеется воспалительный инфиль ­ трат из плазматических и лимфати ­ ческих клеток.

нии комплекса клинических и мор­ фологических признаков.

Больные предраком слизистой обо­ лочки рта и губ, особенно облигатными его формами, должны находиться под активным наблюдением стомато­ лога или онколога. Врач-стоматолог должен иметь четкое представление об организации онкологической по­ мощи, сети онкологических лечебных учреждений для того, чтобы быстро направить больного по назначению. В трудных случаях диагностики необ­ ходимо помнить о возможности быст­ рого роста злокачественной опухоли и ставить диагноз в максимально ко­ роткий срок. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней.

Следует устранить местные раздражи­ тели, не применять средства, способ­ ствующие росту опухоли (прижига­ ния, физиотерапия). В затруднитель­ ных случаях врач обязан привлечь к обследованию больного более опыт­ ных специалистов.

При малейшем подозрении в отно­ шении озлокачествления предраково­ го процесса необходимо срочно про­ извести иссечение очага в пределах здоровых тканей с последующим гис­ тологическим исследованием. Только после этого следует решать вопрос о дальнейшей тактике лечения. После лечения рака или предраковых забо­ леваний больные должны находиться под активным наблюдением.

Приобретенные зубные отложения можно разделить на две группы.

I. Неминерализованные зубные от­ ложения:

•пелликула;

• зубная бляшка;

•мягкий зубной налет (белое вещест­ во);

•пищевые остатки.

II. Минерализованные зубные от­ ложения:

Неминерализованные зубные отло­ жения подробно рассмотрены в главе 6 «Кариес зубов».

По локализации и происхождению различают два вида зубного камня: над­ десневой и поддесневой. Разной степе­ ни отложения зубного камня наблюда­ ются у 80 % людей со здоровым пародонтом. Над- и поддесневой камень может появляться у подростков, масса отложений увеличивается с возрастом. Наддесневой камень встречается у 3 7 - 7 0 % детей 9 - 1 5 лет, у 4 4 - 8 8 % молодых людей 16—22 лет и 86—100 % взрослых старше 40 лет. Распростра­ ненность поддесневого камня несколь­ ко ниже, чем наддесневого, но он об­ наруживается почти у всех лиц старше 40 лет.

Наддесневой зубной камень распо­ лагается на поверхности зубов над десневым краем. Он обычно белого или беловато-желтого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов.

Обычно наддесневой зубной ка­ мень различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпадают и некоторые другие свой­ ства зубного камня: твердость, быст­ рота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и

откладывается в большем количестве. Темный зубной камень более плот­ ный и твердый, образуется медленнее и в меньшем количестве.

Наддесневой камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компонен­ ты для образования этого камня по­ ступают из слюны.

Наддесневой зубной камень можно обнаружить на одном зубе, группе зу­ бов или на всех зубах. Отложения зубного камня в наибольшем количе­ стве встречаются на щечных поверх­ ностях верхних больших коренных зубов напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверх­ ностях передних зубов нижней челю­ сти напротив поднижнечелюстного (вартонова) протока. Иногда камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверх­ ность зубов, не имеющих антагони­ стов.

В состав наддесневого камня вхо­ дят неорганические (70—90 %) и ор­ ганические вещества. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция (75,9 %), карбонатом кальция (3,1 %) и фосфатом магния, а также солями других металлов, содержащихся в микроколичествах. Главными неорга­ ническими компонентами являются кальций (39 %), фосфор (19 % ) , маг­ ний (0,8 %) и карбонаты (1,9 %) . В зубном камне находят большую груп­ пу микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, во­ льфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

Более % неорганического компо­ нента составляют кристаллические вещества, 4 главные кристаллические формы которых являются апатитами: гидроксилапатит, магниевый апатит, октакальция фосфат, брусит.

Т.Л.Пилат и Б.А.Савостин (1983) указывают, что минеральные компо-

Процесс формирования зубных от­ ложений состоит из 3 стадий:

•стадия I — накопление минераль­ ных компонентов (примерно 45—60 дней) и начальный рост зародив­ шихся кристаллов;

•стадия II — рост и совершенствова­

•стадия III — насыщение кристаллов (более 6 5 0 - 7 0 0 дней).

Зубные отложения на I стадии формирования представляют собой мягкий зубной налет, а на II и III ста­ диях — зубной камень.

Зубной налет способен концентри­ ровать ионы кальция, содержание ко­ торых в зубном налете в 20 раз выше, чем в слюне.

В основе механизма минерализа­ ции зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеинсахаридными комплексами органиче­ ского матрикса и осаждения кристал­ лических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бакте­ риальных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Как отмечалось, на­ чало и скорость минерализации зуб­ ной бляшки неодинаковы у разных людей. Это позволяет выделять людей с быстрым, умеренным и незначите­ льным образованием камня и лиц, у которых камень вообще не образует­ ся. Ежедневный прирост камня в среднем у людей, склонных к камнеобразованию, колеблется от 0,10 до 0,15 мг сухого вещества.

С достижением определенного максимума, характерного для данного человека, образование зубного камня приостанавливается. Время, необхо­ димое для достижения максимально­ го количества зубного камня, может составлять от 10 нед до 6 мес.

Поддесневой зубной камень распо­ лагается в десневых или пародонталь­ ных карманах и не виден при визуа­ льном обследовании ротовой поло­ сти. Чтобы определить его местона­ хождение и протяженность, необхо­

димо провести зондирование. Под­ десневой зубной камень обычно плотный и твердый, темно-коричне­ вого или зеленовато-черного цвета. Он плотно прикреплен к поверхности зуба.

Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но в возрасте более 40 лет этот камень встречается почти у всех лю ­ дей.

Поддесневой камень относят к сы­ вороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минера­ лизации камня этого вида. По составу поддесневой зубной камень сходен с наддесневым. Он содержит то же ко­ личество гидроксилапатита, больше магниевого апатита, меньше брушита и октакальция фосфата. В поддесневом камне выше соотношение ионов кальция и фосфата, содержание на­ трия пропорционально глубине пародонтального кармана, не обнаружива­ ются слюнные белки, присутствую­ щие в наддесневом камне.

Поверхностные слои поддесневого камня содержат грамотрицательные волокнистые микробы, а средние

иглубокие — грамположительные.

Вкамне выделяют три зоны: ядро, пе­ риферическую и внутреннюю поверх­ ность. Ядро камня содержит большое количество грамположительных мик­ робов типа Actinomyces и Leptotrichia. Грамотрицательные кокки встречают­ ся редко. Не обнаруживают микроор­ ганизмы на внутренней поверхности камня.

Теории образования зубного камня.

Существует несколько точек зрения на природу образования зубного кам­ ня. По одной из них, осаждение ми­ нералов на поверхности зуба проис­ ходит в результате локального повы­ шения степени насыщенности иона­ ми кальция и фосфата, которое мо­ жет быть обусловлено увеличением рН слюны. Водородный показатель может увеличиваться вследствие по­ тери углекислого газа и образования аммиака бактериями зубной бляшки.

В других случаях при повышении за­ стоя слюны ее коллоидные протеины не могут сохранять перенасыщенное состояние по отношению к фосфату кальция, что ведет к его осаждению. Следующая возможность образования наддесневого зубного камня может реализоваться благодаря фосфатазе, высвобождающейся из зубной бляш­ ки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий, что приводит к осаждению фосфата кальция.

Еще одна теория образования над­ десневого камня отводит основную роль микроорганизмам, способным захватывать и удерживать минераль­ ные компоненты слюны на шерохова­ тых поверхностях зубов.

Микробы играют существенную роль в образовании зубного камня. Как указывает Г.Н.Пахомов, минера­ лизация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных микроорганиз­ мов. В отдельных случаях минерали­ зация может происходить и внутриклеточно в некоторых грамположите­ льных бактериях. Минерализация осуществляется до полного затверде­ вания матрикса зубной бляшки и бак­ терий, которые пассивно вовлекаются в этот процесс.

Первоначально камень осаждается вдоль внутренней поверхности бляш­ ки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями содер­ жания бактерий, окрашивающих свойств бляшки.

В зубном камне наблюдается 4 ти­ па минерализации: интрацеллюлярная, экстрацеллюлярная, на поверхности глобул органических серосодержащих веществ и образование однородных кристаллов кальцита. Наличие этих типов свидетельствует о том, что про­ филактика минерализации зубного камня должна включать комплекс ме­ роприятий, состоящих из соблюдения гигиены полости рта с использовани­ ем антимикробных препаратов, а так­

же ингибиторов образования апатитоподобных структур.

На объем зубного камня и скорость его образования влияют жевание, со­ став и количество слюны, консистен­ ция пиши и уход за полостью рта.

Установлена определенная связь между количеством выделяемой желе­ зами слюны и быстротой и интенсив­ ностью отложения наддесневого зуб­ ного камня. Известно, что в норме

осаждение известковых солей и отло­ жение зубного камня происходят бо­ лее интенсивно. Кроме слюны, в об­ разовании наддесневого зубного кам­ ня важную роль играют и другие моменты. Так, неполноценный акт жевания, который может наблюдать­ ся в отсутствие зубов-антагонистов, препятствует естественному очище­ нию зубов. Другой причиной может быть болезненность при накусыва­ нии больным зубом или болезнен­ ность десны в результате ее воспале­ ния.

Привычка разжевывать пищу ка­ кой-либо одной стороной челюсти тоже может обусловливать повышен­ ное отложение мягких налетов и над­ десневого зубного камня на зубах противоположной стороны, не участ­ вующих в акте жевания.

На образование зубного камня определенное влияние оказывает дие­ та. Формирование камня зависит бо­ льше от консистенции пиши, чем от ее содержания. Осаждение камня за­ держивается при употреблении гру­ бой очищающей пищи и ускоряется при использовании мягкой пищи. От­ сутствие ухода или неполноценный уход за полостью рта создает благо­ приятные условия для более быстрого отложения наддесневого зубного кам­ ня. Если уход за полостью рта недо­ статочный, то количество зубного камня обычно увеличено. Однако иногда в отсутствие должного ухода за полостью рта зубной камень не об­ наруживают.

Существует мнение, что не только местные факторы способствуют обра­ зованию зубных отложений. Причи­ ной отложения зубного камня, как и образования камней вообще в орга­ низме, может быть нарушение обмена веществ.

В образовании поддесневого зубно­ го камня участвуют и тканевая жид­ кость, и отторгшиеся эпителиальные клетки, и микробы десневого карма­ на. Поддесневой зубной камень отли­ чается от наддесневого не только ло ­ кализацией и происхождением, но и свойствами. Он откладывается на корне зуба под десной в виде очень плотных малозаметных темных зер­ нистых наслоений (точки или поло­ ски) в результате нарушения обмен­ ных процессов. Подобные изменения в околозубных тканях возникают при болезнях пародонта. Нарушения био­ химических процессов в десневом кармане сопровождаются денатуриро­ ванием слюны и тканевой жидкости, выпотевающей из сосудов, что позд­ нее приводит к морфологическим из­ менениям в десневых карманах и от­ ложению на корнях зубов поддесне­ вого зубного камня. Количество поддесневых зубных отложений зависит от выраженности воспалительного процесса.

Полагают, что поддесневой камень является скорее продуктом, чем при­ чиной образования десневых карма­ нов. Зубная бляшка вызывает воспа­ ление десны, которое начинается с момента ее образования, а карман — это надежное «прикрытие» для на­ копления зубной бляшки и бактерий. Повышенное выделение десневой жидкости, обусловленное воспалени­ ем десны, обеспечивает выход опре­ деленного количества минералов, ко­ торые превращают постоянно накап­ ливающуюся зубную бляшку в под­ десневой камень.

Удаление зубных отложений. Нача­ льным этапом комплекса лечебных мероприятий при заболеваниях паро­ донта и слизистой оболочки рта явля­ ется удаление зубных отложений. Од­

нако многие врачи недопонимают значения этой процедуры, а нередко и не владеют методами профессиона­ льной гигиены полости рта. Профес­ сиональная гигиена полости рта пре­ дусматривает тщательное удаление мягких и твердых отложений со всех поверхностей зубов в десневом и пародонтальном карманах и последую­ щую обработку зубов и десен профи­ лактическими средствами. При этом необходимо учитывать, что каждая из четырех поверхностей зубов в области шейки должна быть идеально чистой.

Мягкие налеты удаляют путем по­ лоскания рта антисептическими рас­ творами и с помощью ватных тампо­ нов, обильно смоченных перекисью водорода, раствором перманганата калия. Если этого недостаточно, то налеты удаляют экскаватором. Зубной налет и налет курильщиков снимают экскаватором с последующей очист­ кой зубов специальной щеткой с пем­ зой или резиновыми чашечками, по­ лирами.

Фирма «Септодонт» выпускает аб­ разивные пасты для удаления зубных отложений на основе кремнезема («Detartrine»), ионизированного фто ­ ра и оксида циркония («Detartrine fluогее»), истолченного циркония и кремнезема («Detartrine Z»).

В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета до­ стигается при использовании хэн- ди-бластера, удаляющего налет с по­ мощью абразивного порошка (как правило, на основе натрия гидрокар­ боната), подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением. Для этой же цели применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полиру­ ют зубы и удаляют налет методом пескоструйной обработки (рис. 12.1).

Удаление зубных отложений всегда следует проводить по определенной методике. Удаление отложений начи­ нают с дистальной поверхности ниж­ него правого 8 зуба. Далее последова­ тельно продвигаются в мезиальном направлении к передним зубам, уда­ ляя отложения со всех поверхностей

Рис. 12.1. Снятие зубных отложений.

зубов. Затем переходят к удалению отложений слева и завершают проце­ дуру на нижней челюсти чисткой пе­ редних зубов.

Зубы верхней челюсти также начи­ нают чистить с дистальной поверхно­ сти последнего зуба левой стороны, затем переходят на правую сторону и завершают процедуру чисткой перед­ них зубов.

Своевременное удаление зубного камня особенно важно в профилактике заболеваний пародонта. Известно, что зубной камень раздражает и сдавливает десневой край, что приводит к его травме, воспалению. Зубные отложе-

Рис. 12.2. Удаление зубного налета а — до удаления; б — после удаления.

ния следует рассматривать как местный инфекционный очаг, способный вызы­ вать ряд патологических процессов в полости рта и общую интоксикацию организма, поэтому удаление зубных отложений для профилактической и лечебной цели очень важно.

В стоматологии широкое распро­ странение получил механический ме­ тод удаления зубного камня. Для этого применяют различной формы экскава­ торы, крючки, эмалевые ножи, кюретажные ложки, приспосабливая тот или иной инструмент к различным плоско­ стям зуба. Имеются наборы для удале­ ния зубного камня: набор Закса, Макколла и др. Основным инструментом для удаления зубного камня служит острый экскаватор (рис. 12.2).

При удалении зубного камня необ­ ходимо соблюдать следующие правила:

•все инструменты должны быть сте­ рильными во избежание инфици­ рования подлежащих тканей;

•перед удалением зубного камня не­

обходимо произвести антисептиче­ скую обработку операционного поля раствором перекиси водорода или йодом. При снятии камня нуж­ но пользоваться ватными валиками и марлевыми салфетками, огражда­ ющими обрабатываемые зубы от слюны;

•следует избегать резких движений. Движения должны быть плавными, соскабливающими или — при очень плотном камне — рычагообразны-

ми;

• рука, удерживающая экскаватор или другой инструмент для снятия отложений, обязательно должна быть фиксирована на подбородке больного или соседних зубах, что предотвращает повреждение мягких тканей;

•подвижные зубы фиксируют паль­ цами левой руки;

•во избежание повреждения глаз ин­ фицированными острыми кусочка­ ми зубного камня врач должен за­ щищать глаза специальными очка­ ми.