Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

крови. Анемии бывают наследствен­ ные и приобретенные. Согласно со­ временной классификации, анемии могут развиваться вследствие кровопотерь (постгеморрагические), уси­ ленного разрушения (гемолитиче­ ские) и нарушения образования эрит­ роцитов.

Для некоторых форм анемий на­ ряду с общими проявлениями ха­ рактерна типичная симптоматика в полости рта. Прежде всего анемии, развивающиеся вследствие наруше­ ния образования эритроцитов — де­ фицитные анемии, связанные с не ­ достаточностью таких факторов кроветворения, как железо (железодефицитные анемии), а также вита­ мин В | 2 и фолиевая кислота (мегалобластные анемии) .

Анемия железодефицитная гипохромная. Причины возникновения за­ болевания связаны с недостаточным поступлением железа в организм или его повышенного расходования (в пе­ риод роста, беременности, лактации, при повышенном потоотделении), а также с эндогенными нарушениями, приводящими к недостаточному усво­ ению железа (при резекции желудка, кишечника, ахилическом гастрите, гастроэнтерите, хроническом колите, эндокринных нарушениях и др.). Де ­ фицит резервов железа в тканях при­ водит к расстройству окислитель­ но-восстановительных процессов и сопровождается трофическими нару­ шениями эпидермиса, волос, ногтей и слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки рта.

Клиническая картина характеризу­ ется бледностью кожных покровов, слабостью, головокружением, шумом

задолго до снижения уровня сыворо­ точного железа и развития явной ане­ мии. При осмотре слизистая оболоч­ ка рта бледная, недостаточно увлаж­ нена. Атрофия слизистой оболочки рта выраженная, она становится ис­ тонченной, менее эластичной и легко травмируется. Атрофический процесс захватывает также эпителиальный по­ кров и сосочки языка. Больных бес­ покоят сухость во рту, затруднение при глотании пищи, жжение и боли в языке, губах, усиливающиеся во время еды, извращение вкуса. Боль­ ные употребляют в пищу мел, зубной порошок, сырую крупу. Часто появ­ ляются трещины в углах рта и на гу­ бах (особенно при анацидном гастри­ те и после резекции желудка). Спин ­ ка языка гиперемированная, блестя­ щая, сосочки атрофичны. Язык очень чувствителен ко всем механическим и химическим раздражителям. Возника­ ет болезненность при приеме пряной, кислой, горячей пищи. Незначитель­ ная отечность языка, что определяют по отпечаткам зубов на его боковых поверхностях. У ряда больных наблю­ дают потерю естественного блеска эмали, повышенную стираемость зу­ бов.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинических про ­ явлениях, но решающим моментом является картина крови. Она харак­

(0,5—0,6 и ниже), анизоцитозом и пойкилоцитозом, а также снижени ­

видацию трещин красной каймы губ, нормализацию саливации, устранение жжения, парестезии и др.

цитная], злокачественная, или пернициозная, анемия Аддисона—Бирмера, характеризуется нарушением эритропоэза. Витамин В,2 и фолиевая кис­ лота являются необходимыми факто­ рами нормального гемопоэза. Дефи ­ цит витамина В,2 влияет на процесс созревания эритробластов в костном мозге, в результате чего образуются незрелые клетки — мегалобласты, мегалоциты, которые быстро гибнут. Дефицит витамина В 1 2 в организме обусловлен отсутствием внутреннего фактора Касла — гастромукопротеида, вырабатываемого слизистой обо­ лочкой желудка, без которого не про­ исходит усвоения витамина В,2 (внешнего фактора). Причинами де­ фицита витамина В,2 могут быть ат­ рофические процессы в слизистой оболочке желудка, резекция желудка, воспалительные заболевания кишеч­ ника или резекция его определенных участков, недостаточность витамина В,2 в пищевых продуктах.

Фолиеводефицитные анемии воз­ никают при нарушении всасывания фолиевой кислоты (алкоголизм, спру и др.), при недостаточном поступле­ нии фолиевой кислоты с пищей и длительным приеме противоэпилептических препаратов.

Клиническая картина. Витамин В ! 2 - дефицитная анемия чаще встре­ чается у лиц старше 40 лет. Внеш­ ний вид больных характерен: блед­ ное лицо, кожа с желтоватым оттен­ ком, тонкая, атрофичная, волосы рано седеют. Развиваются слабость, повышенная утомляемость. Клини ­ ческая картина характеризуется по­ ражением кроветворной ткани, нервной и пищеварительной систем.

Жалобы больных на боль и жжение кончика или краев языка. Парестезии в большинстве случаев являются пер­ выми, опережая дальнейшее развитие симптомов анемии.

При осмотре выявляют бледную, атрофичную с желтушным оттенком слизистую оболочку, иногда точечные кровоизлияния на щеках, кровоточи­ вость десен.

Изменения языка характерны для пернициозной анемии. Он становится гладким, блестящим, «полирован­ ным» вследствие атрофии сосочков, истончения эпителия и атрофии мышц. На спинке языка появляются болезненные ярко-красные пятна округлой или продолговатой формы, распространяющиеся по краям и кон­ чику, при слиянии которых весь язык становится ярко-красным (глоссит гюнтеровский, Гентера—Меллера). Он резко контрастирует с бледной слизистой оболочкой в остальных от­ делах полости рта.

Одновременно появляется болез­ ненность, жжение при приеме острой и раздражающей пищи, а также при движениях языка во время разговора. В последующем воспалительные яв­ ления уменьшаются, сосочки атрофи­ руются, язык становится гладким, блестящим («лакированный» язык). Атрофия распространяется постепен­ но на грибовидные и желобоватые сосочки, что сопровождается извра­ щением вкусовой чувствительности. В эпителии языка уменьшается коли­ чество вкусовых луковиц, а в сохра­ нившихся происходят некробиотические изменения.

Диагностика. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клини­ ческой картины заболевания и резу­ льтатов анализа крови. В крови ги­ перхромная анемия — уменьшение количества эритроцитов, насыщен­ ных гемоглобином; цветовой показа­ тель равен 1,1 — 1,3; эритроциты име­ ют большие размеры (мегалоциты). Встречаются эритроциты с остатками ядер и гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. При исследова­ нии пунктата костного мозга в боль­ шом количестве выявляют мегалобла­ сты.

Лечение. Назначают витамин В,2 по 100—500 мкг и фолиевую кислоту по

При данной патологии примерно у 20 % больных диагностируют ксеростомию. Жалобы на сухость во рту не всегда могут свидетельствовать о ги­ пофункции слюнных желез. Были сделаны попытки определить наличие связи между стомалгией и дисфунк­ цией слюнных желез. Имеются дан­ ные о снижении функции слюнных желез при стомалгии.

Учитывая, что большинство паци­ ентов со стомалгией составляют жен­ щины в периоде менопаузы, многие авторы высказывают предположение, что сухость во рту может быть следст­ вием снижения функциональной ак­ тивности слюнных желез в менопаузе. Однако большинство исследователей установили, что в менопаузе нет зна­ чительного снижения функции слюн­ ных желез. Причинами ксеростомии могут быть сопутствующая соматиче­ ская патология и применение некото­ рых препаратов для ее лечения.

Некоторые авторы при гистологи­ ческом исследовании слюнных желез указывают на изменения в морфоло­ гии, другие отвергают эти данные.

Клиническая картина. При стомал­ гии боли часто можно квалифициро­ вать как дизестезию трудно определя­ емой локализации. Боль бывает по­ верхностной и глубокой, преимуще­ ственно на кончике и по краям язы­ ка, может распространяться на рото­ вую полость, глотку, губы и сочетать­ ся с жжением в полости рта, сухостью рта, жаждой, нарушением вкуса, тре­ вогой, раздражительностью и сни­ женным желанием социального об­ щения. Уровень боли при стомалгии, хотя и отличается по характеру, но аналогичен по интенсивности зубной боли.

При дизестезии и парестезии жже­ ние появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевая или полностью ис­ чезая при приеме пищи. Четко про­ слеживается суточный ритм возник­ новения болей, который повторяется длительное время с периодическими обострениями. Иногда это состояние

развивается после аффективной трав­ мы, смерти или онкологического за­ болевания близкого человека, а также при личностных и профессиональных трудностях.

Женщины, страдающие стомал­ гией, преимущественно в период ме­ нопаузы, ощущают раздражение в об­ ласти слизистой оболочки языка и полости рта, которая, как правило, бывает сухой и напоминает таковую у стариков. Присоединяется возбужде­ ние языка. Больные в течение длите­ льного времени рассматривают свой язык, пытаются обнаружить на нем изменения. Все эти симптомы сочета­ ются с кратковременным общим воз­ буждением, усиливаются при прили­ вах. Возникает страх возможного раз­ вития рака.

Многие пациенты со стомалгией жалуются на расстройство вкуса — дисгевзию, которая была выявлена у 68 % больных стомалгией, особенно на горькую пищу.

Реакция на местную анестезию от­ личается у больных с дисгевзией и жжением в полости рта от больных с сочетанием дисгевзии и жжения.

Установлено, что дисгевзия имеет периферическое происхождение, по­ скольку ее уменьшение регистрируют после местной анестезии. Видимо, местная анестезия может снимать пе­ риферическое угнетение центральных сенсорных структур у этих больных. Отсутствие влияния на симптом жже­ ния местных анестетиков обосновывает использование медикаментов, действу­ ющих на центральные структуры.

Симптомы стомалгии становятся менее выраженными при употребле­ нии горячей и острой пищи, что свя­ зано с находящимся в острой пище капсаицином. Выявлен хороший эф ­ фект при применении капсаицина (препарат стручкового перца для на­ ружного применения) при лечении орофациальных болей. При неврал­ гии тройничного нерва с внутриоральным пусковым механизмом реак­ ция на местную терапию капсаици­ ном меньшая, чем при стомалгии.

У больных стомалгией имеется корреляция между уровнем бета-эн- дорфина и тяжестью стомалгии.

При стомалгии диагностируют ак­ тивацию симпатоадреналовой систе­ мы. В моче больных определяют уро­ вень ванилинминдальной кислоты, являющейся метаболитом адренали­ на, содержание которой существенно выше у больных, чем у здоровых. При этом обнаружена корреляция между уровнем содержания ванилинминда­ льной кислоты и выраженностью па­ рестезии языка. На основании этого авторы сделали вывод о патогенети­ ческой роли активации симпатоадре­ наловой системы в развитии стомал­ гии — повышение содержания адренергических веществ воздействует на периферические рецепторы и центра­ льные механизмы восприятия ощуще­ ний.

Электроэнцефалографические ис­ следования при стомалгии дали про­ тиворечивые результаты: в одних ис­ следованиях выявлен сдвиг с преоб­ ладанием явлений активации ритмов, что типично для любого болевого фе­ номена, в других — повышенная фун­ кциональная активность синхронизи­ рующих структур.

Стомалгию необходимо рассматри­ вать в ряду других патологических проявлений хронического эмоциона­ льного стресса.

Многие авторы указывают на час­ тое сочетание стомалгии с заболева­ ниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой патологией, ос­ теохондрозом, эндокринной и ауто­ иммунной патологией и болезнями носоглотки.

Предполагается, что гормональные изменения в менопаузе могут быть фактором, провоцирующим развитие дискомфорта слизистой оболочки рта. Ряд исследователей сообщили об уме­ ньшении интенсивности оральных симптомов и психопатологических проявлений (депрессия, тревога) у бо­ льшинства женщин в постменопаузе, которых лечили эстрогенами. Успех эстрогенотерапии исследователи свя­

зывают с наличием у некоторых жен­ щин эстрогенрецепторов в слизистой оболочке рта.

При стомалгии эмоциональные из­ менения (особенно тревога и депрес­ сия) выявляют в такой степени, что многие авторы данную патологию рассматривают как психогению. По ­ следние годы психологическое тести­ рование входит в план обследования всех больных стомалгией. Наиболее часто используют Шведскую и Каро­ линскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т.д.

По данным ряда авторов, до 95 % больных стомалгией отмечают нали­ чие у них тревоги и депрессии. Паци­ енты со стомалгией имели более вы­ сокие характеристики депрессии (по­ казатель тяжести хронических симп­ томов), чем больные с соматической патологией, но более низкие, чем бо­ льные психическими заболеваниями с клинической депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тревоги.

Для стомалгии наиболее характерна депрессия с нарушением сна, выражен­ ной нейровегетативной реактивностью

исоматической реакцией на стресс. Однако выявляют и скрытую депрес­ сию. Хотя многочисленные исследова­ ния говорят о связи между депрессией

истомалгией, не все поддерживают это заключение однозначно.

Повреждение нервов или дисфунк­ ция, возникающая при оральной или лицевой травмах, а также после меди­ цинских вмешательств, может быть источником болевых ощущений при стомалгии. Жгучая боль характерна для болевых состояний, связанных с поражением нерва. Хроническая боль может быть обусловлена изменения­ ми в симпатической нервной систе­ ме, а также нарушениями кровотока.

В то время как периферические по­ ражения могут быть провоцирующи­ ми факторами, ведущими факторами патогенеза стомалгии являются изме­ нения в центральных ноцицептивных структурах.

Исследования последних лет пока­ зали, что повреждение или воспале­ ние периферических тканей или нер­ вов может создавать нейропластические нарушения в центральных ноцицептивных системах, которым прида­ ется важная роль в развитии стомал­ гии. Учитывая возможность таких из­ менений, следует отказаться от мето­ дов лечения стомалгии, связанных с повреждением лицевых тканей и нер­ вов (удаление зубов и т.д.), так как они обычно неэффективны и могут усугублять нейропластические изме­ нения, приводящие к прогрессированию симптомов заболевания.

Дифференциальная диагностика.

Сходную со стомалгией клиническую картину имеют невралгия и невропа­ тия язычного нерва, при которых бо­ лее четко выражены нарушения чув­ ствительности в виде боли или гипестезии. Однако основное отличие от них стомалгии — это исчезновение всех болезненных проявлений во время приема пищи.

Лечение необходимо комплекс­ ное — медикаментозная терапия, фи ­ зиотерапия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, гипербарическаяй оксигенация и психотерапия. Медика­ ментозная терапия включает приме­ нение антидепрессантов, бензодиазепинов, антигистаминных препаратов, половых гормонов, витаминов и сиаловых добавок, антигрибковых препа­ ратов, анальгетиков, вазоактивных и вегетотропных средств.

На I этапе проводят подробное стоматологическое обследование па­ циентов с целью выявления мест­ ных патологических изменений, ко ­ торые могли бы быть причиной или провоцирующим фактором развития синдрома жжения полости рта. При необходимости полная санация по­ лости рта или иные манипуляции, направленные на коррекцию мест­ ных причин, рассматриваемых как возможная причина развития жже­ ния полости рта.

После полной санации полости рта и совместной консультации с невро­

логом и психиатром осуществляют комплексное лечение вазоактивными препаратами и психотерапевтическим воздействием.

Пациентам с диагностированной депрессией назначают антидепрес­ санты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак в дозе 20—40 мг в сутки, продеп — 20 мг в сутки), золофт или сертрален (50 мг в сутки) и трициклический антидепрессант амитриптилин (до 200 мг в сутки). Дозы антидепрессан­ тов должны быть ограничены при появлении антихолинергических по­ бочных эффектов (сухость во рту, запор, нарушение аккомодации, за­ держка мочи). У больных, особенно с сопутствующей сердечно-сосуди­ стой патологией, могут наблюдаться осложнения (ортостатическая гипотензия, аритмия).

Пациентам с эффектом тревоги на­ значают транквилизаторы группы бензодиазепинов, хотя длительный их прием может стимулировать или уси­ ливать депрессию. Чаще используют феназепам в дозе 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день, нозепам (суточная доза 20—30 мг), реланиум 5—10 мг в сутки. Иногда рекомендуется терален (до 30 мг в сутки). В период обострения неприятных ощущений при стомал­ гии внутримышечно вводят реланиум, а при тяжелом течении заболевания применяют нейролептики, например галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.

Для улучшения микроциркуляции, особенно у лиц с сосудистыми забо­ леваниями и дегенеративными изме­ нениями шейного отдела позвоноч­ ника, показаны пентоксифиллин в дозе 300—600 мг в сутки, никотино­ вая кислота, никошпан, но-шпа, стугерон, кавинтон.

Необходимы витамины (паренте­ ральное введение тиамина, рибоф ­ лавина, пиридоксина, цианокобала­ мина, аскорбиновой кислоты; пероральный прием токоферола ацетата и ретинола).

Рекомендован прием вегетотроп­ ных препаратов: холинолитиков (бел-