Добавил:
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов. Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

.pdf
Скачиваний:
8
Добавлен:
30.08.2025
Размер:
14.57 Mб
Скачать

ний окислительно-восстановительных процессов, дисбактериоза в полости рта, дисбаланса местного иммунитета и других причин. Все это способству­ ет изменению реактивности слизи­ стой оболочки рта к действию мест­ ных раздражителей, уменьшению со­ противления инфекции . Возникает предрасположенность к развитию воспаления, замедляются процессы заживления эрозий и язв. Даже не­ значительное воздействие травмирую­ щего фактора приводит к воспалению слизистой оболочки рта и в ряде слу­ чаев — к нарушению ее целостности с образованием трешин, эрозий и язв. При этом больные жалуются на боли при приеме горячей, острой или су­ хой пищи.

Эрозии и язвы характеризуются длительным течением вследствие снижения регенераторных свойств слизистой оболочки.

При сахарном диабете также часто поражаются ткани пародонта. Внача­ ле развивается катаральный гингивит с выраженной отечностью и кровото­ чивостью десен. Впоследствии он до­ вольно быстро трансформируется в пародонтит, характеризующийся про­ грессирующим течением с выражен­ ными вое п ал ите л ьн о - дестру кти вн ы м и изменениями всех тканей пародонта. Часто возникают пародонтальные аб­ сцессы. При этом чем тяжелее тече­ ние сахарного диабета и больше его длительность, тем сильнее выражено поражение тканей пародонта. Для бо­ льных сахарным диабетом молодого возраста характерны быстропрогрессируюшие деструктивные процессы в пародонте.

Грибковый стоматит, микотическая заеда. У больных сахарным диа­ бетом довольно распространенной формой патологии полости рта явля­ ется кандидоз, развивающийся вслед­ ствие дисбактериоза в полости рта и нарушения кислотно-основного рав­ новесия с накоплением в тканях недоокисленных продуктов обмена (молочной и пировиноградной кис­ лот).

Для кандидоза слизистой оболочки рта при сахарном диабете характерно стойкое и упорное течение. Часто встречается микотическая заеда, при которой в углах рта образуются тре­ щины, покрытые небольшими серо­ вато-белыми корками.

Для диагностики кандидоза важное значение имеют наличие общих сим­ птомов сахарного диабета, данные ла­ бораторных исследований (увеличе­ ние содержания глюкозы в сыворотке крови и моче), а также результаты бактериоскопического исследова­ ния — соскоба с поверхности слизи­ стой оболочки рта.

Противогрибковую терапию прово­ дят по согласованию с эндокриноло­ гом, осуществляющим лечение сахар­ ного диабета.

Парестезия, нарушение вкуса.

У больных сахарным диабетом наря ­ ду с сухостью и жжением слизистой оболочки рта иногда бывает паре­ стезия. При декомпенсированной форме сахарного диабета у некото ­ рых больных фиксируют нарушение анализаторской ф у н к ц и и вкусового рецепторного аппарата. Происходит

снижение вкусовой

чувствительно­

сти к сладкому,

соленому, кислому,

а в ряде случаев

к горькому. И н о ­

гда наблюдают расстройство нер­ вной системы (неврит, невралгия тройничного нерва).

Лечение проводят в контакте с эндокринологом . Наряду с лечением сахарного диабета тщательно сани ­ руют полость рта и осуществляют симптоматическую местную тера­ пию.

Профилактика сахарного диабета заключается в своевременном выяв­ лении скрытых его форм, предупреж­ дении нарастания инсулиновой недо­ статочности, ограничении углеводов в рационе питания и устранении стрес­ совых ситуаций.

Болезнь Иценко—Кушинга развива­ ется вследствие гиперфункции коры надпочечников при поражении гипо- таламо-гипофизарной системы. По­ вышенное образование стероидов

551

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стой оболочке рта в области щек, по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

краям языка, на небе, деснах неболь­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

шие (от одного до нескольких квад­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ратных миллиметров) пятна или по­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лосы серовато-черного, темно-корич­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

невого или голубовато-серого

цвета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

без

признаков

 

воспаления

(рис.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11.41). Пятна могут быть овальными

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

либо иметь форму полос или мелкой

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

зернистости. Над уровнем слизистой

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оболочки они не выделяются. Субъ­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ективные ощущения при этом отсут­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ствуют. Может нарушаться обшее са­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мочувствие больного. Возможны ас­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тения, желудочно-кишечные наруше­

Рис.

11.41.

Пигментация

слизистой

ния (тошнота, рвота, понос, боль в

животе), головная боль, снижение па­

оболочки языка при аддисоновой бо­

мяти,

похудание.

 

 

 

 

 

 

лезни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дифференциальная

диагностика.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аддисонову болезнь дифференцируют

корковым слоем надпочечников при­

от:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

водит

к остеопорозу

костной

ткани, в

врожденной

пигментации

 

слизи­

том числе челюстей, и вызывает пред­

 

 

стой оболочки

рта, наблюдаемой

у

расположенность

к

заболеваниям па­

 

 

некоторых

народностей;

 

 

 

 

родонта.

У

некоторых

больных

раз­

 

 

 

 

 

интоксикации

солями тяжелых ме­

вивается

макрохейлит.

Часто

наблю­

 

таллов.

 

 

 

 

 

 

 

 

дают кандидоз. На слизистой оболоч­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ке языка, щек и других отделов по­

 

Лечение. Основное заболевание ле­

лости рта могут образовываться тро­

чит

эндокринолог.

Специального

фические язвы. Описаны случаи

местного лечения

не требуется.

 

 

макроглоссии, а также глоссита с яв­

 

Гипотиреоз

возникает

вследствие

лениями

 

 

гиперкератоза

спинки

недостаточности

 

функции

щитовид­

языка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ной железы. Отечную форму заболе­

Лечение. Основное заболевание ле­

вания называют микседемой. Болеют

чит эндокринолог. Местное лечение

преимущественно

женщины.

Глав­

включает санацию полости рта. По

ным

симптомом

 

микседемы

является

показаниям

симптоматическая

тера­

распространенный

слизистый

отек

пия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

кожи и подкожной основы клетчатки.

Аддисонова болезнь возникает в ре­

Отек образуется вследствие наруше­

зультате

хронической

недостаточно­

ния лимфооттока и накопления в ор­

сти функции коры надпочечников.

ганах и тканях специфического сли­

Одним из первых признаков заболе­

зистого

вещества,

состоящего из гли-

вания

может быть пигментация

кожи

козаминогликанов,

задерживающих

и слизистых оболочек,

обусловленная

воду

и

образующих

отеки.

В

выра­

избыточным

отложением

меланина в

женной

стадии

заболевания

лицо бо­

соединительной

ткани и

клетках эпи­

льного

одутловатое,

бледное,

губы,

телия. Пигментация

на

коже

появля­

нос

утолщены;

 

верхние

веки

резко

ется

в

местах,

подвергающихся

воз­

 

отечны,

почти

 

закрывают

глазную

действию света (лицо, тыльная повер­

 

щель. Язык

значительно

увеличен

в

хность кистей рук). По

мере

прогрес-

размерах (макроглоссия),

на

боковых

сирования

заболевания

 

кожные

по­

 

его поверхностях видны отпечатки зу­

кровы

приобретают

светло-коричне­

бов.

Отмечают

 

анемичность,

отеч­

вый

или

бронзовый

цвет. На слизи­

 

ность и

сухость

слизистой

оболочки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

552

рта. Вследствие отечности слизистой оболочки гортани и голосовых связок снижается тембр голоса, замедляется речь. Общее состояние больных ха­ рактеризуется слабостью, сонливо­ стью, вялостью, медлительностью, снижением памяти и слуха.

Постоянными признаками гипоти­ реоза являются гиперхолестеринемия и каротинемия, вследствие чего сли­ зистая оболочка рта и кожа приобре­ тают желтоватую окраску. Регистри­ руют нарушение вкуса вплоть до пол­ ной его потери.

Развитие гипотиреоза в детском возрасте приводит к гипоплазии эма­ ли, гипосаливации, высокой интен­ сивности поражения кариесом, задер­ жке сроков прорезывания зубов.

Отек языка при микседеме д и ф ­ ференцируют от его отечности при других общесоматических заболева­ ниях.

Лечение. Общее лечение проводит эндокринолог, оно заключается в за­ местительной терапии тиреоидными препаратами. Специальное местное лечение не показано. Обязательна са­ нация полости рта.

Тиреотоксикоз (базедова болезнь) развивается вследствие гиперплазии и гиперфункции щитовидной желе­ зы. Больные предъявляют жалобы на жжение слизистой оболочки рта, снижение вкусовой чувствительно­ сти, ухудшение общего самочувст­ вия (одышка, повышенная утомляе­ мость, раздражительность, потли­ вость и др.). При осмотре полости рта слизистая оболочка бледная, отечная. Иногда возможен десквамативный глоссит. Характерны ускоренное прорезывание зубов, аномалия развития эмали.

Лечение. Общее лечение проводит эндокринолог, местное — рекоменду­ ется при наличии показаний.

Ювенильный (юношеский) гингивит

встречается у юношей и девушек в период полового созревания. Измене­ ние слизистой оболочки рта наступа­ ет в результате действия гонадотропных гормонов гипофиза. Развитию

ювенильного гингивита способствуют местные факторы: неудовлетворите­ льная гигиена полости рта, аномалии прикуса. Слизистая оболочка десны отечная, гиперемированная, легко кровоточит. Развивается гипертрофия десневых сосочков, маргинального края десны, преимущественно в обла­ сти фронтальных зубов нижней че­ люсти.

Лечение. Необходимы систематиче­ ские гигиенические процедуры, уда­ ление зубного камня, санация поло­ сти рта. По показаниям проводится ортодонтическое лечение. Медика­ ментозное лечение гипертрофическо­ го гингивита осуществляют по обще­ принятой методике, описанной в гла­ ве 10.

Гингивит беременных развивается в связи с беременностью или его тече­ ние обостряется во время беременно­ сти. Он проявляется гипертрофией межзубных сосочков, а иногда и мар­ гинального края десны. Образуются «ложные» карманы, возникает крово­ точивость десен. Иногда гипертрофи­ рованные сосочки достигают режуще­ го края коронок зубов или их жевате­ льной поверхности, что вызывает бо­ лезненность и кровоточивость при приеме пищи. Симптомы гингивита, существовавшего до беременности, в большинстве случаев усугубляются. После родов десна чаще трансформи­ руется в прежнее (нормальное состоя­ ние), но иногда (при плохой гигиене полости рта, наличии зубного камня, некачественных протезах, аномалиях прикуса и других местных травмиру­ ющих факторах) явления гипертро­ фии десны сохраняются.

Лечение. При гингивите беремен­ ных требуется прежде всего тщатель­ ный систематический уход за поло­ стью рта, использование противовос­ палительных паст для чистки зубов («Лесная», «Ромашковая», «Зодиак», «Пародонтол» и др.). Если после ро­ дов явления гипертрофического гин­ гивита сохраняются, проводят тради­ ционное лечение по общепринятой методике.

553

11.7.4.

 

Изменения

слизистой

 

вию травматических и инфекционных

оболочки

рта

при

диффузных

 

факторов, а также вызывает затрудне­

болезнях

 

соединительной

ткани

 

ния при приеме пищи, разговоре.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Атрофический

 

 

стоматит,

 

глоссит,

В эту группу входят заболевания, об­

гингивит

являются

частым

симпто­

щим

признаком

которых

является

мом склеродермии. При этом заболе­

диффузное

воспалительное

пораже­

вании слизистая оболочка рта блед­

ние соединительной ткани, характе­

ная, атрофичная,

истонченная,

вслед­

ризующееся

фибринозной

дегенера­

ствие

чего отчетливо

просматривается

цией и склерозом. Употребляемый

ее сосудистый рисунок. Нередко по­

ранее термин для обозначения этой

являются

телеангиэктазии.

Красная

группы

заболеваний

«коллагенозы» в

кайма губ также атрофична, истонче­

современной

международной

класси­

на. Выражена атрофия сосочков язы­

фикации

 

болезней

не

применяется,

ка, он приобретает вид лакированно­

поскольку не отражает сущности их

го, при поражении мышц языка он

патогенеза.

Установлено,

 

что

при

может уменьшаться в размерах. Сли­

этих заболеваниях поражается не то­

зистая

оболочка

десен

уплотненная,

лько коллаген, но и другие компо­

анемичная, нередко атрофия марги­

ненты

соединительной

ткани.

 

нальной части десны. Вследствие вы­

К

болезням

соединительной ткани

раженности

атрофических

процессов

снижается

 

резистентность

слизистой

относят

системную

красную

волчан­

 

оболочки

рта.

 

Она

становится

 

легко

ку,

системную

склеродермию, дерма-

 

 

травмируемой,

 

появляются

длительно

томиозит,

болезнь Шегрена,

ревмато­

 

не

эпителизирующиеся

эрозии

или

идный

артрит.

Главной их

клиниче­

язвы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ской особенностью является поли-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

синдромность, т.е. наличие измене­

Генерализованные

 

кожные

пораже­

ний почти во всех органах и системах

ния типичны для склеродермии. Их

(коже,

слизистой

оболочке,

мышцах,

характер

определяется

клинической

суставах,

 

внутренних

органах),

обу­

формой склеродермии. Так, при бля-

словленных

единым

патогенезом

шечной форме поражения на коже

диффузным

поражением

соедините­

имеют вид пятен или полос синюш­

льной

ткани.

 

 

 

 

 

 

 

но-розового цвета, несколько возвы­

Изменение слизистой оболочки

рта

шающихся

 

 

над

 

уровнем

 

 

кожи.

при

болезнях

соединительной ткани,

Их

 

центральная

часть

 

постепенно

гак же как и при других заболеваниях

склерозируется, приобретая цвет сло­

внутренних органов, представляет со­

новой кости, а по краям сохраняется

бой местное проявление общей пато­

фиолетовое

кольцо,

свидетельствую­

логии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

щее

 

о

дальнейшем

прогрессировании

Десквамативный

глоссит

доволь­

процесса.

При

поверхностной

форме

склеродермии

поражения

кожи

име­

но

часто

встречающееся

поражение

ют

вид

множественных

белых

пятен,

слизистой

оболочки

языка у

больных

при

 

разрешении

которых

остаются

с заболеваниями

соединительной тка­

 

очаги

атрофии.

Кожа

холодная

на

ни (системная

красная

волчанка, сис­

ощупь.

На

лице

кожа

также

истон­

темная

склеродермия,

ревматоидный

чена,

анемична,

с

множественными

артрит).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

телеангиэктазиями.

Иногда

боли

в

Ксеростомия

имеет

неодинаковую

височно-нижнечелюстном

 

суставе,

степень

выраженности

при

различ­

 

вследствие

 

чего

может быть ограниче­

ных

болезнях

соединительной ткани.

 

но

открывание

рта.

Поражение

кожи

В

наибольшей

степени

саливация

и слизистой

оболочки

рта

проходит

снижена

 

при

 

синдроме

 

Шегрена.

 

 

 

стадии

отека,

уплотнения

и

атрофии.

Иногда

она

достигает

значительной

Поражения

локализуются

преимуще­

степени,

 

что

снижает

резистентность

 

ственно в

 

области лица

(маскообраз-

слизистой

оболочки

рта

к

воздейст­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

554

ность) и кистей (склеродактилия).

Стоматолог должен знать объем

необ­

Кожа

приобретает желтоватый отте­

ходимых и

допустимых

вмешательств

нок, уплотняется, возникают телеан-

при заболеваниях системы кроветво­

гиэктазии.

 

 

 

 

 

 

рения. Необоснованное стоматологи­

Лечение.

Больных

с

поражениями

ческое вмешательство может способ­

соединительной ткани лечат ревмато­

ствовать

профузному

 

кровотечению

логи, терапевты и др. Стоматологиче­

из лунки удаленного зуба или при

ская помощь заключается прежде все­

кюретаже,

 

а также прогрессированию

го в тщательной санации полости рта.

некротических процессов

в

полости

Очень важно обучить больных рацио­

рта и даже летальному исходу.

 

 

нальной гигиене полости рта, учиты­

Очень

важны

психологические

и

вая

сниженную

сопротивляемость

деонтологические

аспекты

 

первого

слизистой оболочки рта к воздейст­

контакта стоматолога с гематологиче­

вию микрофлоры. Иногда вследствие

ским больным. Нужно уметь осто­

ограничения открывания рта выпол­

рожно и убедительно объяснить боль­

нение ряда стоматологических мани­

ному необходимость проведения не­

пуляций может быть затруднено. Сле­

которых специальных методов обсле­

дует

также

учитывать

протекающие

дования или

консультации

гематолога

склеротические

процессы в слизистой

в связи с выявленными особенностя­

оболочке рта при этих заболеваниях в

ми

поражения

слизистой

 

 

оболочки

связи

 

с

инъекционным

введением

рта. При общении с больным очень

анестетиков или других лекарствен­

важно не испугать его и не нанести

ных препаратов. Для предупреждения

психологической

травмы,

 

поскольку

травмы

и

отслоения

надкостницы

страх перед злокачественным новооб­

препараты

следует

вводить

медленно

разованием

(острым

и

хроническим

и в небольшом количестве. Учитывая

лейкозом)

 

естественное

состояние

патогенез

болезней

соединительной

большинства

людей.

 

 

 

 

 

 

 

ткани, необходимо обследование бо­

 

Лечение

больных с

 

заболеваниями

льных для выявления и ликвидации

 

 

очагов одонтогенной инфекции.

кроветворной

системы,

проводимое

 

 

 

 

 

 

 

 

 

специальными средствами и метода­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ми, как правило, осуществляется в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

специализированных

 

гематологиче­

//. 7.5.

 

Изменения

слизистой

ских учреждениях. Объем лечебных

оболочки

рта

при

заболеваниях

манипуляций

определяется

 

тяжестью

кроветворной

 

системы

 

и

стадией

клинического

 

течения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

основного заболевания и нередко его

Болезни крови и органов кроветворе­

стоматолог проводит в условиях сто­

ния часто сопровождаются изменени­

матологического

или

 

специализиро­

ями слизистой оболочки рта, которые

ванного

гематологического

отделе­

в ряде случаев появляются раньше,

ния.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

чем клинические признаки

основного

 

Острый

 

лейкоз

характеризуется

заболевания. Это заставляет больных

увеличением

количества

 

бластных,

вначале обращаться за помощью к

«молодых» клеток в костном мозге,

стоматологу.

 

Стоматолог

нередко

селезенке,

 

лимфатических

 

узлах

и

первый сталкивается с такими боль­

других органах и тканях. В зависимо­

ными, поэтому он должен хорошо

сти от морфологических и цитохими­

ориентироваться в проявлениях пато­

ческих особенностей бластных

клеток

логии кроветворной системы в поло­

выделяют

 

несколько

 

форм

острого

сти рта. Это позволит своевременно

лейкоза:

миелобластный,

 

лимфобла-

поставить диагноз и назначить прави­

стный, плазмобластный и др. Пора­

льное лечение. Кроме того, неумение

жение слизистой оболочки рта на­

распознать заболевание может значи­

блюдают у 90,9 % больных острым

тельно

ухудшить состояние

больного.

лейкозом.

 

Диагностируют

 

его

преи-

555

мушественно в молодом возрасте (до

30лет).

Вдиагностике острого лейкоза важная роль принадлежит общим симптомам (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов). Температура тела может быть высокая с большими пе­ репадами, но иногда бывает и субфебрильной. Пациент производит впечатление тяжелобольного. Вслед­

ствие резкого снижения защитных сил организма у больных лейкозом иногда развивается кандидоз, прояв­ ляется герпетическая инфекция в по­ лости рта. В крови присутствуют бластные клетки, количество тромбоци­ тов и эритроцитов часто уменьшено.

Большое значение в распознавании острого лейкоза имеют симптомы в полости рта, очень характерные и легко обнаруживаемые. При осмотре отмечают бледность кожных покро­ вов, пастозность, бледность, легкую ранимость и кровоточивость слизи­ стой оболочки рта, кровоизлияния на деснах, щеках (особенно по линии смыкания зубов), небе, языке. Гема­ томы и геморрагии могут наблюдать­ ся как на слизистой оболочке, так и на коже.

Геморрагический синдром выявля­ ют у 50—60 % больных и в основе его лежит резко выраженная тромбоцитопения, развивающаяся в результате угнетения нормального кроветворе­ ния вследствие лейкозной гиперпла­ зии и инфильтрации костного мозга.

Клинические проявления геморра­ гического синдрома могут быть раз­ личными: от мелкоточечных геморра­ гии на слизистой оболочке рта и коже до обширных гематом и профузных кровотечений.

Кровоточивость десен очень часто является первым клиническим при­ знаком острого лейкоза. Десны при этом становятся рыхлыми, кровото­ чат, изъязвляются. Кровоточивость возникает при малейшем дотрагивании, а иногда и спонтанно. Возможна кровоточивость не только из десен, но и из языка, щек по линии смыка­

ния зубов и других участков слизи­ стой оболочки рта. Иногда обнаружи­ вают обширные геморрагии и гемато­ мы слизистой оболочки рта.

Дифференцировать геморрагиче­ ский синдром при остром лейкозе следует от гиповитаминоза С, травма­ тических повреждений (особенно на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов). Окончательный диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, общего анализа крови и исследования пунктата костного мозга.

Гиперплазия десны — частый симп­ том острого лейкоза, особенно при тяжелом его течении, и гематологи оценивают его как неблагоприятный прогностический признак. Гиперпла­ зия и инфильтрация десен лейкозными клетками бывают столь значитель­ ными, что коронки зубов почти пол­ ностью закрываются рыхлым, крово­ точащим, местами изъязвленным ва­ лом, мешающим больному есть и раз­ говаривать. Характерно, что в боль­ шинстве случаев уже в самом начале заболевания гиперплазия более выра­ жена на внутренней (небной или язычной) поверхности, чем на щеч­ ной. Этот клинический симптом ино­ гда помогает дифференцировать ги­ перплазию десен при лейкозе от ба­ нального гипертрофического гинги­ вита.

Согласно гистологическим дан­ ным, гиперплазия десен вызывается инфильтрацией соединительноткан­ ного слоя слизистой оболочки миелоидными клетками, что приводит к на­ рушению трофики с последующим некрозом тканей и образованием язв.

Язвенно-некротические поражения слизитой оболочки рта часто развива­ ются при остром лейкозе. Характер­ но, что некрозу подвергается верхуш­ ка десневого сосочка. Вокруг очага некроза десна имеет синюшный цвет, в то время как вся слизистая оболоч­ ка бледная, анемичная (рис. 11.42). Некроз быстро распространяется и вскоре вокруг зуба образуется язва с грязно-серым зловонным налетом.

556

 

Важным

моментом,

обусловливаю­

 

щим развитие некроза, является дей­

 

ствие внешних факторов, особенно

 

микроорганизмов.

 

 

 

Лимфатические узлы

при остром

 

лейкозе

увеличиваются

незначитель­

 

но — до 0,5—1 см, они мягкие, безбо­

 

лезненные. В некоторых случаях

 

острый лейкоз может протекать с об­

 

разованием выраженных специфиче­

 

ских лейкемических

инфильтратов на

 

коже и слизистой оболочке рта. В ре­

 

зультате

образования

инфильтратов

 

в деснах происходит резкая дефор­

 

мация десневого края. Такое состоя­

Рис. 11.42. Острый лейкоз. Язвенно-не­

ние нередко диагностируют как ги­

кротический гингивит с гиперплазией и

пертрофический гингивит. Лейкеми-

кровоточивостью десен.

ческие инфильтраты могут изъязвля­

 

ться, что нередко приводит к крово­

 

течениям.

 

 

Нередко некроз выявляют на минда­

Дифференциальная

 

диагностика.

линах, в ретромолярной области и

Дифференцировать

проявления ост­

других

отделах полости рта. Особен­

рого

лейкоза

на

слизистой

оболочке

ностью

некротического

процесса

при

следует от:

 

 

 

 

 

 

 

 

остром

лейкозе

является

его

склон­

гипертрофического

гингивита;

 

ность к распространению на соседние

 

язвенно-некротического стоматита

участки

 

слизистой

оболочки. В резу­

 

 

Венсана;

 

 

 

 

 

 

 

 

льтате

могут

возникать

обширные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

гиповитаминоза

С;

 

 

 

 

 

язвы

с

 

неправильными

контурами,

 

 

 

 

 

 

интоксикации

солями

тяжелых

ме­

покрытые серым

некротическим

на­

летом.

Реактивные

изменения

вокруг

 

таллов.

 

 

 

 

 

 

 

 

язвы

отсутствуют или

 

выражены

сла­

 

Решающими

в

 

диагностике

лейкозов

бо. При

некротических изменениях в

 

 

 

являются

результаты

исследования

полости

 

рта

больные

жалуются

на

 

 

 

крови.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

резкую

 

болезненность

 

при

приеме

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение. Задачей стоматолога явля­

пищи, затрудненность

 

глотания,

гни­

 

 

ется

правильное

и

своевременное

лостный зловонный запах изо рта, об­

распознавание

острого

лейкоза

по

щую

слабость,

головокружение,

го­

клинической симптоматике в полости

ловную

 

боль.

В

начале

развития

яз­

 

рта и другим проявлениям, а также по

венно-некротических

изменений

воз­

анализу периферической крови. Лече­

можна гиперсаливация, а затем коли­

ние острого лейкоза проводят в усло­

чество

слюны

уменьшается,

что

свя­

виях

специализированного

гематоло­

зывают с дистрофическими

процесса­

гического отделения;

местное

по

ми в слюнных железах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

согласованию с гематологом. Очень

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Причины

появления

некротиче­

важно

соблюдать

гигиену

полости

рта. Лечение и удаление зубов, снятие

ских

процессов на

слизистой

оболоч­

зубного камня осуществляют под на­

ке рта

при остром

лейкозе

окончате­

блюдением

гематолога

в

условиях

льно

не

выяснены. Считают,

что

не­

стационара. При язвенно-некротиче­

кроз

может

возникать

в

результате

ских

поражениях слизистой

оболочки

распада

 

лейкемических

инфильтра­

 

рта

ее

обезболивают,

 

обрабатывают

тов,

а

также

вследствие

нервно-тро­

 

растворами

антисептиков

(перекись

фических расстройств

 

в тканях и

на­

 

водорода, хлорамин, этоний, ромазу-

рушения

защитных

сил

организма.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

557

лан, фурацилин и др.), протеолити-

отсутствует. Отсутствие

воспаления

и

ческими

 

ферментами

и

 

средства­

выраженная кровоточивость — харак­

ми,

стимулирующими

эпителизацию

терные симптомы для лейкоза.

 

 

(масло шиповника, облепихи, препа­

Эрозивно-язвенные

 

поражения

сли­

раты

прополиса,

масляный

 

раствор

зистой

 

оболочки

рта,

 

 

по

 

данным

витаминов А, Е и др.). При выявле­

В.М. Уварова (1975), наблюдают у /3

нии грибковых или герпетических по­

больных

миелолейкозом.

Появление

ражений слизистой оболочки рта по­

тяжелых

некротических

поражений

казана противогрибковая или проти­

рассматривают

как

 

 

неблагоприят­

вовирусная терапия.

 

 

 

 

 

ный признак, указывающий на обо­

 

Хронический лейкоз. В зависимости

стрение процесса. В тяжелую ста­

от характера поражения кроветвор­

дию заболевания нередко развивает­

ных органов различают миелопроли-

ся кандидоз.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

феративную (миелолейкоз) и лим-

Хронический

лимфолейкоз

возника­

фопролиферативную

(лимфолейкоз)

ет обычно у лиц среднего и пожилого

формы хронического лейкоза. Хрони­

возраста,

характеризуется

длительным

ческий

миелолейкоз

проходит

две

доброкачественным течением и зна­

стадии:

доброкачественную,

 

продол­

чительным

увеличением

количества

жающуюся несколько лет, и злокаче­

лейкоцитов в крови (среди них пре­

ственную

(терминальную),

 

которая

обладают лимфоциты) .

Число

лейко­

длится 3—6 мес. Первая стадия чаше

цитов может достигать

500-109 /л.

 

 

начинается без

выраженных

клиниче­

Начальный

период

хронического

ских

симптомов,

затем

появляется

лимфолейкоза

часто

 

протекает неза­

нейтрофильный

лейкоцитоз

 

со сдви­

 

 

метно

для

больного.

 

Единственной

гом

до

промиелоцитов и

единичных

 

жалобой

может быть увеличение лим­

бластных

клеток.

Во

второй

стадии,

фатических

узлов

(при

 

пальпации

как

и

в

первой

во

время

бластных

 

они

не

 

очень

плотные,

подвижные,

кризов, в крови много бластных форм

 

безболезненные).

Лейкозные

 

лимфо-

(миелобласты,

гемоцитобласты),

бы­

 

цитарные инфильтраты

или

опухоле­

стрый

рост

количества

лейкоцитов

видные

 

узлы

образуются

в

 

полости

в

крови.

 

По

мере

прогрсссирова-

 

 

 

рта

при

хроническом

 

лимфолейкозе.

ния

лейкоза

развиваются

 

анемия,

 

 

Они

чаще всего расположены

на сли­

тромбоцитопения,

сопровождающая­

зистой

оболочке

десен,

щек,

языке,

ся

геморрагиями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

небных дужках, миндалинах. Образу­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хронический

миелолейкоз

 

длитель­

ющиеся

 

инфильтраты

(узлы

или

узел­

 

 

ки)

мягкой

(тестообразной)

 

конси­

ное

время

протекает бессимптомно и

 

стенции,

синюшной

 

окраски,

по­

может быть

случайно диагностирован

 

движны,

возвышаются

 

над

 

уровнем

при

клиническом анализе

крови.

 

 

слизистой оболочки. Изъязвление на­

Картина крови характеризуется вы­

блюдают редко. Кровоточивость воз­

соким

лейкоцитозом

(50—60-109 /л).

В

мазке крови

обнаруживают различ­

никает

при

незначительном

 

травми­

ровании. Лейкозные

 

лимфоцитарные

ные

промежуточные формы

миелоид-

 

инфильтраты

также

локализуются

в

ного ряда: миелобласты, промиелоци-

костном

мозге, лимфатических узлах,

ты,

миелоциты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

селезенке, печени.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Геморрагические

проявления

 

харак­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

терны для хронического миелолейко-

Лечение. Общее и местное лечение

за, хотя их интенсивность гораздо ме­

проводят так же, как при остром лей­

ньше, чем при остром лейкозе. Кро­

козе.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

воточивость десен возникает не спон­

Агранулоцитоз — клинико-гемато-

танно, а при травмировании. Слизи­

логический

синдром,

 

характеризую­

стая оболочка рта бледная. Десны

щийся

уменьшением

 

количества

или

отечные,

синюшные,

кровоточат

при

исчезновением

 

из

 

периферической

малейшем

дотрагивании,

воспаление

крови

гранулоцитов

 

(зернистых

лей-

558

559

коцитов). По механизму возникнове­

десна, губы, язык, щеки, миндалины.

ния

различают

 

миелотоксический

и

При

поражения

миндалин

возникает

иммунный

агранулоцитоз.

 

Причиной

боль при глотании. У некоторых бо­

возникновения

 

 

миелотоксического

льных появляются язвы по ходу пи­

агранулоцитоза

 

является

нарушение

щеварительного тракта. Лимфатиче­

образования

гранулоцитов

в

костном

ские узлы увеличены. Количество

мозге в результате воздействия на ор­

лимфоцитов

 

в

крови

значительно

ганизм

ионизирующего

излучения,

уменьшено (от 1 до 3109 /л, а иногда и

цитотоксических

 

препаратов,

паров

меньше 1-109/л). В лейкоцитарной

бензола и др. Иммунный агранулоци­

формуле резко снижено число грану­

тоз наблюдают при разрушении гра­

лоцитов или они отсутствуют, обна­

нулоцитов в крови иммунными комп­

руживают только лимфоциты и моно­

лексами, образующимися у людей с

циты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повышенной чувствительностью к не­

Диагностика

основывается

на

ана­

которым

лекарственным

препаратам

мнезе,

клинической

картине, резуль­

(амидопирину,

бутадиону,

анальгину,

татах

 

исследования

периферической

фенацетину,

сульфаниламидам,

неко­

 

крови

и пунктата

костного мозга.

 

торым

антибиотикам

и др.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дифференциальная

 

диагностика.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Агранулоцитоз

 

часто начинается

с

Агранулоцитоз

следует

дифференци ­

изменений в полости рта, что застав­

ровать от язвенно-некротического

ляет больных обращаться сначала к

стоматита Венсана и других болезней

стоматологу. На фоне ухудшения об­

крови.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

щего состояния

 

больных (повышение

Лечение.

Общее

лечение

проводят

температуры

тела,

вялость,

головная

под наблюдением терапевта и гемато­

боль,

 

бледность

 

кожных

 

покровов)

лога, в первую очередь предусматри­

появляются боль при глотании, не­

вают

переливание

крови, устранение

приятный запах изо рта. В полости

этиологического

фактора.

 

 

 

рта вначале возникает обильная сали­

Местное лечение включает обезбо­

вация, язык покрывается грязно-се­

ливающие средства, аппликации про-

рым налетом. Слизистая оболочка

теолитических ферментов на некро-

мягкого неба, передних небных ду­

тизированные участки слизистой обо­

жек, зева гиперемирована и отечна.

лочки рта, антисептическую обработ­

Впоследствии

на

гиперемированном

ку и препараты, стимулирующие эпи-

фоне

 

появляется

мелкоточечный,

телизацию.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

рыхлый белый,

трудноснимающийся

Обычно

при

лечении

на

6—7-й

налет,

имеющий

сходство с

молочни­

день

некротизированная

ткань оттор­

цей.

Через

сутки

он

приобретает

се­

гается,

и

через 2—3 нед язвы зарубцо­

ро-зеленый

цвет,

характерный

для

вываются.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

некротизированной

ткани.

Десны

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тромбоцитопеническая

пурпура

становятся

цианотичными,

появля­

синдром,

характеризующийся

повы­

ются

гнилостный

запах изо

рта,

яз­

шенной

кровоточивостью

вследствие

венно-некротические

процессы,

име­

уменьшения

 

в

 

крови

количества

ющие тенденцию к быстрому распро­

 

 

тромбоцитов.

Тромбоцитопеническая

странению.

Иногда

возможен некроз

пурпура — болезнь Верльгофа —

мо­

корня

языка.

Разрушение

слизистой

жет

быть

самостоятельным

заболева­

оболочки

рта протекает без

выражен­

нием

 

(идиопатическая

форма)

либо

ной

лейкоцитарной

реакции

окружа­

 

явиться

следствием

злокачественных

ющих

тканей

и

 

характеризуется

не­

 

новообразований,

лучевой

болезни,

значительной болезненностью. Разви­

гепатита,

 

 

инфекционных

болез­

ваются

легко

кровоточащие

зловон­

 

 

ней,

медикаментозных

интоксикаций

ные язвы. Иногда

в язвенно-некроти­

(симптоматическая

форма.)

 

 

 

ческий процесс вовлекается и кост­

 

 

 

Идиопатическая

тромбоцитопени­

ная ткань челюсти. Чаще

поражаются

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ческая

пурпура,

или

болезнь Верльго-

фа, характеризуется длительным ре­ цидивирующим течением с хрониче­ скими кровотечениями. Заболевание чаще всего имеет наследственный ха­ рактер.

Основными клиническими симпто­ мами заболевания являются кровоиз­ лияния в кожу, слизистые оболочки, а также кровотечения из носа, десен, возникающие спонтанно или под влиянием незначительной травмы. Кровотечения нередко появляются в местах инъекций. Опасные кровоте­ чения могут быть связаны с оператив­ ными вмешательствами в полости рта (удаление зуба, кюретаж). В полости рта сухость слизистой оболочки рта, атрофия нитевидных сосочков языка. В зонах атрофии петехии. Наблюдают кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку и другие отделы глаза. Опас­ ными для жизни являются крово­

излияния

в сердце, головной мозг.

У больных

незначительно повышена

температура тела и выраженная тромбоцитопения (до 20-109 /л и менее), вследствие чего нарушается ретрак­ ция кровяного сгустка и удлиняется время кровотечения до 10 мин и бо­ лее (в норме 3—4 мин). В результате повторных длительных кровотечений может развиваться железодефицитная анемия.

Диагностика. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры устанавливают на основании данных анамнеза (вы­ явление контакта с различными хи­ мическими веществами, бесконтроль­ ный прием анальгетиков, снотворных препаратов и др.), клинической кар­ тины и анализа крови.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцируют заболевание от:

гемофилии;

скорбута;

геморрагического васкулита.

Лечение общее проводит гематолог, как правило, в условиях стационара. Стоматологические вмешательства следует выполнять с особой осторож­ ностью после консультации с гемато­ логом.

Полицитемия (эритремия, или бо­ лезнь Вакеза) — хроническое заболе­ вание кроветворной системы, харак­ теризующееся стойким увеличением количества эритроцитов и гемоглоби­ на в единице объема крови. Наряду с повышением объема циркулирующей крови, увеличением ее вязкости и за­ медлением кровотока отмечают уве­ личение количества тромбоцитов и усиление свертывания крови. Заболе­ вание, связанное с повышенной про­ дукцией в костном мозге эритроци­ тов, лейкоцитов и тромбоцитов, раз­ вивается постепенно и имеет длитель­ ное хроническое течение. Встречается чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет. Изменяется цвет кожи и слизистой оболочки рта. Они приобретают тем­ но-вишневую окраску с цианотичным оттенком, что обусловлено повышен­ ным содержанием в капиллярах вос­ становленного гемоглобина. Десны часто кровоточат. Возможны сильные кровотечения на небольшую травму в полости рта, а также спонтанные но­ совые, желудочно-кишечные, маточ­ ные кровотечения.

Характерен темно-вишневый с ци­ анотичным оттенком цвет губ, щек. В полости рта типичны симптом Купермана — выраженный цианоз сли­ зистой оболочки мягкого неба и блед­ ная окраска твердого неба. У многих больных возникают кожный зуд, па­ рестезии слизистой оболочки рта, связанные, по мнению многих авто­ ров, с повышенным кровенаполне­ нием сосудов и нейрососудистыми расстройствами. Картина перифери­ ческой крови характеризуется повы­

шением

содержания

эритроцитов

(до

6 - 8 - 10 , 2 /л), гемоглобина

(180—

200

г/л),

уменьшением

СОЭ

до 1 —

3 мм/ч.

Лечение проводит гематолог. Спе­ циальная местная терапия не пока­ зана.

Анемии — это группа разнообраз­ ных патологических состояний, ха­ рактеризующихся уменьшением со­ держания гемоглобина и(или) коли­ чества эритроцитов в единице объема

560