Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

Рис. 11.34. Многоформная экссудативная эритема. Эрозии, покрытые фибри­ нозной пленкой, на слизистой оболоч­ ке верхней губы и десне.

стро вскрываются, образовывая на сли­ зистой оболочке рта болезненные эро­ зии, покрытые фибринозным налетом (рис. 11.34). На красной кайме губ эро­ зии покрываются кровянистыми кор­ ками, затрудняющими прием пищи и открывание рта (рис. 11.35). В первые дни после вскрытия пузырей по краю эрозий можно видеть серовато-белые остатки покрышки пузырей, при потя­ гивании за которые расслоить эпите­ лий не удается (отрицательный симп­ том Никольского). Неудовлетворитель­ ная гигиена полости рта, наличие кари­ озных зубов отягощают течение много-

Рис. 11.35. Многоформная экссудативная эритема. Геморрагические корки на поверхности обширных эрозий на крас­ ной кайме губ.

формной экссудативной эритемы. Про­ исходит инфицирование микрофлорой полости рта эрозивных поверхностей. Иногда течение многоформной экссу­ дативной эритемы осложняется присо­ единением фузоспирохетоза. Эрозии на слизистой оболочке рта покрываются толстым слоем желтовато-серого нале­ та, появляется налет на зубах и языке, неприятный запах изо рта. Слюноотде­ ление усиливается. Регионарные лим­ фатические узлы увеличены, болезнен­ ны. Период обострения 2—4 нед. Эро­ зии эпителизируются через 7—12 дней, после их заживления рубцов не оста­ ется.

Картина периферической крови в период обострения многоформной экссудативной эритемы соответствует острому воспалительному процессу.

Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы обусловлена главным образом характером пораже­ ния слизистой оболочки рта. Для тя­ желой формы характерны выражен­ ная гиперергическая реакция орга­ низма, а также генерализованное по­ ражение слизистых оболочек рта, глаз, половых органов и кожи.

В случае легкого течения много­ формной экссудативной эритемы об­ щее состояние больных существенно не меняется, на слизистой оболочке рта выявляют единичные элементы поражения. Однако с увеличением давности заболевания степень его тя­ жести усугубляется.

Для многоформной экссудативной эритемы инфекционно-аллергической природы типично длительное рециди­ вирующее течение. Обострения заболе­ вания наблюдают преимущественно в осенний и весенний периоды (1—2 раза в год), хотя известны случаи и более частых обострений заболевания. Ино­ гда рецидивы могут быть спровоциро­ ваны переохлаждением, перенесенны­ ми инфекциями и прочими факторами, ослабляющими резистентность орга­ низма. Многоформная экссудативная эритема длится годами. В периоды между обострениями изменений на слизистой оболочке рта и коже нет.

стоматит

Рецидивирующий афтозный стома­ тит (stomatitis aphtosa recidiva) — хроническое воспалительное забо­ левание слизистой оболочки рта, характеризующееся длительным те­ чением с периодическими ремисси­ ями и обострениями с высыпанием афт и язв.

Рецидивирующий афтозный стома­ тит — одно из наиболее распростра­ ненных заболеваний слизистой обо­ лочки рта, распространенность кото­ рого, по данным разных авторов, ко­ леблется от 10 до 40 % в различных возрастных группах населения. За по­ следние 10 лет зафиксирована выра­ женная тенденция к увеличению чис­ ла больных рецидивирующим афтозным стоматитом, особенно с тяжелой его формой.

Этиология и патогенез. Большин­ ство исследователей, изучавших этио­ логию и патогенез рецидивирующего афтозного стоматита, склоняются к ведущей роли иммунной системы в патогенезе этого заболевания.

Для рецидивирующего афтозного стоматита характерны пониженная иммунологическая реактивность и нарушения неспецифической защи­ ты, причиной развития которых явля­ ются очаги хронической инфекции в организме (ангина, хронический тон­ зиллит, фарингит, болезни желудоч­ но-кишечного тракта и др.), а также влияние ряда неблагоприятных фак ­ торов (хронические стрессовые ситуа­ ции, частая смена климатических по­ ясов, профессиональные вредности и ДР).

У больных рецидивирующим аф - тозным стоматитом выявлены нару­ шения иммунного статуса и неспеци­ фической защиты: депрессия Т-сис- темы иммунитета, выражающаяся в снижении количества и функцио­ нальной активности Т-лимфоцитов; нарушения субпопуляции Т - лимфо ­ цитов, выраженное уменьшение ко ­

Т-супрессоров. Зафиксированы изме­ нения В-системы иммунитета, что проявляется увеличением количества В-лимфоцитов, повышением уровня сывороточного IgG, циркулирующих иммунных комплексов, снижением содержания IgM.

При рецидивирующем афтозном стоматите снижена концентрация ли ­ зоцима и повышено содержание бе- та-лизинов в сыворотке крови, уме­ ньшено содержание фракций компле­ мента СЗ, С4 и повышен уровень фракции С5. На фоне установленного ослабления фагоцитарной активности лейкоцитов к большинству микроб­ ных аллергенов отмечено ее усиление к S.salivarius и С.albicans.

Нарушение местных факторов за­ щиты полости рта у больных рециди­ вирующим афтозным стоматитом ха­ рактеризуется снижением концентра­ ции лизоцима, увеличением бета-ли- зинов, а также уменьшением содер­ жания секреторного и сывороточного IgA в ротовой жидкости. Вследствие этого ослабляется защита слизистой оболочки рта к воздействию патоген­ ных микроорганизмов, а также изме­ няется количество и видовой состав резидентной микрофлоры. В резуль­ тате увеличиваются количество мик­ робных ассоциаций в полости рта и усиливается их вирулентность.

кокковой флорой, в составе которой значительное место занимают коагулазонегативный стафилококк и ана­ эробные кокки (пептококки, пептострептококки), причем количество анаэробных кокков возрастает с уве­ личением численности микробных ассоциаций. В их составе появляются грибы, кишечная палочка.

Увеличение вирулентности микро­ организмов в полости рта приводит к усилению бактериальной сенсибили­ зации организма больных рецидиви­ рующим афтозным стоматитом, что стимулирует дальнейшую выработку

Рис. 11.36. Рецидивирующий афтозный стоматит (легкая форма). Афты на кон­ чике языка с венчиком гиперемии во­ круг.

сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов их жизнедеятельности. В результате чего происходит стимуля­ ция В-системы иммунитета, т.е. под­ ключается гуморальный тип реагиро­ вания, ускоряющий переход легкой формы заболевания в тяжелую. Воз­ никает избыточный иммунный ответ на бактериальные антигены, приводя­ щий также к развитию аутоиммунной реакции, перекрестно направленной против эпителия слизистой оболочки рта. В результате чего включение ме­ ханизма антителозависимой цитотоксичности заканчивается формирова­ нием микрополостей в шиловидном слое слизистой оболочки рта с после­ дующим некрозом.

Установлена прямая зависимость между длительностью течения реци­ дивирующего афтозного стоматита и количеством вирулентных микроорга­ низмов, что указывает на снижение резистентности слизистой оболочки рта. Численность микробных ассоци­ аций на ее поверхности коррелирует также с тяжестью течения заболева­ ния.

Клиническая картина. Существуют 2 клинические формы рецидивирую­ щего афтозного поражения слизистой оболочки рта: легкая и тяжелая (ре­ цидивирующие глубокие рубцующие­

ся афты). В симптомокомплекс, опре­ деляющий тяжесть течения рецидиви­ рующего афтозного стоматита, входят частота рецидивов заболевания, дли­ тельность его ремиссии, характер и количество элементов поражения на слизистой оболочке рта, а также срок их эпителизации.

Рецидивирующий афтозный стома­ тит может быть одним из симптомов генерализованного афтоза, при кото­ ром поражаются слизистая оболочка половых органов и кишечника. По ­ мимо рецидивирующих афтозных вы­ сыпаний на слизистой оболочке рта, возникают поражения глаз, а иногда пиодермия.

Рецидивирующий афтозный стома­ тит (легкая форма) характеризуется появлением единичных афт на слизи­ стой оболочке рта, развитию которых часто предшествуют чувство жжения, кратковременная болезненность, па­ рестезия слизистой оболочки в месте возникновения афты. Процесс обра­ зования афты на слизистой оболочке рта начинается с небольшого пятна диаметром 0,1—0,5 см, гиперемированного, резко отграниченного, круг­ лой или овальной формы, болезнен­ ного, которое впоследствии слегка приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. Спустя некото­ рое время элемент эрозируется и по­ крывается фибринозным серова­ то-желтым плотно сидящим налетом (рис. 11.36). Афта очень болезненна при дотрагивании, мягкая на ощупь. В основании афты возникает инфиль­ трация, вследствие чего она слегка приподнимается над окружающими тканями. Некротические массы на ее поверхности образуют фибринозную пленку сероватого цвета. Афта окру­ жена резко отграниченным, ярко гиперемированным, слегка отечным ободком. Нередко она сопровождает­ ся регионарным лимфаденитом. Спу­ стя 2—4 дня некротические массы от­ торгаются, а еще через 2—3 дня афта обычно разрешается; некоторое вре­ мя на ее месте остается застойная ги­ перемия.

Легкая форма рецидивирующего афтозного стоматита, как правило, незаметна для больного, так как вна­ чале протекает со скудно выраженной клинической симптоматикой. У 50 % больных обострения возникают 1—2 раза в год, поэтому они обращаются к врачу крайне редко. Другая половина больных обращается за помощью чаще, так как у них заболевание обо­ стряется 5—6 раз в год и имеется склонность к усугублению тяжести его течения.

Факторами, провоцирующими обо­ стрение, являются травма слизистой оболочки рта, стрессы, переутомле­ ние, перенесенная вирусная инфек­ ция, предменструальный период и др. Иногда больные не могут связать обострение с каким-либо определен­ ным фактором.

При легкой форме рецидивирую­ щего афтозного стоматита одновре­ менно появляются 1 или 2 афты, ред­ ко больше.

Элементом поражения на слизи­ стой оболочке рта являются единич­ ные афты, локализующиеся в разных отделах полости рта (кончик и боко­ вые поверхности языка, щеки, губы и пр.). Эпителизация афт наступает че­ рез 7—10 дней без рубца.

Клинический опыт показывает, что на протяжении первых 3 лет рециди­ вирующий афтозный стоматит проте­ кает преимущественно в легкой фор ­ ме, иногда наблюдают случаи быст­ рой трансформации заболевания в тя­ желую форму. В основном это харак­ терно для лиц молодого возраста (17—20 лет). В большинстве же случа­ ев превышение длительности сущест­ вования рецидивирующего афтозного стоматита более трех лет сопровожда­ ется усугублением тяжести его клини­ ческого течения и трансформацией легкой формы в тяжелую. К факто­ рам, ускоряющим переход легкой формы рецидивирующего афтозного стоматита в тяжелую, относят про­ фессиональную вредность, частую смену климатических поясов, нали­ чие хронических заболеваний (анги­

на, хронический гастрит, колит, яз ­ венная болезнь желудка и двенадца­ типерстной кишки), в ряде случаев — молодой возраст (до 25 лет).

Гистологическое исследование обычной афты выявляет глубокий фибринозно-некротический процесс слизистой оболочки, который начи­ нается с изменений в собственной пластинке слизистой оболочки и под­ слизистой основе. Вслед за расшире­ нием сосудов, небольшой периваскулярной инфильтрацией происходит отек шиповатого слоя эпителия, за­ тем спонгиоз и формирование микро­ полостей. В результате возникает не­ кроз эпителия и эрозирование слизи­ стой оболочки. Впоследствии дефект эпителия заполняется фибрином и прочно спаивается с подлежащими тканями.

Дифференциальная диагностика.

По внешнему виду афты имеют сход­ ство с:

•травматической эрозией; А герпетической эрозией;

•сифилитическими папулами.

Герпетическая эрозия отличается от афты полициклическими очерта­ ниями, не столь выраженной болез­ ненностью, более разлитой воспали­ тельной реакцией вокруг. Появлению эрозии при герпесе предшествуют сгруппированные пузырьки. Сифили ­ тические папулы характеризуются ма­ лой болезненностью, наличием ин­ фильтрата в основании, бледных тре­ понем на поверхности эрозии и за­ стойным характером воспалительного ободка по периферии.

Рецидивирующий афтозный стома­ тит (тяжелая форма); син.: рециди­ вирующие глубокие рубцующиеся афты, или афты Сеттона.

Тяжелая форма рецидивирующего афтозного стоматита может иметь следующие разновидности клиниче­ ского течения:

•элемент поражения на слизистой оболочке рта — афта, срок ее эпите-

Рис. 11.37. Рецидивирующий афтозный стоматит (тяжелая форма). Язва с при­ поднятыми инфильтрированными кра­ ями, дно покрыто фибринозным нале­ том.

лизации 14—20 дней; ежемесячное обострение заболевания;

•на слизистой оболочке рта образу­ ются глубокие кратерообразные, резко болезненные язвы, срок эпителизации 25—35 сут, обострение заболевания 5—6 раз в год;

•на слизистой оболочке рта обнару­ живают афты и язвы одновременно, срок их эпителизации 25—35 сут, обострение заболевания 1 раз в 2— 3 мес.

дивирующего афтозного стоматита обостряется 5—6 раз или ежемесячно. У одних больных афты появляются перманентно в течение нескольких недель, сменяя друг друга или возни­ кая одновременно в большом количе­ стве; у других — они единичные и в разное время. Течение болезни у од­ ного и того больного со временем мо­ жет меняться.

При тяжелой форме рецидивирую­ щего афтозного стоматита регистри­ руют повышенную раздражитель­ ность, плохой сон, потерю аппетита (у 70 % больных). У 22 % больных формируется невротический статус, обусловленный постоянными боле­

выми ощущениями в полости рта, не­ редко регионарный лимфаденит. Вли­ яние сезонных факторов на развитие обострений при тяжелой форме реци­ дивирующего афтозного стоматита весьма незначительно. Как правило, обострения возникают ежемесячно и заболевание приобретает перманент­ ный характер, причем с увеличением давности заболевания усугубляется тяжесть его течения.

Обострение тяжелой формы обыч­ но начинается с появления ограни­ ченного болезненного уплотнения слизистой оболочки, на котором об­ разуется сначала поверхностная, по­ крытая фибринозным налетом, а за­ тем глубокая кратерообразная язва с небольшой гиперемией вокруг (рис. 11.37). Язва, как правило, увеличива­ ется. Иногда вначале образуется по­ верхностная афта, в основании кото­ рой через 6—7 дней формируется ин­ фильтрат, а афта трансформируется в глубокую язву, которая эпителизируется крайне медленно (до 1,5—2 мес). После ее заживления остаются грубые соединительнотканные рубцы, приво­ дящие к деформации слизистой обо­ лочки рта. При расположении таких язв в углах рта могут возникать де­ формации, иногда приводящие к микростоме. Длительность существо­ вания рубцующихся афт варьирует от 2 нед до 2 мес и более. Высыпания чаще располагаются на боковых по­ верхностях языка, слизистой оболоч­ ке губ, щек, зева, глотки. Рубцующи­ еся язвы на боковых поверхностях языка и его кончике особенно болез­ ненны, что затрудняет речь и прием пищи.

Гистологически при глубоких ре­ цидивирующих афтах определяется участок некроза с полным разруше­ нием эпителия и базальной мембра­ ны, а также воспаление в собствен­ ной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе. Часто на участ­ ках поражения имеются слюнные же­ лезы с выраженной перигландулярной инфильтрацией, что дало основа­ ние Sutton назвать это заболевание

(по 1 мл 0,01 % раствора внутримы­ шечно); фолиевая кислота (по 0,005 г 3 раза в день); пиридоксальфосфат (по 0,02 г 3 раза в день после еды); метилметионинсульфония хлорид (по 0,1 г 3 раза в день после еды); пангамат кальция (по 0,05 г 3—4 раза в день); фитин (по 0,25 г 3 раза в день); оротат калия (по 0,5 г 3 раза в день за 1 ч до еды).

Последовательность введения ком­ плексов определяемся показателями цитохимического анализа, но, как правило, сначала вводят первый ком­ плекс, оптимизирующий энергетиче­ ский потенциал иммунокомпетентных клеток, затем второй, требующий для своей утилизации энергетической подготовленности тканей.

Для достижения стойкой клиниче­ ской ремиссии рецидивирующего аф­ тозного стоматита, характеризующей­ ся нормализацией показателей цито­ химического статуса лимфоцитов крови, требуется 4—6 курсов метабо­ лической коррекции с интервалами 6 мес независимо от особенностей клинического течения заболевания. Следует особо отметить необходи­ мость проведения метаболической те­ рапии весной, когда выражены явле­ ния гиповитаминоза, как правило, приводящие к возникновению тяже­ лых обострений рецидивирующего афтозного стоматита.

В комплексную терапию рецидиви­ рующего афтозного стоматита входят седативиые препараты (корень вале­ рианы, «малые» транквилизаторы), глицин.

Следует обратить особое внимание на мероприятия по ликвидации оча­ гов хронической инфекции, санация которых в обязательном порядке дол­ жна быть проведена — лечение хро­ нических заболеваний пародонта, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта и т.д. Очаги хрониосепсиса вызывают постоянную бактериальную

сенсибилизацию, что приводит к час­ тым обострениям заболевания.

С целью стимуляции факторов спе­ цифической и неспецифической за­ щиты эффективны современные ме­ тоды физическою воздействия на ор­ ганизм (чрескожная электронейростимуляция, лазеротерапия на реф­ лексогенные зоны, аэроионный мас­ саж на пораженную слизистую обо­ лочку рта). При тяжелой форме забо­ левания применяют гипербарическую оксигенацию.

Комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя иммунокорри - гирующую, метаболическую и реф ­ лексотерапию, способствует быст­ рой ликвидации обострения заболе­ вания, значительно удлиняет перио­ ды его ремиссии, устраняет клеточ­ ную и тканевую гипоксию и норма­ лизует иммунологические показате­ ли. Положительный лечебный э ф ­ фект может быть получен также и от каждого из указанных ранее методов лечения в отдельности, но его э ф ­ фективность выражена в меньшей степени. Поэтому рекомендуется применять указанные методы лече­ ния рецидивирующего афтозного стоматита в комплексе.

В успешном лечении важную роль играет диета. Больным запрещают употребление острой, пряной пищи, спиртных напитков, курение.

Местное лечение сводится к сана­ ции полости рта, устранению травми­ рующих факторов и очагов хрониче­ ской инфекции. В период обострения заболевания назначают обезболиваю­ щие средства, поскольку афты, осо­ бенно язвы, вызывают сильные боле­ вые ощущения. С целью обезболива­ ния используют аппликации анесте­ тиков (1—2 % раствора лидокаина, 1—2 % раствора тримекаина, 1—2 % раствора пиромекаина или 5 % пиромекаиновую мазь), а также 10 % взвесь анестезина в глицерине или жидких маслах (персиковом, абрико­ совом, подсолнечном).

Эффективно сочетанное воздейст­ вие лекарственных и физиотерапевти-