Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

Для коррекции микроциркуляторных нарушений назначают курантил по 0,025—0,05 г 3 раза в день в тече­ ние 5—7 дней.

Повышение защитных сил орга­ низма и его сопротивляемости дости­ гается назначением витаминов: В, (1—2 мл 6 % раствора внутримышеч­ но, на курс до 15 инъекций), В 1 2 (в возрастающих дозах 200—500 мкг в сутки) внутримышечно, при улучше­ нии состояния 100 мкг в сутки, в те­ чение 2 нед, аскорбиновая кислота — по 0,3—0,5 г в сутки. Применяют так­ же ларифан — индуктор интерферонов — по 10 мг подкожно 1 раз в день в течение 2 дней с последующим ин­ тервалом 3—4 дня. Курс введения препарата не должен превышать 2 нед. Используют адаптогены (пре­ параты женьшеня, элеутерококка, аралии маньчжурской).

11.3.1.3. Герпетическая ангина

Герпетическая ангина (herpangina, везикулярный фарингит, афтозный фарингит) — острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом Коксаки группы А.

Чаще всего возникает в летние ме­ сяцы, преимущественно у детей. За­ ражение происходит воздушно-капе­ льным путем. Описаны случаи забо­ левания членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро с подъема темпера­ туры тела в первые дни до 37—38 °С, к 3—4-му дню она повышается до 39—39,5 °С. Больные жалуются на го­ ловную боль, боль при глотании, об­ щее недомогание; возможны рвота и боль в животе. При осмотре полости рта на мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки выявляют гиперемию, на фоне кото­ рой видны болезненные одиночные и сгруппированные везикулы, запол­ ненные серозным или геморрагиче­ ским содержимым. Везикулы доволь­ но быстро вскрываются, образуя

афты и эрозии, болезненные в первые дни заболевания. В результате слия­ ния мелких эрозий образуются об­ ширные эрозии с фестончатыми кра­ ями, которые со временем уменьша­ ются или исчезают. Отмечается не­ значительное увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, од­ нако они безболезненны. Заболева­ ние чаще всего протекает в легкой форме, в течение 4—6 дней, хотя встречаются и более тяжелые его формы.

Лечение. Проводят общую симпто­ матическую терапию (салицилаты, витамины В,, В2 ). Местно в первые 2—3 дня заболевания применяют про­ тивовирусные препараты, полоскания полости рта и горла антисептически­ ми растворами, а впоследствии — кератопластические средства.

11.3.1.4. Острые респираторные вирусные инфекции

респираторно-синтициальная инфек­ ция, аденовирусные заболевания и др. Эти заболевания вызываются ви­ русами различных видов, содержащих РНК, кроме аденовирусов, в составе которых имеется Д Н К . Заражение происходит воздушно-капельным пу­ тем. Заболевание характеризуется по­ ражением различных отделов верхних дыхательных путей. Изменения на слизистой оболочке рта не имеют специфического характера и локали­ зуются в области, прилегающей к зеву. Отмечаются гиперемия слизи­ стой оболочки мягкого неба, язычка, небных дужек, ротоглотки, усиление сосудистого рисунка, налет и десквамация эпителия на языке. В некото­ рых случаях процесс распространяет­ ся на слизистую оболочку задних от­ делов щек и языка. Слизистая обо­ лочка становится зернистой вследст­ вие воспаления мелких лимфатиче­ ских фолликулов. Через несколько дней гиперемия и зернистость исчеза-

ют и появляются точечные петехии, геморрагии, в некоторых случаях — пузырьковые высыпания. Через 7—9 дней все явления исчезают.

Тяжелое течение респираторных вирусных инфекций может осложни­ ться развитием язвенно-некротиче­ ского гингивита и стоматита Венсана, особенно в несанированной полости рта. В этот же период часто возника­ ют обострения хронического рециди­ вирующего герпеса, пародонтита и гингивита. Вследствие самостоятель­ ного и длительного приема больными противомикробных препаратов в по­ лости рта могут развиться дисбактериоз и кандидоз, аллергический ле ­ карственный стоматит.

Лечение. Наряду с общим лечением острых респираторных инфекций бо­ льным следует тщательно соблюдать гигиену полости рта, проводить анти­ септические полоскания полости рта и зева, использовать средства, повы­ шающие резистентность слизистой оболочки рта к воздействию инфек­ ции: например, лизоцим, интерфе­ рон, КУФ.

В случае применения антибиотиков (при осложнении) проводят профи­ лактику развития кандидоза в поло­ сти рта (назначают профилактические дозы противогрибковых препаратов).

11.3.1.5. Ящур

Ящур, или эпидемический стоматит (aphtae epizooticae), — острое ви­ русное инфекционное заболевание, передающееся человеку от больных животных.

Протекает циклически с появлени­ ем пузырьков и эрозий на слизистой оболочке рта, коже между пальцами и у ногтей.

Вирус ящура поражает домашних и диких парнокопытных животных (ко­ ров, коз, овец, оленей, свиней и др.) и выделяется во внешнюю среду бо­ льными животными со слюной, мо­ локом, мочой, пометом. Вирус ящура высокоустойчив во внешней среде.

Восприимчивость человека к нему невелика. Заражение обычно проис­ ходит алиментарным путем при упо­ треблении сырых молочных продук­ тов, а также мяса, прошедшего недо­ статочную кулинарную обработку. Кипячение и пастеризация молока убивают вирус. Заболевание может иметь профессиональный характер: ветеринарные работники могут зара­ зиться контактным путем во время ухода за больными животными. Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистую оболочку рта, носа, глаз. Кроме того, известны случаи воздуш­ но-капельного заражения.

Клиническая картина. Различают три клинические разновидности тече­ ния ящура: с поражением кожи, слизи­ стой оболочки рта и сочетайте кож- но-слизистое поражение.

После инкубационного периода, который продолжается 2—10 дней, за­ болевание начинается остро с озноба, слабости, высокой температуры тела (38—39 °С), болей в мышцах, поясни­ це, снижения аппетита. Через 1—2 дня у больных возникают светобо­ язнь, сухость и жжение в полости рта, гиперемия, отечность слизистой обо­ лочки. На губах, языке, твердом и мягком небе, щеках на фоне резко гиперемированной слизистой оболоч­ ки появляются высыпания везикул (2—4 мм в диаметре) — от единичных до нескольких сотен. Содержимое ве­ зикул прозрачное, затем оно стано­ вится мутновато-желтым. Через 1—2 сут пузырьки вскрываются, образуя болезненные ярко-красные эрозии с полициклическими очертаниями; на губах эрозии покрываются корками. После вскрытия пузырьков темпера­ тура тела, как правило, снижается, однако самочувствие больных ухуд­ шается. Появляется обильное слюно­ отделение (до 4—5 л в сутки), затруд­ няется глотание даже жидкой пищи, язык увеличивается, речь становится невнятной. Везикулы могут появлять­ ся также на слизистой оболочке носа, конъюнктивах, половых органах. Ре­ гионарные лимфатические узлы уве-

личиваются, становятся болезненны­ ми. Кроме слизистых оболочек, у бо­ льшинства больных поражается и кожа. Для ящура характерна локали­ зация пузырьковых высыпаний в межпальцевых складках и концевых фалангах пальцев рук и ног, что со­ провождается жжением, зудом в обла­ сти кистей и стоп.

Через 3—5 дней эрозии на слизи­ стой оболочке рта эпителизируются, не оставляя после себя рубцов, после чего нормализуется общее состояние и наступает период реконвалесценции, продолжающийся 10—15 дней. При тяжелом течении ящура возмож­ ны рецидивы высыпаний на слизи­ стой оболочке рта, а на коже груди, шеи, спины — пятнисто-папулезная сыпь.

Наряду с тяжелым течением встре­ чаются также стертые формы ящура, характеризующиеся общим недомога­ нием, единичными везикулами в по­ лости рта и на коже.

Дифференциальная диагностика.

Ящур следует дифференцировать от:

•острого герпетического стоматита;

•ветряной оспы (пузырьки распола­ гаются в основном на туловище и волосистой части головы);

•лекарственной аллергии;

•многоформной экссудативной эри­ темы.

Диагноз ставят на основании ха­ рактерных клинических симптомов ящура (общеинфекционные симпто­ мы в сочетании с везикулярным сто­ матитом и кожными поражениями в области дистальных фаланг) с учетом эпидемиологического анамнеза (кон­ такт с больными животными, упо­ требление сырого молока), эпизоотологической обстановки и результатов лабораторных исследований. Из лабо­ раторных методов диагностики чаще применяют биологическую пробу, се­ рологические реакции.

льный уход за больными, рекоменду­ ется жидкая пища 5—6 раз в день. Местное лечение такое же, как и при остром герпетическом стоматите.

Прогноз. Благоприятный. Полное выздоровление и восстановление тру­ доспособности происходит к концу 2-й недели.

Профилактика. Основой профи ­ лактики заражения людей ящуром яв­ ляется борьба с ящуром животных, которую проводит санитарно-ветери- нарная служба. Персонал, соприкаса­ ющийся с больными животными, должен работать в спецодежде. Для предупреждения заражения через продукты питания молоко необходи­ мо кипятить в течение 5 мин или пас­ теризовать в течение 30 мин при тем­ пературе 85 °С. Мясо должно подвер­ гаться тщательной термической обра­ ботке.

11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта

ВИЧ-инфекция — инфекционное заболевание, возбудителем которо­ го является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Заболевание проявляется снижени­ ем общей резистентности больных к условно-патогенным микроорганиз­ мам и повышенной склонностью к онкологическим заболеваниям.

ВИЧ относится к группе ретровирусов, названных так потому, что они обладают обратной транскриптазой, позволяющей передавать информа­ цию от Р Н К к Д Н К . ВИЧ поража­ ет клетки-хелперы Т4 субпопуляции лимфоцитов и вызывает их гибель. В результате нарушается система кле­ точного иммунитета и организм, по­ раженный вирусом, теряет резистент­ ность к условно-патогенной флоре, становится восприимчивым к ряду неспецифических инфекций и опухо­ лей.

Источником заражения является больной СПИДом человек или вирусоноситель — инфицированный ВИЧ. К инфицированным ВИЧ лицам отно-

сятся все зараженные вирусом незави­

ные серологические пробы: иммуносорбентный анализ (ELISA), подтверж­ денный иммуноблотингом (вестернблотинг), реакция иммунофлюоресценции или радиоиммунологический ме­ тод и выделение вируса.

После заражения ВИЧ в течение первых 5 лет С П И Д развивается у 20 % инфицированных лиц, а в тече­ ние 10 лет — приблизительно у 50 %.

У людей, инфицированных ВИЧ, возбудитель обнаруживают в разных биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальные секреты, груд­ ное молоко, слюна, слезная жид­ кость, пот и др.), однако передача ин­ фекции осуществляется только через кровь, сперму, вагинальные секреты и грудное молоко.

Известно 3 пути передачи ВИЧ-ин­ фекции: половой, парентеральный и перинатальный.

Чаще всего ВИЧ передается поло­ вым путем: от зараженного человека его сексуальному партнеру. Паренте­ рально инфекция передается при пе­ реливании инфицированной кропи или препаратов крови, а также при использовании игл, шприцев, стома­ тологических или других инструмен­ тов для прокалывания кожи или сли­ зистой оболочки рта, если эти пред­ меты загрязнены кровью. Передача ВИЧ - инфекции от женщины плоду или ребенку может происходить внут­ риутробно, реже во время родов и че­ рез грудное молоко.

ВИЧ может быть выделен и из дру­ гих биологических жидкостей (слюна, слезная жидкость и др.) В настоящее время нет данных, указывающих на другие пути передачи инфекции (рес­ пираторный, контактный, пищевой и др.).

Лица, зараженные ВИЧ, инфици ­ рованы пожизненно. У большинства из них в течение нескольких лет мо­ жет не проявиться никаких симпто­ мов заболевания, и, следовательно, они не будут подозревать о наличии

инфекции. В течение этого периода они являются источником передачи вируса другим людям.

Клинические симптомы ВИЧ - ин ­ фекции многочисленны и разнооб­ разны. Она может протекать с агрес­ сивными вторичными инфекциями и различными новообразованиями. ВИЧ - инфекции свойственны чередо­ вание рецидивов и ремиссий, стадий­ ное течение, нарастающая тяжесть клинических симптомов и лаборатор­ ных показателей. На заключительном этапе заболевания формируется пол­ ный синдром приобретенного имму­ нодефицита, имеющий необратимый характер и заканчивающийся через различные сроки летально.

С учетом рекомендаций ВОЗ В.И.Покровский в 1989 г. предложил клиническую классификацию ВИЧинфекции, в соответствии с которой течение этого заболевания можно разделить на 4 стадии, хотя не все они обязательно наблюдаются у каж­ дого зараженного человека.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

I.Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений. A. Острая инфекция.

Б. Бессимптомная инфекция.

B.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

III.Стадия вторичных заболеваний.

A.Уменьшение массы тела менее чем на 10 %; грибковые, вирусные, бактериаль­ ные поражения кожи и слизистых оболо­ чек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Б.Уменьшение массы тела более чем на 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка,

сохраняющаяся более 1 мес; «волосатая» лейкоплакия; туберкулез легких; повтор­ ные или стойкие вирусные, бактериаль­ ные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; поражения кожи и слизистых оболочек, сопровождающиеся изъязвлениями; локализованная саркома Капоши.

B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и па-

разитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; лимфоидный интерстициальный пневмонит; кандидоз пищевода; гене­ рализованный туберкулез; атипичные микобактериозы; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центра­ льной нервной системы различной этио­ логии.

IV. Терминальная стадия.

Продолжительность I стадии — ста­ дии инкубации — колеблется от 3 нед до 3 мес, хотя в некоторых случаях воз­ можно ее сокращение до нескольких дней или увеличение до 1 года и более.

Острая инфекция (стадия ПА) про­ текает обычно 2—3 нед. Типичные клинические проявления этого пери­ ода — лихорадка, лимфаденопатия, ночные поты, кожная сыпь, головные боли и кашель, тошнота, рвота, рас­ стройство стула, артралгия, миалгия. Для острой ВИЧ - инфекции характер­ но также наличие лейкопении (лимфопении) и тромбоцитопении. Серо­ логические реакции на наличие ВИЧ становятся положительными пример­ но через 5—8 нед после начала острой фазы заболевания.

Затем ВИЧ - инфекция спонтанно переходит в бессимптомную инфек­ цию либо развивается персистирующая генерализованная лимфаденопа­ тия (ПГЛ), а иногда сразу возникает стадия вторичных заболеваний.

Бессимптомная инфекция протека­ ет без каких-либо клинических про­ явлений. Продолжительность этой стадии может составлять от 2 до 10 лет и более. Распространенность та­ кой инфекции чрезвычайно высока и превосходит количество больных с манифестными формами заболеваний в сотни и тысячи раз.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия формируется вслед за острой инфекцией либо на фоне бессимптомной. Для ВИЧ - инфекции характерно увеличение лимфатиче­ ских узлов различных групп (двух и более) в течение не менее 3 мес. Чаще всего в процесс вовлекаются шейные,

подмышечные, паховые, бедренные и даже подколенные лимфатические узлы. Диаметр их от 0,5 до 2 см, ино­ гда 4—5 см и более. По мере прогрессирования заболевания происходит атрофия лимфоидной ткани. Лимфа­ тические узлы уплотняются и умень­ шаются в размерах обычно уже в тер­ минальной стадии.

По мере углубления дефицита им­ мунной системы начинают присоеди­ няться вторичные заболевания. Ста­ дия ЗА развивается обычно через 3—5 лет от момента заражения, когда ко­ личество С 0 4 - л и м ф о ц и т о в уменьша­ ется до 400 клеток в 1 мм 3 .

В дальнейшем по мере усугубления нарушений иммунной системы нарас­ тает тяжесть клинической симптома­ тики. Примерно через 5—7 лет ВИЧ - инфекция трансформируется в стадию Ш Б , а через 7—10 лет от мо­ мента заражения — в стадию IIIВ.

Трансформация стадии вторичных заболеваний в терминальную трудно­ уловима и объективно характеризует­ ся уменьшением количества Т-хелпе- ров до 200 клеток в 1 мм 3 . В результа­ те необратимого иммунодефицита ко­ личество Т-хелперов продолжает сни­ жаться вплоть до полной элимина­ ции, вследствие чего возникает тяже­ лая патология жизненно важных ор­ ганов и систем (дыхательной, пище­ варительной, ЦНС) . Терминальная стадия неизбежно заканчивается ле ­ тальным исходом.

Особое место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ - инфекции зани­ мают поражения кожи и слизистых оболочек. Эти изменения могут иметь важное диагностическое значение, так как именно они нередко позволя­ ют впервые заподозрить ВИЧ - инфек ­ цию у больных на приеме у вра­ ча-стоматолога.

К заболеваниям слизистой оболоч­ ки рта, ассоциированным с ВИЧ - ин ­ фекцией, относятся следующие:

Аразличные клинические формы кандидоза;

Авирусные инфекции;

го стоматита, иногда без ремиссий. Наряду с внутриротовыми часто от­ мечаются поражения половых орга­ нов, атипичные по локализации, дли­ тельные и болезненные. Везикулы возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах, очень бы­ стро трансформируются в эрозии, ко­ торые часто превращаются в язвы бо­ льших размеров (0,5—3,0 см в диа­ метре). Язвы могут приобретать фор­ му кратера с приподнятыми, непра­ вильной формы краями и ярко гиперемированным дном, которое может быть покрыто серовато-белым нале­ том. Без своевременно начатого лече­

может привести к диссеминации ви­ русной герпетической инфекции в висцеральные органы. Тяжесть кли­ нического течения заболевания уси­ ливается, что иногда может служить причиной летального исхода.

Слизистая оболочка рта ВИЧ - ин ­ фицированных больных также дово­ льно часто поражается опоясываю­ щим герпесом. Болезнь чаще возни­ кает при СПИДе . Клиническая кар­ тина опоясывающего лишая при ВИЧ - инфекции может быть различ­ ной: от легких локализованных форм без постгерпетических невралгий до тяжелых диссеминированных, с час­ тыми рецидивами (рис. 11.16).

У инфицированных ВИЧ отмечает­ ся повышенная частота поражений, вызываемых папилломавирусом чело­ века (паповавирусами). Чаще всего поражается слизистая оболочка рта, кожа лица и перианальная область. Это узелковые поражения: папилло­ мы, эпителиальная гиперплазия, кон­ диломы. В полости рта узелковые по­ ражения покрыты множественными выступами в виде сосочков. Локали­ зуются чаще всего на слизистой обо­ лочке твердого неба, деснах.

«Волосатая» лейкоплакия (ворсин­ чатая лейкоплакия, плоская кондило­ ма, ротовая вирусная лейкоплакия) наблюдается у ВИЧ-серопозитивных больных и является поражением, ас-

Рис. 11.16. Опоясывающий лишай. Множественные эрозии на спинке язы­ ка у ВИЧ-инфицированного пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

социированным с иммунодефицитом и ВИЧ - инфекцией . Наличие «волоса­ той» лейкоплакии — показатель для обследования на наличие ВИЧ. Со­ гласно последним данным литерату­ ры, 75 % обследованных больных с

Проявления «волосатой» лейкопла­ кии могут различаться по размерам и локализации, бывают одноили дву­ сторонними. Наиболее типичная лока­ лизация — боковые поверхности языка, реже процесс распространяется на всю его поверхность и щеку (рис. 11.17).

Рис. 11.17. «Волосатая» лейкоплакия у ВИЧ-инфицированного пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

Рис. 11.18. Саркома Капоши на твер­ дом небе [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

Клинически «волосатая» лейкоплакия представляет собой утолщение слизи­ стой оболочки в виде складок или вор­ синок белого цвета, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки рта и плотно к ней прикрепленных. Очаги поражения в виде бляшечного образования серовато-белого цвета (высотой от 2 мм до 2—3 см), имеют неровную, сморщенную («гофрирован­ ную») или с гиперкератотическими разрастаниями поверхность, которая как бы покрыта «волосками» или «вор­ синками» (за счет нитевидных разрас­ таний эпителия). Субъективные ощу­ щения, как правило, отсутствуют, ино­ гда может отмечаться слабая болезнен­ ность или жжение.

•контактными аллергическими ре­ акциями;

•истинной лейкоплакией;

•лейкоплакией курильщиков;

•красным плоским лишаем;

•гиперпластическим кандидозом;

•явлениями гальванизма.

Язвенно-некротический гингивостоматит. Признаком ВИЧ-инфицирова­

венно-некротического гингивостоматита может продолжаться 3—4 нед, после чего заболевание у многих бо­ льных переходит в хроническую фор­ му и часто рецидивирует. Для ВИЧассоциированного язвенно-некроти­ ческого гингивостоматита характер­ но прогрессирующее течение, приво­ дящее к потере тканей десны и кост­ ных структур, нередко с секвестра­ цией.

У ВИЧ-инфицированных может наблюдаться агрессивная форма па­ родонтита с генерализацией процесса в тканях пародонта. Отмечаются вы­ раженная кровоточивость и гиперпла­ зия десен, нарастает подвижность зу­ бов, происходит диффузная деструк­ ция костной ткани альвеолярного от­ ростка, что нередко сопровождается секвестрацией межзубных перего­ родок.

Саркома Капоши. Это один из наи­ более характерных клинических про­ явлений СПИДа . Опухоль образуется из лимфатических сосудов. Наиболее часто поражается кожа конечностей на уровне голени. Чаще встречается у наркоманов гомосексуалистов (46 %), чем у гетеросексуалистов (3,8 %). Слизистые оболочки рта и половых органов, конъюнктива поражаются у 30 % больных С П И Д о м .

В полости рта в большинстве слу­ чаев саркома Капоши локализуется на твердом и мягком небе, в области желобоватых сосочков корня языка, реже — на деснах (рис. 11.18).

В начале своего развития саркома Капоши имеет вид эритематозных пя­ тен диаметром 0,5—3,0 см либо плот­ ных эластических бледно-розовых или буро-коричневых узелков разме­ ром 5x8 мм. Постепенно узлы увели­ чиваются, под ними образуется ин­ фильтрат, цвет их становится вишне­ во-красным, фиолетовым или корич­ невым.

Впоследствии узлы часто разделя­ ются на доли и изъязвляются. Изъяз­ вления на слизистой оболочке рта на­ блюдаются значительно чаще, чем на коже. Поражения в полости рта бо-