Добавил:
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов. Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

.pdf
Скачиваний:
8
Добавлен:
30.08.2025
Размер:
14.57 Mб
Скачать

ратов (особенно антибиотиков и кор-

ниям и морфологическим характе­

тикостероидов),

состояние

иммунной

ристикам. Эти различия обусловле­

системы,

 

экологические

 

факторы,

ны

главным

образом

спецификой

вторичная

 

адентия

 

и

 

пользование

микроорганизма,

 

вызвавшего

забо­

съемными протезами. Все эти факто­

левание.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ры могут вызвать нарушение микро­

Каждое

заболевание

 

вызывается

биоценоза в полости рта. Нарушение

конкретным

микроорганизмом

 

или

баланса

в

микробных

 

ассоциациях

их группой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

приводит к повышению вирулентно­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сти отдельных представителей рези­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дентной микрофлоры, которые стано­

11.3.1.

Вирусные

заболевания

 

 

вятся источником эндогенной инфек­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ции,

вызывающей острые

и хрониче­

Вирусные

заболевания

занимают

по

ские

воспалительные

процессы.

Воз­

распространенности

 

значительное

никновение

аутоинфекции

возможно

 

место

в

 

группе

заболеваний

слизи­

при

резком

ослаблении

защитных

 

стой

 

оболочки. В

полости рта взрос­

функций

слизистой

 

оболочки

рта в

 

 

лого

человека

присутствует

несколько

результате

различных

 

дистрофиче­

 

видов

вирусов. Чаще

всего

они

нахо­

ских процессов,

инфекционных забо­

дятся

в

организме

скрыто.

При

сни ­

леваний,

острой

или

 

хронической

 

жении

сопротивляемости

 

организма

травмы

(механической,

термической,

 

вирусы

активно

размножаются

и

вы­

химической).

Заболевания

слизистой

зывают

заболевание. В

полости

рта у

оболочки

рта,

вызванные

представи­

здоровых людей

могут находиться

ви­

телями

резидентной

микрофлоры

по­

рус простого герпеса,

вирус цитомега-

лости

рта,

принято

называть

эндоген­

лии,

аденовирусы,

некоторые

энтеро-

ными

 

инфекционными

 

заболеваниями,

 

 

вирусы,

реовирусы

и

некоторые

дру­

или

аутоинфекциями.

 

К

ним относят­

 

гие

(бессимптомное

вирусоноситель-

ся кандидоз,

фузоспирохетоз,

 

гной­

 

ство).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ничковые

 

и

другие

бактериальные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

инфекции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При острых и н ф е к ц и о н н ы х

забо­

11.3.1.1. Простой (обычный)

герпес

леваниях

 

слизистая

оболочка

 

рта

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

почти всегда вовлекается в патоло­

Простой (обычный) герпес, простой

гический процесс. Могут возник ­

пузырьковый лишай (herpes simp­

нуть

либо

обостриться

 

вирусные,

lex) — наиболее часто встреча­

грибковые или бактериальные забо­

ющееся вирусное заболевание, вы­

левания,

 

поражающие

 

слизистую

зываемое вирусами простого герпе­

оболочку рта (острый или обостре­

са, или герпесвируса, антитела к

ние

хронического

герпетического

которым выявляются у 80—90 %

стоматита, кандидоз, язвенно - не ­

взрослого населения.

 

 

 

 

 

 

кротический

стоматит

 

Венсана

и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

др.),

лечением

которых

занимается

По

антигенным

свойствам

вирусы

врач-стоматолог. Поражение

слизи­

простого герпеса делят на два основных

стой

оболочки

рта

при

 

хронических

 

типа:

1

и

2. Вирусы типа

1

вызывают

инфекционных

заболеваниях

(сифи ­

герпетические

поражения

на слизистой

лис, туберкулез, лепра,

С П И Д и др.)

оболочке

рта,

а типа

2

— на

половых

диагностирует

 

врач-стоматолог,

а

 

органах.

Вирус простого

герпеса

явля­

лечение

проводят

врачи

других спе­

ется

 

дерматотропным

ДНК-содержа-

циальностей

(венерологи,

фтизиат­

 

щим. В организме человека он размно­

ры,

инфекционисты) .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жается главным образом в клетках эпи­

И н ф е к ц и о н н ы е

заболевания

сли­

телия. Внедрившись в организм чело­

зистой оболочки рта различаются по

века и вызвав проявление первичной

этиологии,

клиническим

проявле­

герпетической

инфекции,

он

остается,

461

как правило, в течение всей жизни че­

острого герпетического стоматита. В

ловека в латентном состоянии либо вы­

патогенезе

заболевания

наблюдаются

зывает рецидивы заболевания. Первич­

разные

 

периоды:

инкубационный,

ное инфицирование вирусом

простого

продромальный

(катаральный),

пери­

герпеса типа 1 обычно происходит в

од

высыпаний

 

(развитие

заболева­

возрасте от 1

года до 3 лет, когда в кро­

ния), угасания, клиническое выздо­

ви ребенка исчезает или резко умень­

ровление

(реконвалесценция).

 

 

 

шается

количество

антител,

получен­

 

Заболевание

контагиозно

для

лиц,

ных от матери,

и

организм

становится

 

ранее

не

инфицированных

вирусом.

восприимчивым

 

к

заражению.

 

Очень

 

 

Крайне тяжело

протекает первичный

часто

первичное

инфицирование

ре­

герпес у новорожденных.

 

 

 

 

бенка

проходит

незаметно,

но

 

в

ряде

 

 

 

 

 

 

Клиническая

картина.

Инкубаци ­

случаев у детей

наблюдается

выражен­

 

онный

период

длится

1—4

дня .

В

ное проявление болезни — так называ­

инкубационном

и

особенно

в

про­

емый

первичный

герпес. Особенно тя­

дромальном периодах

происходит

жело это заболевание протекает

в

пер­

увеличение

поднижнечелюстных,

в

вые месяцы

жизни

ребенка, когда

про­

тяжелых

случаях

и

шейных

лимфа ­

исходят

генерализованные

поражения

тических

узлов.

Заболевание

начи­

слизистых оболочек полости рта,

кожи,

нается

остро.

В

зависимости

от

тя­

глаз и других органов. В редких случаях

жести

температура

тела повышается

первичный

герпес развивается у взрос­

до

37—41 °С;

отмечаются

общее

не­

лых. После

выздоровления

от

первич­

домогание,

слабость,

головная

боль,

ного

герпеса

инфекция

 

может

 

не

во­

 

 

кожная

и

мышечная

 

гиперестезия,

зобновляться,

а

 

может

перейти

в

ла­

 

 

бледность

кожных

покровов,

тош­

тентное

состояние

и

рецидивировать

нота и

рвота

центрального

проис­

под влиянием различных

неблагопри­

хождения,

поскольку

вирус

просто­

ятных

 

факторов

(переохлаждение,

 

го

герпеса энцефалотропен .

 

 

 

стрессовые

ситуации,

ангина,

 

грипп,

 

 

 

 

 

В полости рта вначале возникают

пневмония,

 

заболевания

 

желудочно-

 

кишечного тракта и др.).

 

 

 

 

 

 

разлитая гиперемия, отечность слизи­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стой оболочки, а затем появляются

Первичное

 

поражение

 

простым

пузырьки (везикулы), единичные или,

герпесом

происходит

 

при

 

прямом

чаще, группами, содержащие про­

контакте с больным герпесом или ви-

зрачный

экссудат.

Высыпание

пузы­

русоносителем, а также воздушно-ка­

рьков сопровождается чувством пока­

пельным путем.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лывания, жжения, в некоторых случа­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ях отеком слизистой оболочки рта.

Клинически

 

герпетическая

 

инфекция

Количество везикул от 2—3 до неско­

в

полости

рта

проявляется

 

в

двух

льких

десятков,

они

сгруппированы,

формах:

острый

герпетический

сто­

близко расположены друг к другу.

матит

(первичный

герпес);

 

 

хрониче­

Пузырьки быстро вскрываются, и на

ский

рецидивирующий

герпес

 

 

(рециди­

их месте образуются покрытые серо­

вирующий

 

 

герпетический

 

 

стома­

вато-белым налетом круглые эрозии,

тит).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

весьма напоминающие афты. Эрозии,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

образовавшиеся от слияния множест­

О С Т Р Ы Й

 

 

 

Г Е Р П Е Т И Ч Е С К И Й

ва

пузырьков,

имеют

 

неправильные,

 

 

 

полициклические

очертания

 

(рис.

СТОМАТИТ

(stomatitis

herpetica

acu­

 

11.11).

Везикулы

локализуются

преи­

ta). Заболевание раньше

имело назва­

мущественно на твердом небе, спинке

ние «острый

афтозный

стоматит». В

языка,

деснах,

 

щеках,

губах.

Часто

зависимости

от

выраженности

нару­

 

поражаются красная кайма губ и при­

шений

общего

состояния

и

распро­

лежащие

участки

кожи.

Несколько

страненности

 

поражения

на

 

слизи­

 

 

реже

встречаются

кератоконъюнкти-

стой

оболочке

рта

различают легкую,

виты,

пузырьковые

высыпания

на

среднетяжелую

 

и

тяжелую

 

формы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

462

лице, вульвовагиниты. Процесс со ­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

провождается обильной саливацией и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сильной болезненностью. В связи с

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тем что элементы поражения могут

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

появляться

в

 

течение

нескольких

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дней, при осмотре полости рта можно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

наблюдать их на разных стадиях раз­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вития. Характерно диффузное пора­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

жение десен — острый катаральный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

гингивит, в большей степени выра­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женный со стороны неба и языка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Если уход за полостью рта недоста­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

точный,

катаральный

гингивит может

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

перейти

в

язвенный.

Гингивит

 

при

Рис. 11.11. Острый

герпетический

сто­

остром

герпетическом

поражении

со­

матит. Множественные афты

 

и

эрозии

храняется некоторое

время после

ис­

 

с

полициклическими

очертаниями

на

чезновения

клинических

признаков

фоне

гиперемированной слизистой

обо­

заболевания

и

эпителизации эрозий.

лочки

нижней губы.

 

 

 

 

 

 

 

Длительность

заболевания

состав­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ляет 7—15 дней (при отсутствии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

осложнений — присоединения вто­

дование проводят в первые 2—3 дня

ричной

инфекции).

 

 

 

 

 

 

болезни, после появления пузырьков.

Регионарный

лимфаденит,

появ­

Материалом является соскоб с облас­

ляющийся

еще

в

 

продромальный

ти

эрозий

или содержимое

 

пузырь­

период, сохраняется еще в течение

ков. При окраске препарата по Рома­

5—10 дней после эпителизации эро ­

новскому—Гимзе выявляются гигант­

зий.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ские многоядерные клетки с внутри­

В крови обнаруживают неспецифи­

ядерными включениями. Они отлича­

ческие

изменения,

характерные

для

ются резким полиморфизмом по фор ­

острого

воспалительного

процесса.

ме, окраске

и размерам (30—120

мкм

Реакция

слюны

вначале

заболевания

в диаметре). Центр клетки занимает

кислая, затем определяется сдвиг в

плотный конгломерат из ядер (в ко­

щелочную сторону (рН 5,8—6,4).

личестве от 2—3 до нескольких десят­

Снижено содержание лизоцима, от­

ков); ядрышки (нуклеолы) не опреде­

сутствует интерферон.

 

 

 

 

 

ляются (рис. 11.12). Обнаруживаются

Гистологические

изменения

слизи­

также

 

полиморфно-ядерные

 

нейтро­

филы

в различной

 

стадии

некробио­

стой

оболочки

рта

и

кожи при

 

про­

 

 

за,

пласты

эпителиальных

 

клеток

с

стом

герпесе

характеризуются

нали­

 

явлениями

полиморфизма

и

в

виде

чием

внутриэпителиальных

пузырь­

синцития, макрофаги.

 

 

 

 

 

ков, образующихся в результате бал-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лонирующей и лентикулярной де­

 

В первые дни заболевания при ост­

генерации клеток щиповидного слоя.

ром герпетическом стоматите, а также

В дегенерированных

эпителиальных

в период рецидивов из содержимого

клетках

обнаруживаются

включения,

пузырьков

можно

 

выделить

вирус

содержащие Д Н К . В подлежащей

герпеса. Антитела к вирусу герпеса в

собственно слизистой оболочке на­

начале заболевания не обнаружива­

блюдаются

отек сосочкового

слоя,

ются, но по мере его развития титр

расширение лимфатических и крове­

антител

нарастает.

 

 

 

 

 

 

 

носных

сосудов,

инфильтрат

из

 

ней-

 

Для

диагностики

острого

герпети­

трофилов и лимфоцитов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ческого

стоматита

применяют

методы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для подтверждения диагноза ост­

иммунофлюоресценции, кожные

про­

рого герпетического стоматита испо­

бы со специфическим антигеном, се­

льзуют

цитологический метод. Иссле-

рологические реакции.

 

 

 

 

 

463

Дифференциальная диагностика. Ее проводят с:

другими вирусными поражениями (герпангина, ящур, везикулярный стоматит);

многоформной экссудативной эри­ темой;

аллергическими поражениями.

При герпангине поражение лока­ лизуется в области ротоглотки, вслед­ ствие чего часто наблюдаются миалгия, дисфагия. Окончательный диа­ гноз подтверждается данными виру­ сологического исследования.

Дифференциальную диагностику с ящуром проводят с учетом эпидемио­ логической ситуации и типичных кожных поражений при этом заболе­ вании. Объективным подтверждением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: биологических проб, серологических и вирусологических исследований.

При везикулярном стоматите реша­ ющими в постановке диагноза явля­ ются результаты вирусологических исследований.

Многоформная экссудативная эри­ тема в отличие от простого герпеса ха­ рактеризуется сезонностью обострений (весна и осень). Имеется также много­ образие элементов поражения: круп­ ные субэпителиальные пузыри, эрите­ мы на коже и слизистой оболочке рта, обширные эрозивные поверхности.

Рис. 11.12. Гигантские многоядерные клетки (1) при рецидивирующем герпесе. Цитограмма. х500.

Диагноз подтверждают результатами аллергологических проб.

Аллергические буллезно-эрозивные поражения отличаются от простого герпеса анамнезом и данными аллер­ гологических исследований.

Лечение. При остром герпетиче­ ском стоматите используют противо­ вирусные препараты с первых дней заболевания. Назначают средства, по­ вышающие резистентность организма к вирусным инфекциям и предупреж­ дающие рецидивы заболевания.

С целью воздействия на возбуди­ тель заболевания — вирус простого герпеса — применяют препараты про­ тивовирусного действия, а также интерфероны и их индукторы.

В зависимости от тяжести течения острого герпетического стоматита препараты назначают внутрь, парен­ терально либо местно.

Для лечения используют ацикловир, подавляющий репликацию виру­ са простого и опоясывающего герпе­ са, а также оказывающий иммуности­ мулирующее действие. В зависимости от степени тяжести заболевания ацикловир можно вводить внутривен­ но по 5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день либо назначать внутрь по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней.

Применяют также бонафтон по 0,1 г 3—5 раз вдень циклами по 5 дней с пе­ рерывами 1—2 дня; алпизарин по 0,1 г в сутки в течение 5 — 10 дней.

464

Наряду с применением химиопрепаратов противовирусного действия используют также интерфероны, об­ ладающие широким спектром анти­ вирусной активности.

Установлено, что у больных ост­ рым и хроническим герпетическим стоматитом снижено интерферонообразование, поэтому использование интерферона и его индукторов приво­ дит к быстрому выздоровлению боль­ ных и сокращению сроков их лече­ ния. Для лечения больных острым герпетическим стоматитом использу­ ют человеческий лейкоцитарный ин­ терферон (ЧЛИ) и его аналоги (интерлок, интерферон-альфа). Препара­ ты наносят на область поражения 6—7 раз в день в течение 4—7 дней.

Ингибирующее действие на вирус простого герпеса наряду с интерферо­ ном оказывают также его индукторы (3 % линимент госсипола и 3 % мазь мегасина), которые применяют в виде аппликаций на пораженные участки слизистой оболочки 3—4 раза в день в течение 4—7 дней.

Применение противовирусных препа­ ратов особенно эффективно в начале заболевания (в первые дни или даже часы).

дней). По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства. На­ значают высококалорийную витами­ низированную пищу, обильное питье.

Для местного лечения острого герпе­ тического стоматита используют про­ тивовирусные мази: 2 % теброфеновую, 0,25—0,5 % флореналовую, 1 % и 5 % хелепиновую, 2 % алпизариновую, 0,25 %, 0,5 % и 1 % бонафгоновую, 3 % мазь ацикловира, 5 % мазь «Герперакс». Эти препараты накладывают на поверхность слизистой оболочки рта после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами и ан­ тисептиками. Противовирусные пре­ параты необходимо наносить на всю поверхность слизистой оболочки, а не только на пораженные участки, так как они оказывают, кроме лечебного, и профилактическое действие.

Обезболивание слизистой оболочки рта предшествует медикаментозной об­ работке или приему пищи. Его прово­ дят 1 % раствором тримекаина, 1—2 % раствором пиромекаина, 1—2 % рас­ твором лидокаина, аэрозолями «Лидестин», «Xylostesin», 5—10 % раствором анестезина в персиковом масле и др.

Целесообразно использовать 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы или 1 % раствор лизоамидазы, поскольку

Вкачестве патогенетического и эти ферменты оказывают протеолити-

симптоматического лечения назнача­ ют десенсибилизирующие и противо­ воспалительные средства. Это прежде всего антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.), натрия салицилат или ацетилсалици­ ловая кислота (по 0,25 г 3 раза в день после еды), кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день). Для повышения резистентности организма назначают витамины, особенно С и Р, поливита­ мины. В условиях стационара с этой целью применяют лизоцим (по 150 мг 2—3 раза в сутки в течение 7 дней), внутримышечно вводят продигиозан по 25—50 мкг/сут с интервалом 4—7 дней; на курс лечения 3—6 инъекций. При осложнении фузоспирохстозом назначают внутрь метронидазол (по 0,25 г 2—3 раза в день в течение 7—10

ческое и противовирусное действие. Для антисептической обработки

полости рта используют в виде поло­ сканий или ротовых ванночек теплые растворы: 0,25—0,5 % раствор пере­ киси водорода, 0,25 % раствор хлора­ мина, раствор фурацилина (1:5000), 0,5 % раствор этония, 0,02—0,06 % раствор хлоргексидина. В первые дни заболевания рекомендуется обрабаты­ вать полость рта каждые 3—4 ч.

Для стимуляции процессов регенера­ ции слизистой оболочки рта показаны аппликации масляных растворов вита­ минов А, Е, каротолин, масло шипов­ ника, мазь и желе солкосерила, 0,5— 1 % мазь и желе актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».

Эффективно физиотерапевтичес­ кое лечение с первых дней заболева-

30 Знк. 5491. Ю. М. Максимовский

465

Рис. 11.13. Хронический рецидивирую­ щий герпес. Группы везикул на гиперемированной красной кайме губ.

ния и до полной эпителизации: КУФ - облучение, гелий-неоновая, инфрак­ расная лазеротерапия.

Элементы поражения на коже об­ рабатывают растворами анилиновых красителей, в том числе фукарцином, противовирусными мазями (зовиракс, флореналь, теброфеновая и др.).

Прогноз при остром герпетическом стоматите весьма благоприятный, вы­ здоровление наступает через 1—3 нед, эрозии эпителизируются без рубцов, десна сохраняет свою форму. В несанированной полости рта и при не­ своевременном лечении вследствие присоединения фузоспирохетоза мо­ жет развиться язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.

Профилактика. Острый герпетиче­ ский стоматит является контагиозным заболеванием, поэтому обязательна изоляция больного. В детских учрежде­ ниях необходимо исключить контакт здоровых детей с больными острым герпетическим стоматитом независимо от тяжести его течения и локализации.

Х Р О Н И Ч Е С К И Й

Р Е Ц И Д И В И ­

Р У Ю Щ И Й Г Е Р П Е С

(herpes chronicus

recidivans). Это

наиболее частая фор­

ма эндогенной

инфекции, вызывае­

мой вирусом простого герпеса. Появляется в любом возрасте у лю­

дей, ранее инфицированных вирусом простого герпеса и имеющих проти­

вовирусные антитела. В патогенезе рецидивирующего герпеса основная роль принадлежит факторам, снижа­ ющим иммунитет: переохлаждение, вирусные инфекции, пневмония, хро­ нические стрессы, тяжелые общие за­ болевания (лейкоз, рак и др.). У жен­ щин обострение хронического герпе­ са часто связано с менструальным циклом. К местным факторам, спо­ собствующим возникновению обо­ стрения, следует отнести травму сли­ зистой оболочки рта, повышенную инсоляцию, высушивание красной каймы губ. Рецидивы могут возникать с различной частотой, в разное время года и не имеют сезонности. У неко­ торых больных рецидивы возникают 1—2 раза в год, у других 3—4 раза в месяц. В редких случаях заболевание приобретает перманентный характер, когда одни высыпания еще не разре­ шились, а другие уже появляются.

Клиническая картина. По сравнению с острым герпетическим стоматитом интенсивность и продолжительность клинических проявлений хронического рецидивирующего герпеса менее выра­ жены. Рецидивы герпетической инфек­ ции характеризуются высыпаниями одиночных или групп пузырьков диа­ метром 1—3 мм на гиперемированной слизистой оболочке. Процесс обычно начинается с чувства жжения, зуда, иногда легкой болезненности на месте будущих высыпаний. Затем появляются легкая гиперемия и отечность слизи­ стой оболочки, а позже — мелкие сгруппированные пузырьки (рис. 11.13). Они очень быстро вскрываются, в результате чего образуются яркокрасные болезненные эрозии непра­ вильной формы с мелкофестончатыми очертаниями за счет слияния пузырь­ ков и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии затем покрываются бе­ ло-желтым фибринозным налетом, на крайной кайме губ и коже — геморра­ гическими корками. Заживление про­ исходит на 8—10-й день без образова­ ния рубца.

Локализация герпетических высы­ паний обычно определяется местом

466

внедрения вируса в кожу или слизи­

терферон и его индукторы, дезокси-

стую оболочку. Пузырьки могут рас­

рибонуклеазу, левамизол и др. В пе­

полагаться на любых участках слизи­

риод ремиссии хронического рециди­

стой оболочки рта, но чаще они появ­

вирующего герпеса применяют имму-

ляются на красной кайме губ в облас­

номодуляторы,

пирогенал,

герпетиче­

ти границы с кожей (hepres labialis),

скую вакцину.

 

 

 

 

 

 

 

передних

отделах

твердого

неба,

Противовирусные

химиопрепараты

спинке языка, деснах, щеках, крыль­

назначают в первые часы и дни после

ях носа (hepres nasalis), реже — на

появления

 

высыпаний.

Использование

коже ягодиц, в области крестца, на

ацикловира по 0,2 г 5 раз в день в тече­

бедрах. Рецидивирующий герпес чаще

ние 5 дней при рецидивах хроническо­

всего локализуется в тех участках сли­

го герпеса сокращает сроки обострения

зистой оболочки рта, где наблюдается

заболевания и

уменьшает болезненные

процесс

 

физиологического

 

орогове­

ощущения в областях поражения.

 

ния.

При

повторной

локализации

Назначают также бонафтон

внутрь

герпеса

на одном и

том

же

месте го­

по 150 мг в сутки в течение 5—7 дней.

ворят

 

о

фиксированном

 

герпесе.

 

 

Одновременно

 

можно

использовать

Иногда

возникновение пузырьков со­

 

0,5 % бонафтоновую мазь.

 

 

 

провождается

 

увеличением

 

подниж-

 

 

 

 

 

Можно использовать и другие про­

нечелюстных

и

подъязычных

лимфа­

тивовирусные

препараты:

алпизарин,

тических

язлов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

риодоксол, хелепин, теброфен, фло-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дифференциальная

 

диагностика.

реналь, мегосин,

метисазон.

 

 

Хронический

рецидивирующий

гер­

Интерферон и его индукторы (гос-

пес необходимо дифференцировать от:

сипол, мегасин) применяют при ре­

рецидивирующего

афтозного

сто­

цидивах

хронической

 

герпетической

инфекции.

Наиболее

эффективно

их

 

матита;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

действие

в

продромальный период и

аллергического стоматита;

 

 

 

 

при появлении первых признаков ре­

стрептококкового

импетиго.

 

 

цидивов. Хорошее интерфероноген-

 

Дифференциальная

диагностика

ное действие

оказывает

дибазол,

ко­

 

торый назначают по

0,01

г 2

раза в

основывается на особенностях кли­

день в течение месяца.

 

 

 

 

нической картины хронического ре­

 

 

 

 

цидивирующего герпеса, а также на

Местно

используют противовирус­

данных

цитологических

исследований

ные мази с первых дней рецидива,

содержимого пузырьков и соскоба из

лейкоцитарный

интерферон,

раствор

области эрозий, образовавшихся по­

которого в виде аппликаций наносят

сле

вскрытия

пузырьков

в

первые

на область поражения 5—6 раз в день.

2—3 дня

заболевания.

 

 

 

 

Эффективна

лазерная

терапия

(ге­

Впрепаратах обнаруживают ги­ лий-неоновый, инфракрасный лазеры).

гантские многоядерные клетки. При­

Внутрь

обычно назначают большие

меняют также вирусологический ме­

дозы аскорбиновой

кислоты.

 

тод исследования.

Несколько

меньший терапевтиче­

Лечение. Проводят комплексное ле­

ский эффект оказывает дезоксирибо-

чение: на разных этапах заболевания

нуклеаза

(ДНКаза),

которую

вводят

применяют этиотропное и патогенети­

внутримышечно по 10—25 мг, предва­

ческое лечение, которое, с одной сто­

рительно растворив порошок в дис­

роны, направлено на подавление воз­

тиллированной воде или изотониче­

будителя, а с другой — на повышение

ском растворе натрия хлорида. Инъ­

иммунной реактивности организма.

екции делают через день; на курс

При выборе лечения следует учи­

6—10 инъекций.

 

 

При нарушениях Т-системы имму­

тывать стадию заболевания: при ре­

цидиве рекомендуется назначать про­

нитета эффективны курсы иммунокор-

тивовирусные химиопрепараты — ин­

ригирующей

терапии. Вводят

Т-акти-

30'

 

 

 

 

467

вин по 50 мкг подкожно через день, на курс 5—8 инъекций. Аналогичный пре­ парат тимоптин вводят подкожно по 100 мкг, на курс 4—5 инъекций с ин­ тервалами между введениями 4 дня.

Левамизол (декарис) благоприятно действует на течение рецидивирую­ щих форм простого герпеса, сокра­ щая продолжительность рецидивов, удлиняя периоды ремиссии и умень­ шая болезненность высыпаний. На­ значают препарат по 50—150 мг в первые 3 дня каждой недели с пере­ рывами между курсами 5—6 дней; всего 2—4 курса.

С целью профилактики обострений при часто рецидивирующих формах герпеса больным, у которых проводи­ мое ранее лечение оказалось малоэф­ фективным, назначают герпетиче­ скую вакцину. Препарат вводят в

межрецидивный период внутрикожно по 0,3 мл в области сгибательной по­ верхности одного из предплечий. Первые 5 инъекций делают с интер­ валом 3—4 дня, последующие пять — после двухнедельного перерыва (1 раз в 5—7 дней). Это основной курс лече­ ния, который составляет 10 инъек­ ций. После его окончания, через 3—6 мес, проводят 1—2 цикла ревакцина­ ции, каждый из которых состоит из 5 инъекций (интервал между инъекция­ ми 7—14 дней). Интервал между цик­ лами лечения — 6—8 мес. В течение последующих 2 лет проводят по 1 циклу ревакцинации (по 5 инъекций каждые 8—12 мес). В месте введения препарата спустя 18—24 ч развивается локальная реакция в виде эритемы диаметром 2—5 см с папулой в цент­ ре, сопровождающаяся жжением. Во время вакцинации возможно обостре­ ние рецидивирующего герпеса. В этом случае делают перерыв в лече­ нии на 2—3 дня. Противопоказания­ ми к лечению вакциной являются по­ ражения паренхиматозных органов, сахарный диабет, гипертоническая болезнь II—III степени, острые ин­ фекции и аллергические заболевания, болезни сердца в стадии декомпенса­ ции, беременность.

В межрецидивный период вводят внутримышечно гамма-глобулин — по 3 мл в сутки с интервалом в 3—4 дня, на курс 6 инъекций; интервал между курсами 2 мес.

Необходимо тщательное обследова­ ние больных рецидивирующим герпе­ сом для выявления и устранения оча­ гов хронической инфекции в орга­ низме, в том числе и в полости рта (периодонтит, пародонтит, тонзил­ лит, гайморит и др.). Устраняют мест­ ные факторы, способствующие воз­ никновению рецидивов (хроническая травма, сухость губ, хронические тре­ щины губ).

11.3.1.2. Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (herpes zos­ ter), или опоясывающий лишай, вы­ зывается вирусом Varicella zoster.

Такое название обусловлено тем, что вирус является возбудителем двух различных по клиническим проявле­ ниям заболеваний: ветряной оспы и опоясывающего лишая. Вирус Varicel­ la zoster отличается нейродерматотропностью.

Опоясывающий лишай — это вирус­ ное заболевание, для которого харак­ терно поражение нервной системы, слизистой оболочки рта и кожи. Его рассматривают как повторную инфек­ цию на фоне снижения иммунитета, развившегося в результате контакта ор­ ганизма с вирусом в прошлом. Счита­ ется, что заболевание возникает в ре­ зультате активизации вируса, находя­ щегося в латентном состоянии в нерв­ ных ганглиях. Чаще всего опоясываю­ щий лишай возникает в весенний и осенний периоды. Болеют преимуще­ ственно люди в возрасте 40—70 лет, причем мужчины несколько чаще, чем женщины. У более пожилых больных заболевание протекает тяжелее и не­ редко осложняется постгерпетической невралгией.

Опоясывающий лишай в большин­ стве случаев возникает на фоне ослабления защитных сил организма

468

в результате перенесенной пневмо­ нии, болезней крови, новообразова­ ний и других истощающих иммунитет заболеваний. Как правило, после бо­ лезни остается стойкий иммунитет. Однако у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (онко­ логические, болезни крови), возмож­ ны рецидивы. Инфекция передается контактным и воздушно-капельным путями. Опоясывающий герпес ха­ рактеризуется лихорадкой, болями невралгического характера и эритема- тозно-везикулярными высыпаниями на коже и слизистой оболочке по ходу пораженных периферических нервов. Страдают ганглии некоторых черепных и межпозвоночных нервов, чаще с одной стороны. При пораже­ нии первой и третьей ветвей трой­ ничного нерва, а также узла тройнич­ ного нерва (герпетический ганглионит) возникают высыпания везикул на слизистой оболочке рта. Одновре­ менно элементы поражения возника­ ют в области иннервации и на коже. Локализация процесса только на сли­ зистой оболочке рта встречается редко.

У лиц преклонного возраста часто на фоне общих тяжелых заболеваний, цитостатической, кортикостероидной терапии развивается генерализован­ ный опоясывающий лишай. Он ха­ рактеризуется тяжелым течением с выраженными явлениями интоксика­ ции и генерализацией пузырьковых высыпаний, сходных с сыпью при ветряной оспе. Могут поражаться также мозговые оболочки и легкие, что нередко приводит к летальному исходу.

Клиническая картина. В типичных случаях заболевание начинается с боли различной интенсивности в мес­ те будущей локализации сыпи. Харак­ тер боли варьирует от незначительно выраженных болевых ощущений, па­ рестезии до мучительной, жгучей, ре­ жущей, приступообразной невралги­ ческой боли по ходу пораженных нервов. Боль усиливается под влия­ нием раздражителей. Одновременно

Рис. 11.14. Опоясывающий лишай. Множественные пузырьки с мутным содержимым на резко гиперемированной коже губы и подбородка.

появляются озноб, недомогание, го­ ловная боль; температура тела повы­ шается до 38—39 °С. Общее состоя­ ние больных страдает не всегда. Через 1—5 дней после появления боли в об­ ласти поражения развиваются отеч­ ность, гиперемия кожи, на фоне ко­ торой возникают сгруппированные везикулы диаметром 1—5 мм, напол­ ненные прозрачным экссудатом. Од­ новременно с поражением кожи на гиперемированной слизистой оболоч­ ке рта также появляются множествен­ ные везикулы, располагающиеся по ходу пораженного нерва. В полости рта пузырьки быстро вскрываются, образуя болезненные единичные или сливные эрозии с фестончатыми кра­ ями, покрытые фибринозным нале­ том. Везикулы на коже ссыхаются и покрываются корками либо в резуль­ тате травмирования вскрываются с образованием эрозий (рис. 11.14).

Локализация поражений может быть различной. Чаще всего высыпания пу­ зырьков наблюдаются на кожных по­ кровах и слизистой оболочке по ходу ветвей тройничного нерва, в зоне меж­ реберных нервов, на конечностях.

После эпителизации эрозий на слизистой оболочке рта и отпадения корок на коже процесс завершается, оставляя после себя временную пиг-

469

ментацию. Общая продолжительность заболевания составляет 2—3 нед. Прогноз, как правило, благоприят­ ный, однако у лиц преклонного воз­ раста, а также у страдающих тяжелы­ ми заболеваниями, сопровождающи­ мися резким снижением иммунитета (лейкоз, онкологические заболева­ ния), возможны осложнения в виде постгерпетических невралгий, гипе­ рестезии и гиперпатии, длящиеся не­ сколько месяцев или лет. Чаще по­ добные явления наблюдаются у лиц пожилого возраста, причем чем стар­ ше больной, тем выше вероятность развития постгерпетических осложне­ ний.

Дифференциальная диагностика.

Опоясывающий герпес следует д и ф ­ ференцировать от:

острого герпетического стоматита;

пузырчатки;

пемфигоида;

аллергического стоматита;

при поражении кожи — от рожи­ стого воспаления.

Важное значение в диагностике опоясывающего герпеса имеют одно­ сторонность поражения, отсутствие рецидивов, выраженный болевой симптом, локализация везикул строго в зоне, иннервируемой пораженным нервом. Для постановки окончатель­ ного диагноза используют следующие дополнительные методы исследова­ ния: общий клинический анализ кро­ ви, вирусологический (выделение ви­ руса из свежих везикул, крови, цереб­ роспинальной жидкости или смыва из зева), цитологический.

Лечение. Основные задачи лечения при опоясывающем лишае — дейст­ вие на возбудителя заболевания, сня­ тие болевого симптома, нормализа­ ция трофики нервных стволов, про­ филактика постгерпетических неврал­ гий.

Применяют противовирусные препараты, метисазон (по 0,6 г 2 ра­ за в день после еды в течение 6 дней); бонафтон (по 0,1 г 3—5 раз в день, три 5-дневных цикла с пере­

рывами 1—2 дня); ацикловир (по 0,8 г 5 раз в день в течение 5 дней). Эффективно использование дезоксирибонуклеазы. Препарат вводят внутримышечно в дозе 25 мг через каждые 4 ч или по 50 мг 2—3 раза в день в течение 7—10 дней. Наступа­ ет быстрое купирование процесса. Лечение дезоксирибонуклеазой так­ же снижает вероятность постгерпе­ тических невралгий.

Местное лечение заключается в ис­ пользовании с первых дней заболева­ ния препаратов противовирусного действия (теброфен, флореналь, госсипол, мегосин, оксолин, интерфе­ рон). В период разрешения везику­ лярной сыпи показаны кератопластические средства: масло шиповника, облепихи, витамин А, каротолин, мазь «Актовегин» и др.

Эффективна с первых дней заболе­ вания лазерная терапия (гелий-нео­ новый, инфракрасный лазеры), УФлучи.

Патогенетическую основу болевого симптома и герпетических невралгий при опоясывающем лишае составля­ ют развивающая отечность нервных стволов и их ущемление в узких кост­ ных пространствах. Для устранения отека и нормализации микроциркулягорных нарушений назначают дегидратационную терапию: салицилаты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат по 0,5 г 1—3 раза в день); 40 % раствор глюкозы; диакарб (по 0,125—0,25 г 2 раза в день утром и ве­ чером). Своевременное проведение дегидратационной терапии достаточ­ но быстро (уже в первые сутки) сни­ мает острый болевой синдром, спо­ собствует быстрому купированию воспалительного процесса.

Для снятия болевого симптома на­ значают анальгетики, проводят новокаиновые блокады, электрофорез но­ вокаина по ходу пораженного нерва.

Симптомы симпаталгии купируют ганглиоблокаторами: ганглероном — пи 1 мл внутримышечно, на курс 6—8 инъекций; пахикарпином — по 0,05 г 3 раза в день.

470