Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

электронов при вторичном излуче­ нии в момент проведения лучевой терапии не превышает 1—2 мм). Вместо капп можно использовать марлевые или ватные тампоны, смоченные вазелиновым маслом или новокаином.

Перед облучением для уменьшения реакции слизистой оболочки реко­ мендуются частые орошения полости рта нераздражающими растворами антисептиков растительного проис­ хождения (хлорофиллипт, ромазулон, эвкалимин, ларипронт, гексализ и др.), аппликации и орошение полости рта раствором лизоцима. Для повы­ шения регенераторных способностей слизистой оболочки рта рекоменду­ ются аппликации масляного раствора витамина А, аевита.

Общее лечение заключается в при­ менении средств, замедляющих ра­ диохимические реакции (цистамин, цистеин, меркамин и др.). По показа­ ниям назначают кортикостероидные, антигистаминные и антибактериаль­ ные препараты.

Обязательно назначение средств, восстанавливающих функции системы крови (витамины В6 , В,2 , С, фолиевая кислота, пентоксил, камполон, натрия нуклеинат, коамид) и нормализующих проницаемость сосудистых стенок (ви­ тамины Р, К, флаванат кальция).

В период лучевой терапии запреща­ ются курение, прием алкоголя, раз­ дражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражающей, вы­ сококалорийной и витаминизирован­ ной. При начальных проявлениях лу­ чевой реакции рекомендуется поло­ скать рот теплой кипяченой водой, раствором перманганата калия (1:5000). Полость рта, особенно зубы и десневые сосочки, обрабатывают 4—5 раз в день тампонами, смочен­ ными слабым раствором антисептика (0,5 % раствор перекиси водорода, растворы фурацилина 1:5000, 0,25 % раствор хлорамина, 2 % раствор бор­ ной кислоты, аппликации 10 % рас­

твора димексида), аэрозолем «Лиоксазоль».

В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы промывают из шприца растворами слабых антисепти­ ков, слизистую оболочку смазывают 1 % раствором цитраля на персиковом или другом растительном масле, делают аппликации масла шиповника, облепи­ хи, мази «Левосин», метилурациловой, олазоля, линимента дибунола.

Для местного обезболивания при­ меняют 1—2 % растворы тримекаина, лидокаина или 10 % масляный рас­ твор анестезина.

Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж паро­ донтальных карманов, в это время противопоказаны. Следует воздержа­ ться от них в течение нескольких ме­ сяцев или лет. Относительная норма­ лизация слизистой оболочки проис­ ходит через 1—2,5 мес.

При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо мест­ ное лечение. Производят тщательную антисептическую обработку полости рта и лучевой язвы ежедневно под анестезией. Некротизированные тка­ ни удаляют с помощью растворов протеолитических ферментов (лизоамидаза, ронидаза, ДНКаза и др.). С определенным успехом в течение длительного срока (до 1,5—2 мес) применяют аппликации мазей на язву («Ируксол», «Левосин», «Прополис», «Солкосерил», «Актовегин» и др.), витаминизированных масел облепи­ хи, шиповника, галаскорбина.

Длительно не заживающие лучевые язвы, не поддающиеся консервативной терапии, могут быть радикально иссе­ чены в пределах здоровых тканей с по­ следующей пластикой. Хирургический метод показан в случае проведения ло­ кального облучения (короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гам­ ма-терапия). При дистанционных ме­ тодах лучевой терапии эффективность хирургического лечения ниже.

В случае необходимости следует проводить лечение лучевых пораже­ ний зубов и лучевого остеомиелита.

11.2.4. Лейкоплакия

Лейкоплакия (leucoplakia) — хрони­

ческое заболевание слизистой обо­ лочки рта или красной каймы губ, сопровождающееся повышенным ороговением эпителия и воспале­ нием собственно слизистой оболоч­ ки.

Наблюдается лейкоплакия не толь­ ко в полости рта. Редко поражается слизистая оболочка мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки, носа, пищевода, трахеи. У детей лей­ коплакия встречается крайне редко. Заболевание регистрируется преиму­ щественно у людей среднего и стар­ шего возраста, чаще у мужчин, что связано, вероятно, с воздействием у них на слизистую оболочку рта боль­ шого количества сильных раздражи­ телей (курение, алкоголь, механиче­ ская травма). Лейкоплакия является факультативным предраком.

Этиология. В возникновении лей­ коплакии главную роль играют мест­ ные раздражители (механические, термические, химические). Наиболее частой причиной лейкоплакии явля­ ется курение, при котором на слизи­ стую оболочку рта оказывают сочетанное воздействие термические и химические раздражители (аммиач­ ные и феноловые соединения, нико­ тин, производные дегтя). В возникно­ вении лейкоплакии важное значение имеет воздействие слабых, но длите­ льное время существующих раздра­ жителей: употребление очень горячей или острой пищи, крепких спиртных напитков, жевание табака, бетеля, употребление наса (в состав наса вхо­ дят зола, табак, гашеная известь, хлопковое масло или вода), неблаго­ приятное воздействие метеорологиче­ ских факторов (сильная инсоляция, холод, ветер). Механическое раздра­ жение могут вызывать острые края зубов, большое количество зубного камня, некачественные протезы, де­ фекты зубных рядов, аномалии поло­ жения отдельных зубов. Гальваниче­

ский ток, возникающий между раз­ личными металлами коронок и ме­ таллических пломб, находящихся во рту, также может явиться одним из этиологических факторов лейкопла­ кии. У некоторых людей в местах прилегания пломбы из амальгамы к слизистой оболочке рта возникает по­ вышенное ороговение. Замена амальгамовых пломб на пломбы из пласт­ масс или цементов, как правило, при­ водит к исчезновению участка гипер­ кератоза.

Лейкоплакия может возникнуть как следствие воздействия неблаго­ приятных профессиональных факто­ ров (анилиновые краски и лаки, пек, каменноугольные смолы, фенол, не­ которые соединения бензола, форма­ льдегид, продукты сухой перегонки угля, пары бензина, бром и др.).

В возникновении лейкоплакии бо­ льшое значение имеет снижение ре­ зистентности слизистой оболочки рта к внешним раздражителям, что в пер­ вую очередь связано с состоянием пищеварительного тракта, стрессовы­ ми воздействиями, гиповитаминозом А, гормональными расстройствами, генетическими факторами.

Клиническая картина. Начальные проявления лейкоплакии обычно не­ заметны, поскольку субъективные ощущения отсутствуют. Начинается лейкоплакия с появления участков помутнения эпителия (сероватого цвета, с элементами ороговения на поверхности). Очаг поражения возни­ кает на фоне неизмененной слизи­ стой оболочки. Типичная локализа­ ция очага лейкоплакии — слизистая оболочка щек по линии смыкания зу­ бов в переднем отделе, углы рта и красная кайма нижней губы без пора­ жения кожи. Несколько реже поража­ ются спинка и боковые поверхности языка. Для курильщиков характерно поражение неба, описанное под на­ званием «лейкоплакия курильщиков Таппейнера».

Различают следующие формы лей­ коплакии: плоскую, или простую, веррукозную и эрозивную. Эти фор-

Рис. 11.6. Лейкоплакия Таппейнера.

Гиперкератоз слизистой оболочки твер­ дого и мягкого неба с мелкими красны­ ми узелками — гиперплазированными слюнными железами и точкой расши­ ренного выводного протока.

никотиновый лейкокератоз неба) воз­ никает у злостных курильщиков (осо­ бенно курильщиков трубки). Поража-

Рис. 11.7. Веррукозная лейкоплакия.

Гиперкератотические бляшки с неров­ ной поверхностью, выступающие над слизистой оболочкой щеки.

ется в основном слизистая оболочка твердого неба и примыкающего к нему отдела мягкого неба. Иногда во­ влекается край десны. Слизистая обо­ лочка в области поражения серова­ то-белого цвета, часто складчатая. На этом фоне, преимущественно в зад­ ней половине твердого неба, выделя­ ются красные точки — зияющие устья выводных протоков кистообразно расширенных слюнных желез, имею­ щих вид мелких узелков (рис. 11.6). Они образуются за счет закупорки выводных протоков гиперкератотическими массами. Поражение неба при лейкоплакии курильщика может со­ четаться с расположением элементов на слизистой оболочке щек, углов рта, нижней губе и др. Эта форма лейкоплакии относится к легко обра­ тимым процессам: прекращение куре­ ния (раздражающий фактор) приво­ дит к исчезновению заболевания.

Веррукозная лейкоплакия (leucoplakia verrucosa) является следующим эта­ пом развития плоской лейкоплакии. Этому способствуют местные раздра­ жители: травма острыми краями зу­ бов и протезов, прикусывание участ­ ков лейкоплакии, курение, употреб­ ление горячей и острой пищи, микро­ токи и др.

Основным признаком, отличаю­ щим эту форму лейкоплакии от плос­ кой, является более выраженное оро­ говение, при котором обнаруживается значительное утолщение рогового слоя. Участок лейкоплакии значите­ льно возвышается над уровнем слизи­ стой оболочки и резко отличается по цвету (рис. 11.7). При пальпации мо­ жет определяться поверхностное уплотнение. Больные обычно жалу­ ются на чувство шероховатости и стянутости слизистой оболочки, жжение и болезненность во время приема пищи, особенно острой.

Различают бляшечную и бородав­ чатую формы веррукозной лейкопла­ кии. При бляшечной форме опреде­ ляются ограниченные молочно-бе­ лые, иногда соломенно-желтоватые бляшки с четкими контурами, возвы-

шающиеся над окружающей слизи­ стой оболочкой. Бородавчатая разно­ видность веррукозной лейкоплакии характеризуется плотными сероватобелыми бугристыми или бородавча­ тыми образованиями, возвышающи­ мися на 2—3 мм над уровнем слизи­ стой оболочки. Бородавчатая форма лейкоплакии обладает большей по­ тенцией к озлокачествлению по срав­ нению с бляшечной. При пальпации элементы поражения плотные, безбо­ лезненные, не спаяны с подлежащи­ ми участками слизистой оболочки. Толщина возвышающихся участков гиперкератоза неодинакова — от вы­ раженной до едва улавливаемой при обычном осмотре. При небольшом возвышении элементов участок пора­ жения пальпаторно почти не опреде­ ляется. Значительный по толщине лейкоплакический очаг становится плотным на ощупь, взять его в склад­ ку не представляется возможным.

Эрозивная лейкоплакия (leukoplakia erosiva) фактически является ослож­ нением простой или веррукозной лейкоплакии под действием травмы. При этой форме лейкоплакии боль­ ные предъявляют жалобы на болез­ ненность, усиливающуюся под влия­ нием всех видов раздражителей (при­ ем пищи, разговор и др.). Обычно на фоне очагов простой или веррукоз­ ной лейкоплакии возникают эрозии, трещины, реже язвы (рис. 11.8). Эро­ зии трудно эпителизируются и часто рецидивируют. Особенно беспокоят больных эрозии на ороговевшем уча­ стке красной каймы губ. Под воздей­ ствием инсоляции и других раздража­ ющих факторов они увеличиваются в размере, не проявляя тенденции к за­ живлению. Болевые ощущения при этом усиливаются.

Патогистологически выявляется утолщение эпителия за счет разраста­ ния рогового и зернистого слоев. Ро­ говой слой достигает значительной толщины, особенно при веррукозной форме лейкоплакии. В нем очаги ги­ перкератоза часто чередуются с очага­ ми паракератоза (рис. 11.9). Зерни-

Рис. 11.8. Эрозивная лейкоплакия. Эрозия на ороговевшем участке слизи­ стой оболочки щеки.

стый слой эпителия в участке пора­ жения имеет различную степень вы­ раженности. Веррукозная и эрозив­ ная формы лейкоплакии характеризу­ ются резко выраженным гиперкерато­ зом и акантозом. Акантоз при лей­ коплакии бывает значительным, если ороговение имеет характер паракера­ тоза; и наоборот, при выраженном гиперкератозе акантоз минимален или совсем отсутствует. В соедините­ льнотканной строме пораженных уча­ стков слизистой оболочки определя­ ется диффузное хроническое воспале-

Рис. 11.9. Эрозивная лейкоплакия. Вы раженный гиперкератоз и акантоз эпи телия. Участки гиперкератоза чередуют ся с участками паракератоза. х 50.

ние с выраженной инфильтрацией поверхностных слоев лимфоцитами и плазматическими клетками, проявле­ нием склероза. Последним объясня­ ются плохое заживление и частые ре­ цидивы с появлением трещин и эро­ зий, что наиболее характерно для бляшечной формы лейкоплакии.

Лейкоплакия относится к предра­ ковым состояниям, поскольку все ее формы способны озлокачествляться с разной степенью вероятности, транс­ формируясь в спиноцеллюлярный рак.

Плоская лейкоплакия малигнизируется у 3—5 % больных, причем у одних процесс озлокачествления идет быстро (1—1,5 года), у других заболе­ вание может существовать десятиле­ тиями, не трансформируясь в рак. Чаще всего происходит озлокачествление веррукозной и эрозивной форм лейкоплакии (в 20 % случаев).

Клиническими признаками озлока­ чествления являются усиление про­ цессов ороговения; быстрое увеличе­ ние размеров и плотности очага; по­ явление уплотнения в основании бляшки, эрозии; сосочковые разрас­ тания на поверхности эрозий, крово­ точивость при травме; появление не­ заживающих трещин.

Диагноз уточняют по результатам срочного цитологического или гисто­ логического исследования.

Дифференциальная диагностика.

Лейкоплакию следует дифференциро­ вать от:

•красного плоского лишая;

•красной волчанки;

•вторичного сифилиса;

•хронического гиперпластического кандидоза;

• помутнения эпителия в процессе его регенерации;

•болезни Боуэна;

•мягкой лейкоплакии;

•ороговевающего плоскоклеточного рака.

От красного плоского лишая лей­ коплакия отличается характером эле­ ментов поражения: при лейкоплакии

это гиперкератотическое пятно или бляшка, при красном плоском ли­ шае— множественные папулы на сли­ зистой оболочке рта, сливающиеся, как правило, в узорный рисунок, а в ряде случаев еще и множественные папулы на коже. При лейкоплакии кожные покровы никогда не поража­ ются. К признакам различия относят­ ся также отсутствие воспалительных явлений или их незначительная выра­ женность при лейкоплакии и наличие воспаления слизистой оболочки рта при красном плоском лишае (кроме типичной формы).

Лейкоплакия отличается от крас­ ной волчанки отсутствием яркой эри­ темы с типичными очертаниями, ат­ рофии и характерных кожных пора­ жений.

При дифференциальной диагнос­ тике лейкоплакии и сифилитических папул учитывают следующие разли­ чия: роговые массы при лейкоплакии не удаляются при поскабливании, в то время как серовато-белый налет, покрывающий сифилитические папу­ лы, легко снимается, обнажая эро­ зию, на поверхности которой обнару­ живается много бледных трепонем. В основании лейкоплакии нет характер­ ного для сифилитической папулы ин­ фильтрата. Реакция Вассермана и другие серологические реакции при вторичном сифилисе, как правило, положительные.

В отличие от лейкоплакии белесо­ ватый налет при хроническом гипер­ пластическом кандидозе снимается при поскабливании, и в нем обнару­ живают большое количество грибов рода Candida в виде спор или псевдо­ мицелия.

В некоторых случаях за лейкопла­ кию ошибочно принимают помутне­ ние эпителия в процессе эпителизации эрозий или язв различной этио­ логии, которое спонтанно исчезает после завершения эпителизации.

При болезни Боуэна в отличие от лейкоплакии, помимо серовато-бело­ го налета, при снятии которого обна­ жается бархатистая застойно-красно-

го цвета поверхность, имеется воспа­ лительная реакция вокруг очага пора­ жения. Локализация поражения чаще всего на мягком небе, дужках, языч­ ке, т.е. там, где очаги лейкоплакии возникают крайне редко.

Лейкоплакию дифференцируют от мягкой лейкоплакии, имеющей вид бе­ ловато-серой, как бы шелушащейся поверхности. При мягкой лейкоплакии этот беловато-серый налет снимается при пОскабливании, поскольку он яв­ ляется следствием паракератоза.

Ороговевающий плоскоклеточный рак в отличие от лейкоплакии имеет уплотнение в основании и характер­ ный цитологический и гистологиче­ ский признак — наличие атипичных клеток.

При локализации лейкоплакии на красной кайме губы проводят диффе ­ ренциальную диагностику с ограни­ ченным предраковым гиперкерато­ зом. От лейкоплакии его отличает на­ личие гиперкератических чешуек на поверхности, западение очага пора­ жения и его малые размеры.

Лечение. Объем лечебных меропри­ ятий при лейкоплакии определяется в первую очередь формой ее течения, а также размером очага поражения и скоростью развития процесса. Плос­ кая лейкоплакия после устранения раздражающих факторов, прекраще­ ния курения может регрессировать с полным исчезновением очагов гипер­ кератоза. Однако при возобновлении курения лейкоплакия вновь развива­ ется. При плоской форме лейкопла­ кии лечение состоит из следующих этапов: устранение местных раздра­ жающих факторов; нормализация об­ менных процессов в эпителии с испо­ льзованием поливитаминов и в пер­ вую очередь витамина А.

Больным проводят тщательную са­ нацию полости рта с сошлифовыванием острых краев зубов, рациональ­ ное протезирование; по показаниям производят замену пломб из амальга­ мы на композитные или цементные. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ больные должны

как можно меньше подвергаться ин­ соляции, при выходе на улицу смазы­ вать губы фотозащитным кремом «Луч» или гигиенической фотозащит­ ной помадой. Очень важно прекраще­ ние курения, приема горячих, острых блюд, спиртных напитков. Следует объяснить больному опасность куре­ ния и при необходимости направить на специальное лечение для ликвида­ ции этой вредной привычки. Катего­

средств из-за возможной малигнизации процесса. Наряду с устранением мест­ ных раздражающих факторов для по­ вышения резистентности слизистой оболочки рта важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

Внутрь назначают витамин А (3,4 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в масле) по 10 капель 2— 3 раза в день в течение 1,5—2 мес. Местно проводят аппликации указан­ ными масляными растворами вита­ мина А 3—4 раза в день. Лечение про­ должают 1,5—2 мес. Курс лечения по­ вторяют 2—3 раза в год. Эти лечебные мероприятия обычно приводят к ис­ чезновению лейкоплакии либо ее ста­ билизации.

Если при лейкоплакии выявляется кандидоз, то одновременно проводят лечение противогрибковыми средст­ вами.

Лечение при веррукозной и эро­ зивной формах лейкоплакии вначале проводят так же, как и при плоской. В случае, если оно не приводит к по­ ложительной динамике (переход вер­ рукозной формы в плоскую) в тече­ ние 1 мес, необходимо хирургическое лечение: иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с после­ дующим гистологическим исследова­ нием. Удаление участков лейкопла­ кии может быть проведено с исполь­ зованием электрокоагуляции или криодеструкции.

Особое внимание следует уделять лечению эрозий и язв на поверхности

очагов лейкоплакии, чтобы не допус­ тить озлокачествления процесса. При эрозивной форме лейкоплакии в ком­ плекс лечения включают местное применение средств, стимулирующих эпителизацию слизистой оболочки (аппликации масляных растворов ви­ таминов А, Е, масла шиповника, об­ лепихи, солкосерил дентальной адге­ зивной пасты и др.), а при наличии болевых ощущений назначают местно обезболивающие препараты (лидокаин, тримекаин, пиромекаин). Если эрозии или язвы под влиянием меди­ каментозного лечения не эпителизируются в течение 2 нед, то необходи­ мо проводить иссечение очага со срочным гистологическим исследова­ нием.

Больные лейкоплакией должны на­ ходиться под постоянным диспансер­ ным наблюдением стоматолога. При малейшем подозрении на возмож­ ность озлокачествления нужно произ­ вести биопсию с последующим гисто­ логическим исследованием, после че­ го решать вопрос о тактике дальней­ шего лечения.

Профилактика. Основой профи­ лактики лейкоплакии является свое­ временное предупреждение травмы слизистой оболочки рта (курение, прием горячей и острой пищи, недоб­ рокачественные протезы, острые края зубов, гальванические токи и другие раздражители).

11.2.5. Мягкая лейкоплакия Пашкова

Мягкая лейкоплакия (leucoplakia mollis) — доброкачественное пора­ жение слизистой оболочки рта. Ха­ рактеризуется периодически насту­ пающей десквамацией поверхност­ ных слоев эпителия.

В 1964 г. Б.М.Пашков описал мяг­ кую лейкоплакию — заболевание, ко­ торое другими авторами называется также «лейкоэдема» (поверхность слизистой оболочки ровная) и «щеч­

ное кусание» (поверхность шерохова­ тая).

Мягкая лейкоплакия наблюдается преимущественно в молодом возрас­ те, в основном у детей и лиц до 30 лет, несколько чаще у женщин и про­ текает обычно без выраженных субъ­ ективных ощущений. Обнаруживает­ ся в основном во время лечения зубов или при профилактических осмотрах полости рта. Иногда больные жалу­ ются на шероховатость, шелушение слизистой оболочки, чувство утол­ щенной мешающей ткани. Часто бо­ льные пытаются избавиться от этих ощущений скусыванием возвышаю­ щихся участков, что нередко стано­ вится привычкой.

Этиология. Этиология мягкой лей­ коплакии неизвестна. Возникновение этого заболевания связывают с дей­ ствием раздражающих факторов (острая, горячая, разнотемпературная пища) на слизистую оболочку рта у пациентов с неврастенией, невроти­ ческими депрессиями либо в период гормональной перестройки (половое созревание, климакс).

Клиническая картина. Характерно наличие участков шелушения слегка отечной, пастозной слизистой обо­ лочки с нечеткими границами, без воспаления и уплотнения (рис. 11.10). Слизистая оболочка имеет сероватобелый цвет. Чаще всего мягкая лей­ коплакия локализуется на слизистой оболочке щек по линии смыкания зу­ бов, губ, реже — на языке и деснах. Поражение может быть ограничен­ ным или диффузным, когда в процесс вовлекается почти вся слизистая обо­ лочка, а иногда и красная кайма губ. У больных с невропатией, преимуще­ ственно молодого возраста, при при­ вычном кусании или сосании щек, губ, языка эпителий по линии смы­ кания зубов неравномерно слущен, имеет бахромчатый вид из-за наличия множественных мелких лоскутков, что обусловливает неровность пора­ женной поверхности (она как бы изъ­ едена молью). Этот измененный эпи­ телий частично снимается при по-

скабливании. В тяжелых случаях мо­ гут возникнуть болезненные эрозии от скусывания эпителия.

Гистологически отмечаются выра­ женный паракератоз, акантоз. На всех уровнях шиповидного слоя име­ ются так называемые «светлые» вакуолизированные клетки, цитоплазма которых почти не окрашивается, а ядра деформированы (пикнотизированы). В соединительнотканном слое определяются расширение мелких кровеносных сосудов, утолщение коллагеновых, истончение эластиче­ ских волокон.

Диагностика. Типичный вид сли­ зистой оболочки и привычка посто­ янно кусать щеки, часто вдавливая пальцем слизистую оболочку между зубами, позволяют поставить прави­ льный диагноз.

Заболевание следует дифференци ­ ровать от:

•плоской лейкоплакии;

•типичной формы красного плоско­ го лишая;

•кандидоза;

•медикаментозного стоматита.

Лечение. Ликвидируют все возмож­ ные травмирующие факторы, вклю­ чая раздражающую пищу (острую, со­ леную, горячую). Назначают масля­ ный раствор витамина А, витамины С, группы В, проводят санацию поло­ сти рта. Лечение иногда способствует ликвидации процесса, но чаще отме­ чается лишь временное улучшение.

11.2.6. Белый губчатый невус Кеннона

Белый губчатый невус Кеннона (паеvus spongiosus Cannon) — доброка­ чественная эпителиальная дисплазия слизистой оболочки рта. Впер­ вые заболевание в 1935 г. описал Cannon.

Этиология. Большинство исследо­ вателей считают, что это заболевание имеет наследственный характер и на-

Рис. 11.10. Мягкая лейкоплакия. Сли­ зистая оболочка щеки пастозная, беле­ соватого цвета.

следуется по аутосомно-доминантно- му типу.

Клиническая картина. Белый губ­ чатый невус может возникнуть в раннем детстве или позднее, затем прогрессирует и достигает своего максимального развития в период половой зрелости. Далее заболева­ ние может регрессировать либо не меняться.

Субъективных ощущений нет. Бо­ льные могут предъявлять жалобы на необычный вид слизистой обо­ лочки.

Типичная локализация белого губчатого невуса — слизистая обо­ лочка щек. Поражение всегда сим ­ метрично. Слизистая оболочка щек белая или серовато-белая, несколь­ ко утолщенная, мягкая, как бы губ­ чатая, сильно складчатая. В некото­ рых случаях складчатость и м о р щ и ­ нистость слизистой оболочки насто­ лько выражены, что складки свиса­ ют в полость рта. Поверхностные слои эпителия удаляются при по­ скабливании . Одновременно анало ­ гичные поражения могут быть на слизистой оболочке половых орга­ нов и прямой к и ш к и .

Белый губчатый невус следует д и ф ­ ференцировать от:

•плоской лейкоплакии;

•кандидоза;

•красного плоского лишая;

•мягкой лейкоплакии.

Существует большое клиническое сходство между белым губчатым невусом и мягкой лейкоплакией. Не­ которые авторы считают белый губ­ чатый невус и мягкую лейкоплакию разными клиническими формами одного заболевания, относящегося к невусам, однако между ними име­ ются достаточно выраженные разли­ чия. Белый губчатый невус в отли­ чие от мягкой лейкоплакии возни­ кает преимущественно в детском воз­ расте и часто имеет наследствен­ ный характер. Развитие мягкой лей­ коплакии, как правило, связано с различного рода невротическими ре­ акциями либо с гормональной пере­ стройкой организма (периоды поло­ вого созревания, постклимактериче­ ский).

У больных с невусом Кеннона име­ ются врожденные дефекты строения и созревания эпителия полости рта, в ряде случаев и половых органов, пря­ мой кишки. При мягкой лейкоплакии слизистая оболочка рта изначально имеет нормальный вид, а ее патоло­ гические изменения связаны с дейст­

статуса или гормональных дисфунк­ ций. Кроме того, поражение слизи­ стой оболочки рта при белом губча­ том невусе, как правило, генерализо­ ванное.

Лечение. Проводят санацию поло­ сти рта, устраняют местные травми­ рующие факторы (сошлифовывание острых краев зубов, замена некачест­ венных протезов и др.), назначают витамины А, группы В; категориче­ ски запрещается кусание слизистой оболочки. Такое лечение в большин­ стве случаев способствует клиниче­ скому излечению либо стабилизации процесса.

11.3. Инфекционные заболевания

Слизистая оболочка рта почти всегда вовлекается в патологический про­ цесс как при острых, так и при хро­ нических инфекционных заболевани­ ях (скарлатина, корь, сифилис, тубер­ кулез, ВИЧ - инфекция и др.). Это вы­ ражается в типичных проявлениях, знание которых в значительной сте­ пени облегчает диагностику инфек­ ционных заболеваний.

Характер и степень тяжести пора­ жения слизистой оболочки рта при инфекционных заболеваниях зависят от вирулентности возбудителя и со­ стояния макроорганизма. Имеется в виду в первую очередь состояние им­ мунной, эндокринной систем, фактор наследственности и др. Особое значе­ ние имеет состояние защитных сил организма в патогенезе заболеваний, вызванных представителями резиден­ тной (постоянной) микрофлоры по­ лости рта.

Видовой состав микрофлоры поло­ сти рта человека чрезвычайно много­ образен. По данным разных авторов, количество видов бактерий, включая анаэробные, колеблется от 100 до 160. Резидентная микрофлора полости рта образует сложную и стабильную сис­ тему, выполняющую роль барьера для чужеродной патогенной микрофлоры. В здоровом организме видовое и ко­ личественное представительство мик­ рофлоры практически постоянно на протяжении почти всей жизнедеяте­ льности. Отмечается некоторая ее ва­ риабельность, обусловленная возрас­ том человека, временем года, суток, перенесенными заболеваниями и др. Главным фактором, поддерживаю­ щим видовое и количественное по­ стоянство микрофлоры полости рта, является слюна со всеми ее многооб­ разными свойствами (рН, вязкость, буферные свойства, ферментные сис­ темы, ионный потенциал и т.д.). На состав и количество микрофлоры в полости рта огромное влияние оказы­ вают соматические заболевания, регу­ лярный прием лекарственных препа-