Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

В настоящее время эксперты ВОЗ и большинство исследователей считают, что правильный уход за полостью рта в значительной мере содействует успеху проводимого лечения у больных с забо­ леваниями пародонта и предупреждает возникновение рецидивов.

Организация пародонтологической службы может быть представлена в

виде модели, состоящей из трехуров­ невой системы оказания пародонто­ логической помощи (табл. 10.8).

В учреждениях / уровня помощь лицам с заболеваниями пародонта оказывается наряду с другими вида­ ми стоматологического лечения. Минимальный объем вмешательств предусматривает проведение комп -

криз и ставят дату контрольного посеще­ ния. Пациентов со сложными и тяжелы­ ми формами патологии пародонта на­ правляют к врачам-пародонтологам и в учреждения узкоспециализированной стоматологической помощи — учрежде­ ние 111 уровня.

В учреждениях / / / уровня проводят все виды лечения заболеваний паро­ донта, организуют кабинет для кон­ силиума нескольких специалистов те­ рапевтического, хирургического, ор­ топедического, физиотерапевтическо­ го профилей; к этой работе могут быыть привлечены рентгенолог и специалист по функциональным ме­ тодам исследования.

Пародонтологический центр явля­ ется лечебным, консультативным и учебно-методическим центром, базой кафедр стоматологического факульте­ та региона (схема 1).

которого входят врач-пародонтолог, владеющий методами хирургического лечения, врач-ортопед или ортодонт, врач-физиотерапевт и др. Пациенту выдают заключение о состоянии его здоровья. После этого пациент оста­ ется на лечении в центре либо воз­ вращается для продолжения лечения в лечебно-профилактическое учреж­ дение, направившее его в центр.

Объем лечебно-профилактических мероприятий, проводимых на этом уровне:

•углубленное обследование больно­ го;

•обучение пациентов правилам гиги­ ены полости рта;

•санация полости рта, завершающа­ яся протезированием;

•избирательное пришлифовывание зубов;

•шинирование;

В таком объеме лечебно-профилак­ тических мероприятий нуждаются 1—2 % пародонтологических боль­ ных, но уровень оказания помощи на этом этапе может включать примене­ ние сложных и дорогостоящих мето­ дик обследования и лечения.

Остановимся подробно на некото­ рых лечебно-профилактических ме­ роприятиях.

Понятие «углубленное» обследова­ ние больного — это прежде всего консультация и обследование у вра­ чей-интернистов для выяснения этиологии заболевания.

Для выявления патогенетических звеньев заболеваний пародонта исполь­ зуют методы функциональной диагнос­ тики тканей пародонта, в частности электроодонтометрию, реопародонтографию, полярографию, эхоостеометрию, допплерографию и др.

Определение иммунного статуса

пациентов с патологией пародонта позволяет характеризовать патогенез заболевания, а также является вспо­ могательным методом для клиничес­

28*

кой оценки состояния больного, вы­ бора и эффективности лечения. Без иммунологического контроля немыс­ лима рациональная иммунотерапия.

Микробиологические методы диа­ гностики оправданы в том случае, если на их основании могут быть по­ лучены четкие данные для клиники. В связи с тем что частота пародонтопатогенных микроорганизмов у паци­ ентов с воспалительными заболевани­ ями пародонта индивидуально варьи­ рует, микробиологическая диагности­ ка направлена на подбор индивидуа­ льных средств антимикробной тера­ пии.

Микробиологическая диагностика проводится, как правило, в начале ги­ гиенических мероприятий или после их завершения.

Диспансеризация — это активное выявление больных (особенно с ран­ ними стадиями заболевания), свое­ временное лечение, изучение и оздо­ ровление условий труда и быта, пре­ дупреждение распространения забо­ леваний, сохранение и укрепление

435

здоровья, улучшение физического развития молодежи.

Задачами диспансеризации явля­ ются выявление и учет лиц с началь­ ными проявлениями патологии паро­ донта. Эти задачи решаются при про­ ведении массовых профилактических осмотров населения. Организация диспансерного наблюдения преду­ сматривает заполнение диспансерной карты (форма № 030/у). В ней необ­ ходимо четко вести регистрацию сро­ ков явки больных для повторных осмотров и лечения. Кратность по­ вторных явок больных должна быть следующей:

6 мес;

•больные пародонтитом с частыми обострениями — 1 раз в 3 мес;

•больные пародонтозом — 1 раз в 12 мес.

На этапах диспансерного наблюде­ ния врач следит за выполнением пра­ вил гигиены полости рта с учетом ин­ дивидуальных особенностей течения заболевания. При активном течении назначают адекватную терапию; в пе­ риод ремиссии подбирают комплекс лечебно-оздоровительных мероприя­ тий. Результат диспансеризации оце­ нивают через 2—3 года от начала ее проведения.

Рациональная организация лечеб­ но-профилактической помощи паци­ ентам с заболеваниями пародонта по­ зволяет при начальных формах воспа­ лительного заболевания достичь пол­ ного выздоровления, сократить коли­ чество больных с осложненными формами и добиться у них длитель­ ной ремиссии.

Заболевания слизистой оболочки рта представляют важный раздел терапев­ тической стоматологии, причем не только для стоматологов, но и для врачей других специальностей. Сли­ зистая оболочка рта отражает состоя­ ние многих органов и систем орга­ низма. Она находится под постоян­ ным воздействием факторов окружа­ ющей среды, часто патогенных, пре­ вышающих возможности защитных реакций организма.

Длительное время заболевания слизистой оболочки рта рассматри­ вали как местный патологический процесс, обусловленный недоста­ точной гигиеной полости рта и воз­ действием местных травмирующих факторов. Заслуга в принципиально новом подходе к изучению болезней слизистой оболочки рта принадле­ жит отечественным ученым И.Г.Лукомскому, А.И.Евдокимову, Е.Е.Пла­ тонову, Б . М . Пашкову, А . Л . Машкил - лейсону и др. Этот подход заключа­ ется в правильной оценке особенно­ стей местных проявлений заболева­ ния на слизистой оболочке рта и обшего состояния организма, т.е. взаимосвязи и взаимообусловленно­ сти ряда факторов в изучении и утверждении причинно - следствен ­ ных связей общих заболеваний и проявлений патологии органов по­ лости рта.

В настоящее время заболевания слизистой оболочки рта рассматри­ ваются с позиций целостного орга­ низма, так как не возникает сомне ­ ний в наличии связи большинства патологических процессов на слизи­ стой оболочке рта и красной кайме губ с изменениями органов и систем организма, характером обменных процессов, иммунного статуса и т.д. Изменения слизистой оболочки рта нередко являются первыми клини ­

ческими симптомами нарушения обмена веществ, заболеваний кро­ ветворной, сердечно-сосудистой си ­ стем, пищеварительного тракта, кожных и венерических заболева­ ний и др. Чтобы научиться диагнос ­ тировать заболевания слизистой оболочки рта, стоматолог должен иметь высокий профессиональный уровень, обладать хорошим знанием общесоматической патологии. При этом огромное значение приобрета­ ют принципы деонтологии и вра­ чебной этики в сочетании с индиви ­ дуальным подходом к каждому бо­ льному, со знанием его психологи­ ческих и социальных особенностей, умением видеть личность больного в целом — с его переживаниями, а не только отдельные проявления, сим ­ птомы болезни.

При диагностике заболеваний сли­ зистой оболочки рта важное значение имеют правильное определение эле­ ментов поражения, понимание осо­ бенностей клинического течения, ло ­ кализации патологических измене­ ний, знание морфофункциональных особенностей слизистой оболочки рта, детальное изучение патоморфологических изменений слизистой оболочки рта при различных заболе­ ваниях. Всестороннее и глубокое изу­ чение системных заболеваний, прояв­ ляющихся на слизистой оболочке рта, позволило создать научно обоснован­ ную классификацию заболеваний слизистой оболочки рта (Т.Ф.Вино­ градова, Е.В.Боровский, А.Л.Машкиллейсон и др.).

Для правильного распознания и ле­ чения заболеваний слизистой оболоч­ ки рта нередко требуется контакт сто­ матолога с другими специалистами в целях выбора методов дополнитель­ ного обследования и составления плана комплексной терапии.

1 1 . 1 . Классификация

Трудности диагностики и выбора ме­ тода лечения при патологии слизи­ стой оболочки рта обусловлены мно­ гообразием проявлений заболеваний, часто имеющих похожие клинические проявления при различной этиологии или патогенезе. Классификация забо­ леваний слизистой оболочки рта для практического врача имеет очень важное значение. Она помогает ори­ ентироваться в существующем много­ образии болезней, правильно поста­ вить диагноз, выбрать обоснованные методы лечения и профилактические мероприятия.

Существовавшие ранее классифика­ ции заболеваний слизистой оболочки рта базировались на разных принципах: анатомо-клинических (стоматит, хей­ лит, глоссит), характере течения (острый, хронический), клинико-мор- фологических признаках (катаральный, язвенный и др.), глубине поражения (поверхностный, глубокий), характере высыпаний (буллезный, язвенный, пу­ зырьковый и др.). Однако каждая из них имела недостатки, поскольку не отвечала полностью основным прин­ ципам классификации — этиологичес­ кому и патогенетическому.

К каждой из перечисленных руб­ рик международной классификации имеется перечень стоматологических заболеваний и синдромов, проявляю­ щихся в полости рта, при данной сис­ темной патологии или состоянии. Систематизация стоматологических заболеваний внутри группы прово­ дится по клинико-морфологическим, патоморфологическим признакам, ха­ рактеру микрофлоры и др.

•Основная цель создания междуна­ родной номенклатуры стоматологи­ ческих заболеваний и синдромов полости рта заключается в стандар­ тизации подходов к выявлению сто­ матологической патологии с после­ дующей регистрацией и опреде­ лением уровня стоматологической заболеваемости в разных странах.

Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С на основе МКБ-10, принятой Всемирной организацией здраво­ охранения (ВОЗ) в 1993 г.

I. Инфекционные и паразитарные болезни

II.Неоплазмы

III.Болезни крови и кроветворных ор­ ганов и поражения, обусловленные иммунным механизмом

IV. Эндокринные, обменные и связан­ ные с питанием болезни

V. Психические и характерологиче­ ские расстройства

VI. Болезни нервной системы

IX. Болезни органов кровообращения X. Болезни дыхательной системы

XI. Болезни пищеварительной систе­ мы

XII. Болезни кожи и подкожной клет­ чатки

XIII. Болезни скелетно-мышечной сис­ темы и соединительной ткани

XIV. Болезни мочеполовой системы

XV. Беременность, рождение ребенка и послеродовый период

XVII. Врожденные дефекты, деформации и хромосомные нарушения

XVIII. Симптомы, признаки, аномалии, не относящиеся к другим разделам XIX. Травмы, отравления и другие по­ следствия воздействия внешних

факторов

XX. Внешние факторы, приводящие к заболеваемости и смертности

Кроме того, полученные сведения позволили определить корреляции общего состояния организма с уровнем стоматологического здоро­ вья, а также выявить системные за­ болевания, ассоциированные с па­ тологией в полости рта.

Таким образом, в настоящее время доказана этиологическая и патогене­ тическая связь между заболеваниями различных органов и систем и пато­ логией полости рта, в первую очередь заболеваний слизистой оболочки рта.

Для систематизации известных пато­ логических состояний (заболеваний) слизистой оболочки рта Е.В.Боровский и А.Л.Машкиллейсон (1984) предложи­ ли сгруппировать их, взяв за основу

этиологический или патогенетический фактор, следующим образом.

I. Травматические поражения

вследствие действия механических факторов, высоких и низких темпера­ тур, излучения, неблагоприятных ме­ теорологических факторов (метеоро­ логический хейлит, трещины губ), хи­ мических веществ и др.

Форма проявления: гиперемия, эрозии, язвы, гиперкератоз (лейко­ плакия).

II. Инфекционные заболевания

1. Поражения слизистой оболочки рта при острых и хронических инфек­ ционных заболеваниях (корь, скарла­ тина, ветряная оспа, туберкулез, си­ филис, лепра и др.).

2. Собственно инфекционные и па­ разитарные заболевания слизистой оболочки рта и губ:

•вирусные (герпес, ВИЧ - инфекция, бородавки и др.);

А фузоспирохетоз;

•бактериальные (стрепто- и стафи­ лококковые, гонорейные и др.);

•грибковые (кандидоз, актиномикоз

идр.).

III. Аллергические и токсико-аллер- гические заболевания:

• контактный аллергический стома­ тит, гингивит, глоссит, хейлит (от медикаментов, пластмасс и других материалов, используемых в стома­ тологии; красителей, зубных паст, эликсиров и других химических ве­ ществ, контактирующих со слизи­ стой оболочкой или красной кай­ мой губ; ультрафиолетовых лучей);

•фиксированные и распространен­ ные токсико-аллергические пора­ жения (от медикаментов, пищевых веществ и других аллергенов, по­ ступающих в организм различными путями);

•дерматозы с поражением слизистой оболочки рта токсико-аллергиче-

ского генеза (многоформная экссудативная эритема, синдром Сти- венса—Джонсона, синдром Лайелла, первичные системные васкулиты, включая синдром Вегенера).

IV. Заболевания с аутоиммунным компонентом патогенеза:

•рецидивирующий афтозный стома­

тит, включая рубцующиеся афты; А синдром Бехчета, включая большой

афтоз Турена;

•синдром Шегрена;

Адерматозы с поражением слизистой оболочки рта (пузырчатка, пемфи - гоид, болезнь Дюринга, системная красная волчанка, системная скле­ родермия).

V.Кожно-слизистая реакция — красный плоский лишай.

VI. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях.

VII. Изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ при патоло­ гии различных органов и систем орга­ низма и нарушениях обмена веществ:

Апри висцеральной и эндокринной патологии;

Апри гипо- и авитаминозах;

Апри болезнях крови и кроветворных

органов;

Апри патологии нервной системы;

Апри беременности.

VIII. Врожденные и генетически обусловленные заболевания:

А невусы и эпителиальные дисплазии: сосудистые невусы, включая синдром Стерджа—Вебера, боро­ давчатые и пигментные невусы, эпидермоидная киста, болезнь Фордайса, белый губчатый невус (мягкая лейкоплакия, «щечное ку­ сание» и др.), наследственный доб­ рокачественный интраэпителиальный дискератоз;

Аскладчатый и ромбовидный глоссит;

Агландулярный хейлит;

Адерматозы с поражением слизистой оболочки рта и губ, буллезный эпидермолиз, атопический дерматит (хейлит), псориаз, ихтиоз, болезнь

Дарье, синдром Пейтца—Егерса— Турена, врожденная паронихия, ангидротическая эпителиальная дисплазия.

IX. Предраковые заболевания, доб­ рокачественные и злокачественные но­ вообразования:

•облигатный предрак: болезнь Боуена, бородавчатый предрак, ограни­ ченный гиперкератоз красной кай­ мы губ, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти;

Афакультативный предрак: лейко­ плакия, ороговевающая папиллома и папилломатоз, кератоакантома, кожный рог, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы крас­ ной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой хейлит;

Адоброкачественные новообразова­ ния;

Арак.

В Московском государственном медико-стоматологическом универси­ тете в учебном процессе и лечебной работе используется следующая клас­ сификация заболеваний слизистой оболочки рта.

Классификация заболеваний слизистой оболочки рта

I. Травматические поражения (механи­ ческие, химические, физические), а имен­ но: травматическая эритема, эрозия, язва, лейкоплакия, никотиновый лейкокератоз, актинический хейлит, лучевые, химиче­ ские повреждения и др.

II.Инфекционные заболевания:

Авирусные (герпетический стоматит, опоясывающий лишай, ящур, вирус­ ные бородавки, грипп, ВИЧ-инфек­ ция);

Аязвенно-некротический стоматит Венсана;

Абактериальные инфекции (стрептокок­ ковый стоматит, пиогенная гранулема, шанкриформная пиодермия, туберкулез и др.);

Аболезни, передаваемые половым путем (сифилис, гонорейный стоматит);

Амикозы (кандидоз, актиномикоз и др.);

III. Аллергические заболевания (отек Квинке; аллергические стоматит, хейлит и глоссит; медикаментозные стоматит, глос­ сит, хейлит; многоформная экссудативная эритема; рецидивирующий афтозный сто­ матит и др.).

IV. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях.

V. Изменения слизистой оболочки рта при некоторых системных заболеваниях и болезнях обмена (гипо- и авитаминозы; болезни эндокринные, желудочно-кишеч­ ного тракта, сердечно-сосудистой систе­ мы, системы крови, нервной системы; рев­ матические болезни, или коллагенозы).

VI. Изменения слизистой оболочки рта при дерматозах (пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, красный плоский лишай, красная волчанка).

VII. Аномалия и самостоятельные забо­ левания языка (складчатый язык; черный «волосатый» язык; ромбовидный, десквамативный глоссит).

VIII. Самостоятельные хейлиты (гландулярный, эксфолиативный, актиниче­ ский, метеорологический, атопический, экзематозный, контактный, макрохейлит).

IX. Предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (добро­ качественные и злокачественные).

11.2. Травматические поражения

Слизистая оболочка рта непосредст­ венно контактирует с внешней средой и постоянно подвергается воздейст­ вию различных механических, терми­ ческих, химических, микробиологи­ ческих, физических и других факто­ ров. Она имеет хорошие механизмы защиты, поэтому слабые механиче­ ские и физические воздействия не оказывают на нее выраженного влия­ ния. Однако при воздействии более сильных надпороговых раздражителей на слизистой оболочке рта возникают изменения, характер которых зависит от вида, интенсивности и продолжи­ тельности действия травмирующего фактора. Степень выраженности этих изменений определяется также лока­ лизацией воздействия внешнего фак­ тора, состоянием реактивности орга­ низма, резистентностью слизистой оболочки и т.д. В связи с тем что осо-