Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

го вещества. При электрофорезе про­ исходят постепенное накопление ле ­ карственного вещества в слизистой оболочке и задержка его на несколько суток при курсовом введении, отсут­ ствуют многие побочные эффекты ле­ карственных средств, значительно ре­ же возникают аллергические реакции.

Постоянный ток вызывает в тканях сложные биофизические процессы, связанные с нарушениями количест­ венного и качественного соотноше­ ния ионов. Изменение концентрации ионов ведет к раздражению нервных окончаний слизистой оболочки, вследствие чего в организме возника­ ют как местные, так и общие реакции в виде изменения кровообращения, обмена веществ, трофики тканей. Расширение кровеносных и лимфати­ ческих сосудов улучшает питание тка­ ней и снабжение их кислородом, по­ вышает жизнедеятельность клеток, способствует ускорению процессов регенерации и рассасыванию продук­ тов тканевого распада. Действие электрического тока зависит от знака электрода. Положительный полюс (анод) способствует уплотнению кле­ точных мембран, понижению возбу­ димости нервных элементов, дегидра­ тации тканей. Поэтому при остром воспалении предпочтительно вводить лекарственные вещества с анода (рас­ твор аминокапроновой кислоты, рас­ твор хлорида кальция, левомицетин, лидаза, раствор сульфата меди, мономицин, неомицин, окситетрациклин, тетрациклин, стрептомицин, раствор сульфата цинка, эритромицин и др.). Установлено, что доля лекарственно­ го вещества, проникающего в орга­ низм при помощи электрофореза, со­ ставляет 5—10 % от используемого. Попытки увеличения количества вво­ димого в организм лекарственного вещества за счет применения боль­ ших концентраций их растворов (свыше 5 %) не увенчались успехом. Вводимые в организм вещества, не­ смотря на низкие концентрации рас­ творов, накапливаются локально в зоне патологического очага в доста­

точных количествах. Противопоказа­ ния к проведению электрофореза: ин­ дивидуальная непереносимость элек­ трического тока, расстройства чувст­ вительности, нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболо­ чек в местах наложения электродов, острые гнойные воспалительные про­ цессы, вторая половина беременно­ сти.

Врачи-пародонтологи уделяют бо­ льшое внимание противовоспалите­ льной терапии. Арсенал физиотера­ певтических методов воздействия до­ статочно широк.

Локальная гипотермия — лечебное воздействие на орган холода (5— 28 °С), под действием которого быст­ ро снижается температура подлежа­ щих тканей в области криоаппликации. В охлажденных тканях уменьша­ ются интенсивность метаболизма, по­ требление кислорода и скорость об­ менных процессов, замедляется раз­ витие метаболического ацидоза. Вследствие рефлекторного возбужде­ ния адренергических симпатических волокон в подлежащих тканях повы­ шается содержание норадреналина, который вызывает выраженное и про­ должительное сужение сосудов микроциркуляторного русла подлежащих тканей. Однако локальная гипотер­ мия не оказывает существенного вли­ яния на системную гемодинамику.

волокон приводит к выраженной ло­ кальной аналгезии и анестезии. Дли ­ тельное непрерывное применение ло­ кальной гипотермии нецелесообраз­ но, так как могут возрастать клеточ­ ная проницаемость, нарушаться ве­ нозный отток, что приведет к разви­ тию венозной гиперемии, усилению отека. Длительность процедуры со­ ставляет 15—29 мин с перерывом 1 — 2 ч при их многократном примене­ нии.

Противопоказания: гиперчувствите­ льность к холодовому фактору, серпо­ видно-клеточная анемия.

Дарсонвализация — лечебное воз­ действие импульсным переменным током высокой частоты (100—300 кГц), высокого напряжения (20 кВ) и ма­ лой силы (0,2 мА). Высокочастотный разряд при дарсонвализации оказыва­ ет действие на рецепторы поверхно­ стных слоев слизистой оболочки дес­ ны, что приводит к изменению их возбудимости и активации микроцир­ куляции. Кратковременный спазм со­ судов слизистой оболочки сменяется их продолжительным расширением. В результате появляется активная ги­ перемия, улучшается трофика тканей, стимулируется тканевый обмен и не­ специфический иммунитет. Наиболь­ шее физиологическое действие ока­ зывает искровой разряд, когда между слизистой оболочкой и электродом имеется воздушный зазор. Отмечается реакция не только тканей, непосред­ ственно подвергшихся воздействию, но и рефлекторно связанных с ними внутренних органов. Образующиеся при искровом разряде множествен­ ные очаги микронекрозов усиливают ответную реакцию организма и ока­ зывают вторичное гуморальное дейст­ вие. Курс лечения состоит из 10—15 процедур.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость тока.

Для улучшения трофики тканей па­ родонта можно использовать лекарст­ венный электрофорез — введение ле ­ карственного вещества в ткани орга­ низма при помощи постоянного тока. Отрицательный полюс (катод) спо­ собствует разрыхлению тканей, повы­ шению проницаемости клеточных мембран, усиливает гидратацию, по­ вышает возбудимость нервных воло­ кон. Для активизации трофических процессов в тканях пародонта целесо­ образно назначать электрофорез ви­ таминов С, В,, гепарина, трентала и др. Под отрицательным электродом происходит сдвиг рН в кислую сторо­ ну, что нивелирует деятельность мик­ роорганизмов межзубного промежут­ ка и снижает скорость образования зубного камня.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость электрического то­ ка, расстройства чувствительности, нарушение целостности кожных по­ кровов и слизистых оболочек в местах наложения электродов, острые гной­ ные воспалительные процессы, вто­ рая половина беременности, металли­ ческие конструкции в полости рта, сложная конфигурация альвеолярно­ го отростка.

Франклинизация — лечебное воз­ действие на больного постоянным электрическим полем высокой на­ пряженности, которое применяют при снижении общей резистентно ­ сти организма, невротических со ­ стояниях, общей астенизации орга­ низма. Во время процедуры на па­ циента действуют аэроионы, образу­ ющиеся вследствие ионизации газо­ вых молекул воздуха и химических веществ. Кратковременный спазм поверхностных капилляров и сни ­ жение температуры тела вызывают чувство свежести. Затем происходят расширение капилляров и повыше ­ ние местной температуры области воздействия. Изменение кровоснаб ­ жения головного мозга приводит к

лизации сна, п о в ы ш е н и ю аппетита. Курс лечения состоит из 10—15 про­ цедур.

ные состояния, состояние после на­ рушения мозгового кровообращения в первые 3 мес.

Аэроионотерапия — метод лечебно­ го применения аэроионов воздушной среды. Отрицательные аэроионы по­ вышают активность мерцательного эпителия и усиливают легочную вен­ тиляцию, увеличивают потребление кислорода и выделение углекислоты. Они стимулируют активность фер­ ментов, усиливают окислительно-вос­ становительные процессы в тканях,

10.9. Типовые схемы лечения разных клинических форм заболеваний пародонта

10.9.1. Лечение катарального гингивита

Лечение начинают с оценки качества санации полости рта, снятия зубных отложений и устранения действия травматических факторов. При необ­ ходимости (наличие травматического прикуса) лечение проводят вместе с ортодонтом и ортопедом. Важным этапом является снятие зубных отло­ жений, которое осуществляют специ­ альными инструментами (крючки, экскаваторы) и на специальном обо­ рудовании (пневмо- и ультразвуковые скейлеры отечественного и зарубеж­ ного производства), а также комби­ нированным методом с использова­ нием различных химических средств с последующим шлифованием, поли­ рованием зубных поверхностей и по­ крытием фторпрепаратами (лаки, смолы).

Дают рекомендации по правилам чистки зубов, выбору зубной пасты, пользованию флоссами. При необхо­ димости проводят контрольную чист­ ку зубов (для определения эффектив­ ности гигиенических мероприятий используют окрашивающие средства до и после чистки зубов).

При наличии выраженного воспа­ лительного процесса проводят аппли­ кации противовоспалительных и ан­ тимикробных средств (0,06 % раствор хлоргексидина, 0,02 % раствор фурацилина, настой ромашки, календулы, шалфея, ротокан и пр.). Наиболее перспективными являются идентифи­ кация микрофлоры и определение ее чувствительности перед назначением антибактериальных препаратов. Э ф ­ фективно себя зарекомендовали гель метрогил-дента, диплен-пленки, ле­ чебные криогели с диоксидином, хлоргексидин и др. Возможно приме­ нение антисептиков (0,02 % раствор фурацилина) и нестероидных проти­ вовоспалительных средств (мази: 3 %

ацетилсалициловая, 5 % бутадионовая). Для улучшения процессов эпителизации применяют кератопластические средства: жирорастворимые витамины А, Е; масло облепихи и шиповника; каратолин, солкосерил, актовегин.

Эффективны физические методы

лечения:

•гидромассаж и гидрогазовакуумный масаж десен улучшают гигиениче­ ское состояние полости рта, удаля­ ют мягкий зубной налет и стимули­ руют микроциркуляцию тканей па­ родонта; курс лечения 5—10 сеан­ сов;

•местное воздействие УФ-лучами

короткого спектра (КУФ 280— 180 мм) на десневую поверхность оказывает выраженный бактери­ цидный эффект; курс лечения — 5 процедур;

•излучение гелий-неонового лазера красного и инфракрасного диапа­

•фонофорез с диоксидином, дибунолом, гепарином оказывает противо­ воспалительное действие, нормали­ зует микроциркуляцию.

Обязательным условием при назна­ чении физиотерапии являются про­ фессиональная гигиена полости рта и устранение действия местных травми­ рующих факторов. Одновременно с физиотерапией при необходимости можно проводить ортопедическое и ортодонтическое лечение.

Общее лечение назначают после об­ следования пациента. Оно может быть условно разделено на специфическое (направленное на лечение конкретного заболевания и клинического проявле­ ния в полости рта) и неспецифическое (улучшение общего самочувствия, по­ вышение реактивности организма, улучшение процессов гомеостаза).

В первую очередь дают рекоменда­ ции по рациональному питанию, на­ значают витамины и седативные средства.

Витаминотерапия — важная со­ ставная часть комплексного лечения заболеваний пародонта. Витамины участвуют в регуляции жизненно важ­ ных функций, нормализации обмена веществ, предотвращении развития дегенеративных процессов и стимуля­ ции регенерации. Например, витами­ ны С и Р укрепляют сосудистую стен­ ку, уменьшают экссудацию, способст­ вуют регенерации тканей пародонта, витамин Е снижает потребление кис­ лорода тканями, участвует в тканевом дыхании, регенерации, предотвраща­ ет развитие дегенеративных процес­ сов. При выраженном воспалении проводят десенсибилизирующую те­ рапию с использованием антигистаминных средств (пипольфен, супрастин, димедрол). В пародонтологии они наиболее эффективны в началь­ ных стадиях патологического процес­ са. Чаще всего используют витамины А, С, Р, Е, группы В и комплексы ви­ таминов («Ревит», «Ундевит», «Декамевит», «Аевит», «Пангексавит», «Компливит», «Тетравит», «Витрум», «Спектрум», «Супрадин»), комбини­ рованные препараты, содержащие ви­ тамины и микроэлементы.

Как правило, приведенная схема лечения бывает достаточной для э ф ­ фективного лечения хронического ка­ тарального гингивита. При наличии отягощающих факторов (общесома­ тическая патология, вторичные иммунодефицитные состояния и др.) тре­ буются более специализированное, углубленное обследование и комплек­ сное лечение с привлечением специа­ листов соответствующего профиля.

10.9.2. Лечение гипертрофического гингивита

При хроническом гипертрофическом гингивите лечение проводят с учетом этиологических факторов и клиниче­ ской формы заболевания. Необходи­

27*

мы также консультации врачей-спе­ циалистов соответствующего профиля (гинеколог, эндокринолог, гематолог и др.).

При отечной форме лечение начи­ нают со снятия назубных отложений, аппликаций противовоспалительных и атимикробных средств, назначения физических факторов, оказывающих противоотечное действие (анод-галь­ ванизация, электрофорез, дарсонва­ лизация короткой искрой и др.).

При неэффективности проводимо­ го лечения показана склерозирующая терапия путем инъекции в десневые сосочки гипертонических растворов: 10 % раствора хлорида кальция, 40 % раствора глюкозы, 10 % раствора глюконата кальция, 90 % раствора этилового спирта. Склерозирующие средства вводят под анестезией тон­ кой иглой от вершины сосочка к его основанию. Одномоментно вводят по 0,1—0,3 мл препарата в 3—4 десневых сосочка. Интервал между инъекция­ ми 1—2 дня, курс лечения состоит из 4—8 инъекций.

В качестве противоотечного средства применяют стероидные гормоны в виде инъекций в сосочек 0,1—0,2 мл эмуль­ сии гидрокортизона и мазей для еже­ дневного втирания в десневые сосочки или в составе десневых повязок.

Эффективны инъекции гепарина. Его вводят в основание десневого со­ сочка по 0,25 мл (5000 ЕД); на курс 10 инъекций.

При фиброзной форме гипертрофиче­ ского гингивита показан новэмбихин: 10 мг препарата растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида на­ трия и вводят в сосочки по 0,1—0,2 мл еженедельно; на курс 3—5 инъекций.

Эффективна точечная диатермокоагуляция гипертрофированных десне­ вых сосочков. Операцию производят под анестезией. Электрод (корневая игла) вводят в ткань сосочка на глу­ бину 3—5 мм (мощность 6—7 делений шкалы коагулятора, время 2—3 с). В каждом сосочке коагулируют 3—4 точки. В один сеанс производят коа­ гуляцию 4—5 сосочков.

419

Более часто при фиброзной форме гипертрофического гингивита прибе­ гают к хирургическому иссечению ги­ пертрофированной десны — гингивэктомии.

Следует помнить, что в ряде случа­ ев тактика несколько изменяется.

Беременным удаляют назубные от­ ложения, проводят противовоспали­ тельную терапию. Если после родов состояние десен не нормализуется, назначают склерозирующую терапию и хирургические методы.

При гидантоиновом гингивите не­ обходимо согласовать с врачом-пси­ хиатром вопрос о временной отмене препарата и замене его другим.

При лейкозах стоматологи прово­ дят только симптоматическую тера­ пию. Склерозирующие средства, фи ­ зиотерапевтические и хирургические методы лечения в данном случае не применяют.

10.9.3.Лечение

язвенно-некротического гингивита

Для лечения язвенно-некротического гингивита необходимо обезболить участки поражения аппликационным способом (0,5—2 % раствор новокаи­ на, лидокаина) или другими видами анестезии. Затем удаляют некротизированные ткани при помощи острых экскаваторов и крючков. Манипуля­ ции надо проводить очень осторожно, чтобы не повредить подлежащие тка­ ни. Одновременно удаляют назубные отложения, шлифуют и полируют острые края зубов, травмирующие слизистую оболочку. Местно приме­ няют антимикробные препараты: 0,06 % раствор хлоргексидина, метро- гил-дента, метрогил, сангвитрин, биологический лекарственный ком­ позит ( Б И К ) диплен-пленки в виде аппликаций.

В домашних условиях рекомендуют делать ротовые ванночки с раствора­ ми антисептиков (фурацилин, метро­ гил, хлоргексидин), фитопрепаратами (отвары ромашки, шалфея; зеленый

чай); щелочные полоскания и аппли­ кации метрогил-дента, мази метро­ гил. Л.М. Цепов рекомендует назна­ чать метронидазол по 0,5 г 2 раза в день, димедрол по 0,05 г утром и ве­ чером, ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день. Обязательны обильное питье, щадящая и полно­ ценная диета, витаминотерапия.

При улучшении общего состояния организма и местного состояния ро­ товой полости производят апплика­ ции кератопластических средств (солкосерил, актовегил, масляные раство­ ры витаминов А и Е).

Эффективны ультрафиолетовое из­ лучение, лазерная терапия, фонофорез.

10.9.4.Лечение пародонтита

Основными принципами лечения бо­ льных генерализованным пародонтитом являются комплексный подход, максимальная индивидуализация и последовательность проведения отде­ льных вмешательств и процедур.

Генерализованный пародонтит ха­ рактеризуется разрушением всех тка­ ней пародонта и сопровождается ин­ токсикацией, сенсибилизацией, фор­ мированием патологических рефлек­ торных связей в организме. Лечение больных не может быть ограничено воздействием только на ткани паро­ донта. Комплексное лечение включа­ ет сочетанное применение различных методов и средств, воздействующих как на ткани пародонта, так и в це­ лом на организм, и условно делится на местное, если усилия направлены непосредственно на развившийся па­ тологический процесс в тканях паро­ донта, и общее, когда терапия касает­ ся всего организма.

10.9.4.1. Местное лечение генерализованного пародонтита

Местное лечение включает медика­ ментозное, хирургическое, ортопеди­ ческое, ортодонтическое лечение и