Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

ваниях пародонта. Применяется в виде 0,2 % раствора в Европе и 0,12 % раствора в США . Коммерческий пре­ парат Peridex™ является самой рас­ пространенной формой хлоргексидина, используемой при заболеваниях пародонта для полосканий. Бактери­ цидный эффект связан с прямым воз­ действием препарата на бактериаль­ ные мембраны: резким повышением их проницаемости. Полоскание поло­ сти рта раствором препарата в тече­ ние 5 дней снижает число микроорга­ низмов на 95 %. Длительное приме­ нение хлоргексидина может, однако, вызвать резистентность к нему бакте­ риальной флоры со значительным по­ нижением эффективности антибакте­ риального воздействия.

Из других представителей этого класса антимикробных препаратов можно отметить также природный дезинфектант сангвинарин. Он может быть довольно эффективным средст­ вом предупреждения образования зубных бактериальных бляшек, но его эффективность достаточна только при совместном использовании со­ держащих сангвинарин зубных паст и полосканий его раствором.

Для орошении, аппликаций и про­ мываний используют 3 % раствор пе­ рекиси водорода; 0,25 % раствор хло­ рамина; раствор перманганата калия 1:1000, 1:5000; раствор фурацилина 1:5000; 0,5 % раствор этония в глице­ рине; 25—50 % раствор димексида; 0,2 % раствор циклофосфамида; 1 % йодинол и пленки йодинола; 1 % рас­ твор гексидина, диметоксин и др. Хо­ роший противовоспалительный э ф ­ фект наблюдается при использовании лекарственных трав и препаратов на их основе.

Препараты из лекарственных рас­ тений выгодно отличаются отсутстви­ ем аллергенных свойств. Так, 0,2 % спиртовой раствор и 1 % эмульсия сангвинитрина [изготавливают из на­ земной части маклеи (бегония серд­ цевидная и мелкоплодная)] обладают широким спектром антимикробной активности, включая простейшие и

грибы; 1 % спиртовой раствор сальвина (препарат из листьев шалфея) — обладает противовоспалительными, противмикробными и дубящими свойствами. Из хохлатки Северцева получен алкалоид сангвинарин (0,5 % раствор). Имеются сообщения об ан­ тиналетной эффективности хлоргек­ сидина с сангвинарином, экстрактом Rhubarbe. Новоимаин (0,1 % спирто­ вой раствор зверобоя), 0,5 % раствор натрия усната, выделенный из ли ­ шайника; 0,25 % раствор хлорофил-

хоэ способствует отторжению некротизированных тканей, стимулирует заживление. Юглон (0,2 % спиртовой раствор) — компонент зеленой кожу­ ры грецкого ореха вызывает расшире­ ние сосудов, рассасывание инфиль­ тратов, оказывает дубящее, бактери­ цидное и фунгицидное действие. На­ стойка календулы содержит каротиноиды, дубильные вещества и др., ока­ зывает антисептическое противовос­ палительное и слабообезболивающее действие; 0,25—5 % настойка сафоры японской, масло аира и их комбина­ ция влияют на повышенную прони­ цаемость сосудистой стенки, норма­ лизуют миграцию лейкоцитов в рото­ вую полость, цитологические показа­ тели, содержание микрофлоры в зубодесневом кармане. Имеются сооб­ щения о положительном эффекте применения 20 % суспензии гранул кверцетина (флавотин).

Ромазулан содержит экстракт и эфирное масло ромашки, обладает противовоспалительным и дезодори­ рующим свойствами. Мараславин — вытяжка из полыни, гвоздики, черно­ го перца и др. подавляет рост грану­ ляционной ткани в пародонтальном кармане, оказывает склерозирующее

исосудосуживающее действие. Пре­ параты растительного происхождения

иих комбинации входят в состав зуб­ ных паст, эликсиров, бальзамов.

Местное применение антибиотиков и сульфаниламидов — важный эле­ мент комплексного лечения воспали­

многим антибиотикам. Действие ан­ тибиотиков сохраняется в течение 15—20 мин. Для местного примене­ ния используют растворы, эмульсии и др.

Кроме положительных, антибиоти­ ки и сульфаниламиды обладают и ря­ дом отрицательных свойств. Они э ф ­ фективны для кратковременного при­ менения при лечении воспалитель­ ных заболеваний пародонта. При длительном использовании их у боль­ ных развиваются резистентность мик­ рофлоры и аллергические реакции. Быстрый рост антибиотикоустойчивости при местном применении сни­ жает эффективность антибиотикотерапии. Кроме того, антибиотики об­ ладают свойством подавлять гумора­ льные факторы естественного имму­ нитета. Массовое, необоснованное их применение явилось причиной час­ тых переходов острых воспалитель­ ных процессов в хронические, значи­ тельного числа осложнений и реци­ дивов.

К антибиотикам близки по анти­ микробной активности препараты нитрофуранового ряда. Они характе­

ризуются НИЗКОЙ ТОКСИЧНОСТЬЮ, К

ним медленно развивается устойчи­ вость микрофлоры. При лечении гин­ гивита эффективны 0,1 % раствор фуразолидона в сочетании с мефенамина натриевой солью и антибиотика­ ми, фурагин в сочетании со средства­ ми растительного происхождения.

Представляет интерес успешно применяемый для лечения гингивита н пародонтита метронида зол, клион, трихопол. Этот антипрою-юйный препарат обладает высокой активно­ стью в отношении анаэробной мик­ рофлоры, в больших количествах на­ ходящейся в пародонтальных карма­ нах. Механизм терапевтического дей­ ствия метронидазола связывают с

блокировкой им ферментных систем микроорганизмов, а также с прямым противовоспалительным действием на биохимическом уровне. Внутрь метронидазол назначают по схеме: в 1-й день по 0,5 г 2 раза (с интервалом в 12 ч), на 2-й день по 0,25 г 3 раза (через 8 ч), в последующие 4 дня по 0,25 г 2 раза (через 12 ч). Препарат принимают во время или после еды. При местном применении метрони­ дазол вводят в пародонтальные кар­ маны под защитную повязку или включают в состав лечебных повязок; при этом следует иметь в виду непри­ ятный горький вкус препарата.

В настоящее время на российский рынок поставляется препарат «Метрогил Дента» (Unique). Он представляет собой гель на основе комбинации мет­ ронидазола и хлоргексидина и предна­ значен для использования в пародонтологии. Установлено, что после 30-ми­ нутной экспозиции смеси метронида­ зола и хлоргексидина вся патогенная микрофлора в пародонтальных карма­ нах погибает [Грудянов А. И., 1997].

При лечении воспалительных забо­ леваний пародонта, несомненно, пер­ спективным направлением является применение сорбентов, которые пре­ пятствуют проникновению микро­ флоры, токсинов и продуктов распада тканей из парод он тал ьного карман? в кровь, уменьшают токсическое влия­ ние на организм и способствуют эли­ минации компонентов воспаления из очага. С этой целью используют угольный сорбент «СНК» [Помой-

Более эффективное и продолжите­ льное воздействие сорбентов достига­ ется при использовании препаратов пролонгированного действия, в част­ ности биологического лекарственного криогеля (БЛК) [Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю., 1998]. Основу препа­ рата составляет губка, полученная из криоструктурированного крахмала.

В структуру криогеля иммобилизова­ ны диоксидин, полифепан и ос-токо- феролацитат. Препарат обладает от­ личными дренирующими свойствами, оказывает гемостатическое, сорбционное, противомикробное и репаративное действие.

Применение антибиотиков показа­ но только тем пациентам, у которых механической обработкой нельзя остановить быстро прогрессирующий воспалительный процесс в тканях па­ родонта [Purucker P., 1993J. При ис­ пользовании антибиотиков в пародонтологии большое значение имеют такие их свойства, как биосовмести­ мость и хорошая всасываемость в же­ лудочно-кишечном тракте. Важная роль при этом принадлежит фармакокинетике препарата — скорости ути­ лизации и временному интервалу его концентрации. В пародонтологии основным параметром, определяю­ щим выбор антибиотика, является его концентрация в десневой жидкости. После всасывания в желудочно-ки­ шечном тракте и поступления в кро­ веносную систему лекарственный препарат достигает пародонтального кармана через капилляры десны, а да­ лее через базальную мембрану и эпи­ телий десневого кармана. Здесь, в ме­ сте основного действия препарата, его концентрация должна превышать минимальную ингибирующую.

Так, применение производных тет­ рациклина — доксициклина и миноциклина — обеспечивает концентра­ цию в десневой жидкости, в 5—7 раз превышающую таковую в сыворотке крови.

Клинически эффективно примене­ ние следующих препаратов: линкоми - цина гидрохлорида, клиндамицина фосфата, сумамеда, азитромицина, макропена, рулида, тетрациклина, грамицидина С, рондомицина, эрициклина, олететрина. Широко испо­ льзуются также препараты группы имиродола: метронидазол (трихопол), нитазол, тинидазол, флаги л.

Линкомицина гидрохлорид оказывает антибактериальное действие на ста­

филококки, стрептококки, пневмо­ кокки, некоторые анаэробы. Активен в отношении микроорганизмов, рези­ стентных к другим антибиотикам. Линкомицин всасывается и накапли­ вается в костной ткани, особенно в очагах деструкции. Его назначают внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки за 1—2 ч до еды или через 2 ч после еды. Продолжительность курса лече­ ния 10—20 дней. Одновременно сле­ дует назначать противогрибковые препараты и витамины.

Фузидии-натрий — эффективное противомикробное средство, способ­ ное проникать в костную ткань и на­ капливаться в ней. Назначают внутрь по 0,25 г 3 раза в день; курс лечения составляет 7—17 дней. Максимальная концентрация в крови создается через 2—3 ч и сохраняется на терапевтиче­ ском уровне 24 ч.

Олеандомицин оказывает широкий спектр действия, избирательно акти­ вен в отношении L-форм, показан при гноетечении из пародонтальных карманов, абсцедировании и прогрес­ сирующей деструкции кости. Препа­ рат назначают внутрь по 0,25—0,5 г 2—3 раза в сутки.

Сумамед — высокоэффективный антибиотик в отношении грамположительных и грамотрицательных бак­ терий, в том числе анаэробных.

Метациклина хлорид (рондомицин) является полусинтетическим произ­ водным тетрациклина. Оказывает бо­ лее выраженное действие на кокко­ вую флору, быстро всасывается. Его назначают внутрь по 0,15—0,3 г 2— 3 раза в сутки в течение 7—12 дней.

Эрициклин — комбинированный антибиотик, включающий окситетрациклин и эритромицин. Его спектр действия более широк, он менее ток­ сичен, чем его составные части. На­ значают внутрь по 1 капсуле через 30—40 мин после еды 4 раза в день; курс лечения составляет 7—10 дней.

Олететрин — комбинированный препарат, состоящий из 1 части олсандомицина фосфата и 2 частей тет­ рациклина. Хорошо всасывается и

Рис. 10.20. Разрезы при гингивотомии.

I — вертикальный разрез, проведенный че­ рез межзубный сосочек; 2 — вертикальный разрез, проведенный над зубом; 3 — косой разрез, проведенный через межзубный сосо­ чек; 4 — полулунный разрез.

не отрицательного до чрезмерно ши­ рокого применения. Включение в комплексную терапию пародонта хи­ рургических методов, направленных на устранение десневых и пародонта­ льных карманов, а также на стимуля­ цию репаративного остеогенеза, явля­ ется обязательным [Барер Г.М., .Не­ мецкая Т.И., 1996). Особое значение хирургическое лечение приобретает как метод ликвидации хронического одонтогенного очага инфекции и сен­ сибилизации организма. Разработка оперативных методик основывается на трех вмешательствах на тканях па­ родонта: кюретаже [Знаменский Н.И., 1899; Jounger, 1980]; гингивэктомии [Hubman J., 1926J и лоскутной опера­ ции [Ciaszyncky А., 1914; Widman L., 1918; Neumann R., 1926].

В зависимости от клинической си­ туации хирургическая пародонтологическая помощь может оказываться либо в экстренном порядке (неотлож­ ная), либо в плановом, после прове­ дения комплексной гигиенической и противовоспалительной подготовки.

Неотложная хирургическая помощь

показана в период обострения воспа­ лительного процесса, т.е. формирова­ ния пародонтальных абсцессов.

После проведения инфильтрационной анестезии абсцессы, расположен­

ные в толще межзубного сосочка, вскрывают через стенку десневого кармана (гингивотомия), не пытаясь вскрыть дно кармана. Абсцессы, фор­ мирующиеся в области прикреплен­ ной десны, вскрывают разрезами: вертикальным, косым и полулунным (рис. 10.20).

Затем производят антисептическую обработку. В зависимости от клини­ ческой картины возможно введение на турунде либо ферментных препа­ ратов (трипсин, химотрипсин, микроцид), либо других противовоспалите­ льных средств.

Плановые хирургические вмешате­ льства производят после предопера­ ционной подготовки, включающей санацию полости рта, удаление наддесневых зубных отложений, устране­ ние местных травмирующих факторов и проведения противовоспалительной медикаментозной терапии.

Существует несколько классифика­ ций хирургических методов.

Классификация B.C. Иванова (1989)

/.Хирургические методы лечения зубодесневых карманов

1.1. Кюретаж

1.2. Криохирургия

1.3. Гингивотомия 1.4. Гингивэктомия

1.5. Электрохирургическое лечение

2 Лоскутные операции

2.1.Лоскутные операции, корригирую­ щие край десны

2.2.Лоскутные операции с применени­ ем средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте

3.Формирование полости рта и перемещение уздечек

Классификация

R.Menqel, L. Flores-de-Jacoby (1998)

/.Резективные методы:

•апикально перемещаемый лоскут,

•гингивэктомия;

•резекция корня.

2. Репаративные методы:

•кюретаж;

•формирование нового прикрепления (ENAP);

•лоскутные операции (модифициро­ ванный лоскут Видмана).

3.Регенеративные методы (направленная регенерация тканей с применением мемб­ ран):

•нерезорбирующиеся мембраны;

•резорбирующиеся мембраны.

4.Оперативные вмешательства, обуслов­

ленные специальными показаниями:

•гингивэктомия;

•клиновидное иссечение;

•лоскут на ножке;

•создание туннелей;

•сепарация корней.

Классификация А.П. Безруковой (1999)

/. Гингивальная хирургия (все виды опера­ ций на тканях пародонта в области сво­ бодной и прикрепленной частей дес­ ны):

•кюретаж;

•гингивотомия;

•гингивэктомия;

•лоскутные операции, корригирующие край десны;

•хирургические методики с использо­ ванием электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной и радиокоагуляции;

•гингивопластика.

2. Лоскутные операции.

3. Операции вторичного приживления.

4. Мукогингивальная хирургия (осуществля­

ется на мягких тканях десны и альвео­ лярного отростка):

•гингивопластика;

•френулотомия и френулэктомия — рассечение и иссечение уздечек, с устранением тяжей;

•коррекция свода челюстей с форми­ рованием преддверия полости рта.

5.Остеогингивопластика:

•лоскугные операции с применением средств, стимулирующих репаратив­ ные процессы в костной ткани паро­ донта.

6.Мукогингивопластика:

•гингивопластика;

•остеопластика;

•коррекция свода челюстей с устране­ нием тяжей и укороченных уздечек губ.

7.Одонтопластика.

Наличие пародонтального кармана является показанием к включению в комплексную терапию хирургическо­ го метода лечения. В зависимости от глубины пародонтального кармана и степени деструкции костной ткани, т.е. степени поражения пародонта, производят хирургическое лечение или комбинированную терапию.

При пародонтите легкой степени показаны кюретаж и его модифика­ ции, при средней и тяжелой — лос­ кутные операции.

Гингивотомию и гингивэктомию применяют при лоскутных операциях и самостоятельно для ликвидации симптомов заболевания: вскрытия па­ родонтальных абсцессов, перевода острой стадии в хроническую, иссече­ ния гипертрофированных десневых сосочков при отсутствии выраженных пародонтальных карманов.

При локализованных поражениях пародонта, обусловленных анато- мо-морфологическими особенностя­ ми зубочелюстной системы, произво­ дят иссечение коротких уздечек, тя­ жей, углубление свода за счет пере­ распределения мягких тканей пред­ дверия рта, аллопластики, компактостеотомии.

Показания к хирургическому лече­ нию при пародонтозе определяются степенью тяжести изменений в паро­ донте. При дистрофическом процессе в пародонте легкой степени тяжести и отсутствии пародонтальных карманов (имеется незначительное обнажение шеек зубов) показана гингивопласти­ ка, как правило, с коррекцией пред­ дверия рта. Изменения средней и тя­ желой степени служат показанием к реконструктивным операциям с пере­ мещением слизисто-надкостнично- костных лоскутов, гингивопластике. При смешанной форме изменений производят корригирующие лоскут­ ные операции. Используемые биоло­ гические материалы служат стимуля­ торами метаболических процессов в тканях пародонта.

Полное разрушение альвеолярного отростка (альвеолярная часть) до вер-

хушки зуба является показанием к удалению зуба. Если разрушение од­ ностороннее, имеются благоприятные условия для сохранения альвеолярно­ го отростка после остеопластики или гемисекции. Удаление зуба показано при деструкции костной ткани более чем на уА длины корня при подвижно­ сти зубов III—IV степени.

Противопоказания к хирургическо­ му лечению заболеваний пародонта делятся на общие и местные, абсо­ лютные и относительные.

Общие противопоказания: заболева­ ния крови (гемофилия), активная форма туберкулеза, онкологическая патология в терминальной стадии.

ной гигиены; патология прикуса, не

Кюретаж — удаление патологиче­ ских грануляций и обработка поверх­ ности корня зуба без образования сли- зисто-надкостничноао лоскута. Про­ водят в области одиночных зубодесневых карманов с толстыми стенками

звукового, пневматического скейлера и периополиров (рис. 10.21, а). Для удаления грануляций и вросшего эпи­ телия с внутренней поверхности дес­ невой стенки на наружный край ее устанавливают палец и кюретками удаляют патологические ткани «по пальцу» (рис. 10.21, б). Затем полиру­ ют поверхность корня, проводят ан­ тисептическую обработку зубодесневого кармана и прижимают десневую стенку к поверхности зуба. Сформи­ ровавшийся кровяной сгусток являет­ ся источником клеток регенерационного ряда периодонта, поэтому в по­ слеоперационном периоде необходи­ мы тщательная гигиена полости рта в течение 1 нед и защита сгустка фик­ сирующими повязками.

Об эффективности кюретажа мож­ но судить через 2—3 нед: за этот срок должен сформироваться соединитель­ нотканный рубец. Недостатком этой манипуляции является то, что ее про­ водят без контроля зрения.

Результатами проведения кюретажа могут быть гипотетический резуль­ тат — прикрепление десны к корню зуба; вероятный результат — восста­ новление эпителия десневой борозды и плотное прикрепление десневой «муфты» к корню зуба.

Современными модификациями метода являются «scaling» — соскаб­