Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

Приведенные в табл. 9.1 данные могут отличаться от данных других авторов. Однако врач должен знать о существовании таких вариаций для гарантированного лечения, найти и запломбировать все корневые каналы.

Для правильной ориентации в то­ пографии полости зуба форма созда­ ваемой полости должна быть удобной для доступа к корневым каналам с учетом особенностей анатомии отде­ льных групп зубов. Все ткани, под­ верженные кариозному поврежде­ нию, и старые пломбы должны быть удалены.

Обнаружение и расширение устья каналов. Этот этап важен для созда­ ния удобства в работе при прохожде­ нии и пломбировании каналов. Для «нахождения» устьев корневых кана­ лов необходимо правильное раскры­ тие полости зуба, дающее возмож­ ность визуального контроля. Обычно обнаружение устьев каналов произво­ дится с помощью острого стоматоло­ гического зонда. В сложных случаях осуществляют окраску дна полости зуба раствором какого-либо красите­ ля — фуксина, метиленового синего и т.д.

После нахождения устьев каналов производят их расширение. Необхо­ димость этой манипуляции диктуется тем, что в области устья канала, как правило, имеется естественное анато­ мическое сужение. Для расширения устья канала используют специальные инструменты Gates Glidden. Расши­ рить устье канала можно также шаро­ видным бором.

Кроме устранения сужения в устье­ вой части канала, в результате проведе­ ния данного этапа создается воронко­ образное углубление, облегчающее вве­ дение инструмента в канал. Расшире­ ние устьев канала производят при ра­ боте на малых оборотах машины.

Прохождение и расширение корневых каналов. Преследуя цель удалить со­ держимое канала и слой наиболее ин­ фицированного дентина, а также со­ здать благоприятные условия для его пломбирования, необходимо решить

вопрос о границе прохождения. Ранее существующее мнение, что при плом­ бировании канала необходимо выво­ дить пломбировочный материал за верхушечное отверстие корня, подле­ жит пересмотру. В настоящее время считается установленным, что выве­ дение пломбировочного материала за верхушку корня неоправданно и рас­ сматривается как осложнение. Более того, при воспалении пульпы канал должен быть запломбирован, на дли­ ну на 1,2—1,5 мм не доходя до вер­ хушки, что соответствует сужению канала. Это сужение, образованное отложением вторичного дентина и получившее название «физиологиче­ ской верхушки», является границей между корневой пульпой и тканями периодонта. Считают, что наличие у верхушечного отверстия неповреж­ денных тканей периодонта, облада­ ющих выраженными защитными ме­ ханизмами, создает биологический барьер, предупреждающий распро­ странение патологического процесса на окружающие корень ткани.

Кроме физиологического, различа­ ют также анатомическое отверстие. Следует, однако, отметить, что анато­ мическое отверстие в ряде случаев не соответствует рентгенологическому. Верхушечное отверстие почти всегда находится на боковой поверхности верхушки корня, на рентгенологиче­ ском изображении корень будет не­ сколько длиннее.

При периодонтите, когда пульпа зуба некротизирована и имеются дест­ руктивные изменения в костной ткани, окружающей корень зуба, необходима обработка канала на всем протяжении до верхушечного отверстия с последую­ щим его заполнением.

Способов определения ориентиро­ вочной длины канала существует не­ сколько.

Рабочей длиной называется расстоя­ ние от какого-либо ориентира на корон­ ке зуба до физиологической верхушки.

Разработаны критерии, которые помогают врачу в процессе прохожде­ ния определить рабочую длину кана-

лов — их три: расчетная длина зуба и корня (табличный и анатомический способы), рентгенологический конт­ роль и электрометрический метод.

Табличный и анатомический спосо­ бы. Известны средние значения дли­ ны различных зубов и их корней. Эти данные представлены в табл. 9.2. Од­ нако, как видно из таблицы, индиви­ дуальные колебания могут достигать 3—5 мм, поэтому данным способом пользуются лишь для примерного определения длины канала. Делают это следующим образом. На эндодонтический инструмент надевают рези­ новый ограничитель и устанавливают на величину, соответствующую рас­ четной длине обрабатываемого зуба (средняя длина). Если после введения инструмента в канал резиновый огра­

режущего края или жевательной по­ верхности зуба, что указывает на не­ обходимость дальнейшего его про­ хождения.

Анатомический способ. Как изве­ стно, соотношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1:2 (у клыков — 1:2,5), однако и этот ме­ тод является приблизительным и не­ достаточно достоверным. Его также используют только для ориентировоч­ ного определения длины канала.

Определение ориентировочной длины канала по диагностической рентгеног­ рамме. Иногда ориентировочную дли­ ну канала можно определить по диа­ гностической рентгенограмме. Одна­ ко следует помнить, что рентгеногра­ фическое изображение является те­ нью зуба и в большинстве случаев не отражает его истинной длины. Не­ смотря на это, данный метод опреде­ ления рабочей длины является наибо­ лее точным, объективным и достовер­ ным, так как он производится с вве­ денными в каналы эндодонтическими инструментами.

Т а б л и ц а 9.2. Параметры зубов

Следует помнить, что рабочая дли­ на при удалении живой пульпы дол­ жна быть на 1,5 мм меньше рентгено­ логической длины корня, а при уда­ лении девитализированной, сильно инфицированной пульпы — на 1 мм меньше рентгенологической длины корня.

Электрометрический способ. В про­ цессе прохождения канала глубину проникновения инструмента контро­ лируют при помощи апекслокатора (рис. 9.3), который фиксирует изме­ нения электрического сопротивления тканей при продвижении инструмен­ та в канале и выведении его за вер­ хушку корня. Если электрод (дрильбор), помещенный в канал, достигает верхушки зуба, то цепь замыкается и возникает звуковой или световой сиг­ нал. Резиновый ограничитель уста­ навливают по границе режущего края или жевательной поверхности, а за­ тем определяют длину в миллиметрах.

В соответствии с этим размером мож­ но точно подготовить штифт для пломбирования канала. Точность определения положения апикального отверстия при электрометрическом способе колеблется от 60 до 95 % в зависимости от конструкции апекслокатора и условий проведения измере­ ний, поэтому метод дает представле­ ние лишь об ориентировочной длине корневого канала.

Апекслокаторы позволяют осуще­ ствлять контроль за степенью про­ хождения канала при отсутствии рентгеновского кабинета или в случае противопоказания к применению рентгенологического контроля без вреда для пациента, так как они рабо­ тают от элемента «Крона», «Корунд» и др.

Во избежание ошибок в процессе измерения длины корня, следует со­ блюдать определенные правила. Не должно быть:

>контакта активного электрода с ме­ таллом (коронкой, пломбой из ама­ льгамы);

>• контакта электрода со слюной; >• в канале — раствора с высокой

электропроводностью (натрий гипохлорит, ЭДТУ);

>• живой пульпы из канала;

•зубов с несформированной верхуш­ кой корня.

Существуют различные технологии препарирования, с помощью которых можно провести обработку системы корневых каналов, применяя разно­ образные инструменты и растворы. Некоторые из них подробно описаны, исследованы и применяются в обуче­ нии студентов. Существуют два основных метода обработки корневых каналов: апикально-корональный и коронально-апикальный методы. В

свою очередь каждый из методов имеет различные варианты и моди­ фикации технологий исполнения препарирования системы корневого канала.

При использовании апикально-ко- рональных методов после определе-

Рис. 9.3. Апекслокатор «Neosono» (Sa telec).

ния рабочей глубины корневой канал последовательно по всей длине кони­ чески препарируется в корональном направлении инструментами с увели­ чивающимся размером.

При применении коронально-апи- кальных методов препарируется устьевая часть корневого канала до определения рабочей длины. Затем корневой канал после определения рабочей длины препарируется кони­ чески в апикальном направлении.

Эти методы инструментальной об­ работки корневых каналов имеют определенные преимущества.

•Они обеспечивают раннее освобож­ дение коронковой части корневого канала от бактерий. Этим уменьша­ ется распространение бактерий в апикальном направлении или в периапикальные ткани.

•Раннее расширение коронковой ча­ сти способствует лучшему проник­ новению орошающих растворов. Это уменьшает вероятность заку­ порки корневого канала частичка­ ми дентина.

•Препарирование корональной тре­ ти корневого канала сокращает всю

длину корневого канала. Если рабо­ чая длина будет определена после этой фазы препарирования, это по­ зволит сократить количество оши ­ бок при оценке рабочей длины.

•Они обеспечивают эффективный апикальный контроль корневых ин­ струментов.

Апикально-корональный метод.

Стандартная техника. При этой тех­ нике почти все корневые каналы в поперечном сечении должны иметь цилиндрическую форму. Целью этого метода является последовательное препарирование корневого канала инструментами с увеличивающимся диаметром до выбранного размера, что осуществляется следующим обра­ зом.

•Определение рабочей длины.

•Введение К-римера до сопротивле­ ния, вращение по часовой стрелке до захвата дентина и выведение. Очистка римера и повторение про­ цесса до достижения рабочей дли­ ны.

•Повторение с применением римеров с увеличивающимся диамет­ ром — до достижения возможности апикального препарирования зара­ нее определенным размером инст­

румента (например, К-файл № 25).

•Должна быть достигнута форма ка­ нала, идентичная последнему римеру. После этого возможно пломби­ рование корневого канала.

При выборе в качестве пломбиро­ вочного материала гуттаперчи или серебряного штифта необходимо в канале сформировать апикальный упор, который создается в области физиологической верхушки зуба. Выполнение данного этапа начина­ ется с инструмента того номера, ко ­ торым удалось пройти канал до апи ­ кального отверстия и который за­

К-файл вводят в канал вращатель­ ными движениями на рабочую дли ­ ну, а затем пилящими движениями

вверх—вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После из­ влечения инструмента канал промы ­ вают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обра­

№ 15). Таким образом, последовате­ льно увеличивая диаметр инстру­ ментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше чем до № 25). Проходи­ мость апикального отверстия перио­

Этот метод может с успехом при­ меняться лишь в узких корневых ка­ налах с круглым поперечным сечени­

менения в корневых каналах со слож­ ной формой.

Техника Step Back (шаг назад)

предложена для обработки искрив ­ ленных каналов. Целью этой обра­ ботки является коническое препари­ рование корневого канала с исполь­ зованием возвратно-поступательных движений и файлов бблыпих разме­ ров, чем это принято в обычных ме­ тодиках.

Эта техника позволяет получить при последующем применении анти­ септической обработки чистые корне­ вые каналы. Однако этой техникой трудно овладеть и она имеет такие же недостатки, что и коронально-апика- льный метод: возможный занос отра­ ботанного материала в периапикальные ткани, апикальная блокировка и отклонение от исходной длины, осо­ бенно при работе с более толстыми, менее гибкими инструментами. При работе с каждым типом внутрикорневых инструментов есть свои положи­ тельные и отрицательные моменты. Например, Н-файлы имеют меньшую

склонность перемещать отработан­ ный материал в апикальном направ­ лении, однако при неаккуратном ис­ пользовании они могут быть причи­ ной выпрямлений или даже перфора­ ций.

•Только техника Step-back позволяет сформировать канал первоначаль­ ной конической формы.

Коронально-апикальный метод.

Стандартная техника. Корональ ­ но - апикальный метод предусматри­ вает обработку и расширение корне ­ вого канала от устья к апикальному отверстию с применением при этом инструментов от большего размера к меньшему. При использовании технологий этого метода сначала препарируют устьевую и среднюю треть корневого канала, затем опре­ деляют рабочую длину. Только по ­ сле этого обрабатывают апикальную часть канала и создают апикальный упор.

Коронально-апикальные методы показаны:

•при значительной инфицированности содержимого корневого канала, когда существует риск проталкива­ ния распада пульпы за верхушку;

•при использовании машинных спо­ собов расширения канала, напри­ мер, когда прямой канал расширя­ ется Pesso-римерами;

•при работе машинными никельтитановыми профайлами или GT - файлами.

Техника Crown Down (от коронки вниз) предусматривает поэтапную об­ работку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструмен­ тов от большего размера к меньшему. Механическая обработка канала в со­ ответствии с техникой Crown Down производится следующим образом.

Вначале определяют глубину про­ никновения в корневой канал К-фай- ла № 35. Если глубина проникнове­ ния составляет больше 16 мм, то эту корональную часть сначала следует препарировать. При глубине внедре­

ния меньше 16 мм надо сделать рент­ геновский снимок. Если причина со­ стоит в сужении корневого канала, то следует выполнить препарирование до 16 мм с помощью небольших по размеру внутрикорневых инструмен­ тов до тех пор, пока инструмент № 35 не сможет достичь 16 мм. Если при­ чина узости вызвана искривлением корневого канала, то корневой канал сначала препарируют до точки сопро­ тивления. Затем определяют времен­ ную рабочую длину за 3 мм до рентге­ нологического апекса. Далее вводят К-файл № 35 до первого сопротивле­ ния, выполняют два полных вращате­ льных движения без апикального на­ жима. Эту же манипуляцию повторя­ ют инструментом меньшего размера до достижения временной рабочей длины.

Окончательную рабочую длину определяют с помощью рентгенов­ ского снимка. После этого повторяют описанные ранее этапы К-файлом № 40, затем № 50 до достижения рабочей длины и желаемого диа­ метра.

С помощью этой технологии мож­ но довольно точно сохранить изнача­ льное расположение корневого кана­ ла.

Стенки канала при необходимости выравнивают при помощи Н-файла.

Техника Step Down (шаг вниз) в

принципе является модифицирован­ ным методом. На первом этапе осу­ ществляют препарирование корональной части корневого канала Н-фай- лами № 15, 20 и 25 до глубины от 16 до 18 мм или до начала искривления канала. Инструменты размером 08 и 10 применяют в первую очередь в узких, сложных корневых каналах. Благодаря этому можно проконтроли­ ровать проходимость корневого кана­ ла. Н-файлы должны постоянно по­ вторно использоваться для перепро­ верки проходимости корневого ка­ нала. Затем борами Gates Glidden формируют устье канала. Боры Gates Glidden размером 3 следует вводить в канал лишь на 1—2 мм. После это-

помощи ватных турунд или бумажных штифтов, смоченных антисептическим раствором; 2) при помощи шприца.

Промывание канала из шприца вы­ полняют через специальную эндодонтическую иглу, имеющую тупой кон ­ чик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под дав­ лением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в бо­ лее широкие участки канала и оказы­ вала при этом свое действие. Кончик иглы должен располагаться на 3— 5 мм от апикального отверстия, что­ бы уменьшить риск выведения рас­ твора за верхушку. Перед введением иглы в канал ее можно изогнуть под желаемым углом. Раствор антисепти­ ка вводят в канал под небольшим давлением. Для промывания одного корневого канала в процессе эндо­ донтического лечения необходимо 10—15 мл антисептического раствора. При применении тонкой эндодонтической иглы опасность сверхдавления в периапикальные ткани больше, чем при использовании более толстых игл.

Перед пломбированием канал ре­ комендуется промыть дистиллирован­ ной водой для удаления остатков ан­ тисептического раствора и высушить бумажными штифтами.

О препаратах, наиболее часто при­ меняемых для медикаментозной об­ работки корневых каналов, подробно изложено в разделе «Лечение перио­ донтита».

9.9. Способы пломбирования (обтурации) корневого канала

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественного за­ полнения (обтурации) корневого ка­ нала. Как показывают клинико-рент- генологические исследования, % всех неудач эндодонтического лечения связано с неполным, чрезмерным или отсутствующим пломбированием ка­ налов. В конечном счете для успеха эндодонтического лечения важны не только химико-механическая обра­

ботка сложной, разветвленной систе­ мы корневого канала, но и его плом­ бирование.

Пломбированием канала преследу­ ется цель — предупреждение обмена между каналом и периодонтом, пото­ му что обсеменение канала микроор­ ганизмами обычно связано с плохим пломбированием. При этом микроор­ ганизмы, содержащиеся в полости зуба или попавшие в корневой канал случайно (извне), могут вызвать вос­ паление периодонта. Любое вещество в корневом канале служит хорошей питательной средой для жизнедеяте­ льности микроорганизмов. Поэтому корневая пломба должна герметично прилегать к стенкам канала, хорошо заполнять просвет корневого канала любой конфигурации, а также быть рентгеноконтрастной и стерильной.

Требования к пломбировочному материалу разнообразны и могут быть разделены в зависимости от биологи­ ческих, физических характеристик и практических задач.

>• Биологические — переносимость тканями, бактерицидные или бактериостатические, отсутствие ре­ зорбции.

>- Физические — отсутствие пор, по­ стоянство объема, продолжитель­ ное отверждение, сцепление со стенкой канала, незначительное впитывание влаги, влагоустойчивость, нерастворимость в тканевой жидкости.

>Практические — легкое введение в

канал, рентгеноконтрастность, от­ сутствие пигментации зубов, легкое извлечение из канала.

Пломбировочные материалы для корневых каналов можно классифи­ цировать на две группы: 1) пластич­ ные — нетвердеющие, твердеющие; 2) первичнотвердые.

Пасты — это пломбировочные ма­ териалы, которые вводят в канал для его обтурации. Однако на практике использование паст как обтурирующих агентов вследствие физических свойств данных материалов затрудне-

Стоматологическая гуттаперча со­ стоит из наполнителя — 59—76 % ZnO, основной субстанции — 18—22 % гут­ таперчи, рентгеноконтрастного матери­ ала — 1 — 15 % сульфатов металлов и пластификаторов — 1—4 % воска и смолы.

Гуттаперча не дает усадки и являет­ ся основным пломбировочным мате­ риалом, благодаря которому можно добиться трехмерного пространствен­ ного герметичного заполнения корне­ вого канала. Она обладает относите­ льно высокой температурой плавле­ ния +64 °С. В настоящее время про­ мышленность выпускает два вида гут­ таперчевых штифтов ISO стандарта — основные и вспомогательные. Стан­ дартные штифты выпускают разного размера (от 15-го до 140-го). Длина стандартного штифта равняется 28 мм. Вспомогательные штифты по сравнению со стандартными утолще­ ны у основания и имеют более выра­ женную коническую форму, сужива­ ющуюся к верхушке.

Альфа-форма гуттаперчи имеет бо­ лее низкую температуру плавления, высокую текучесть и прилипаемость при разогреве. Эти ее свойства позво­ лили разработать такую технологию пломбирования каналов, как термафил.

Серебряные штифты в качестве фи ­ лера применяются уже более 50 лет. Эти штифты имеют то преимущество, что они в силу своей жесткости хоро­ шо и контролируемо вводятся на всю рабочую глубину и отчетливо видны при рентгеновском контроле. Их лег­ ко ввести в канал, и они оказывают олигодинамическое воздействие с ан­ тибактериальной направленностью благодаря освобождению ионов се­ ребра. В то же время часто отмечается коррозия, хотя серебро и является благородным металлом. Из-за этого наблюдаются воспалительные апика­ льные процессы. Кроме того, затруд­ нена ревизия канала. Следует пони­ мать, что один единственный сереб­ ряный штифт никогда не может пол­ ностью заполнить весь корневой ка­

нал, в связи с чем необходимо допол­ нительное применение силеров. В числе недостатков серебряных штиф­ тов следует также назвать то, что они очень твердые, не меняют свою фор ­ му при давлении в корневом канале, поэтому не могут адаптироваться по форме корневого канала и, естествен­ но, не способствуют хорошему про­ движению силера в боковые дополни­ тельные каналы. При этом возникают проблемы метода одного центрально­ го штифта:

•просвет канала, несмотря на тщате­ льность обработки, при овальных, гантелеобразных или других слож­ ных его формах может быть плохо заполнен;

•большое количество силера являет­ ся недостатком для длительной гер­ метизации канала.

Все эти моменты привели к тому, что в современной эндодонтии при пломбировании системы корневого канала предпочтение отдается прак­ тически одному материалу — гутта­ перче.

Пластмассовые штифты имеют ис­ торическое значение и в эндодонтии практически не применяются.

Способы пломбирования корневого канала. Существует несколько спосо­ бов пломбирования корневого кана­ ла:

>способ введения гуттаперчи на носи­ теле (система «Термафил»);

Методика пломбирования корневого канала пастами. К преимуществам данного метода относится простота его проведения. Однако этот метод имеет серьезный недостаток — он не гарантирует надежную обтурацию корневого канала. Метод применяет­ ся как для временного, так и для по-

стоянного пломбирования корневых каналов пастами. Пломбирование ка­ нала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя.

Методика «ручного» пломбирова­ ния. Корневой канал высушивают бу­ мажными штифтами. Затем на кончи­ ке К-файла, К-римера или корневой иглы в канал до верхушки вносят не­ большое количество пасты, замешан­ ной до консистенции густой сметаны. При помощи ватной турунды, намо­ танной на рабочую часть какого-либо эндодонтического инструмента, пасту конденсируют. После этого вводят следующую порцию пасты на мень­ шую глубину. Снова пасту конденси­ руют инструментом с намотанной на него ватной турундой.

Введение и конденсацию последу­ ющих порций пасты продолжают до полной обтурации канала. Обязатель­ но проводят рентгенологический кон­ троль качества пломбирования.

Методика пломбирования с исполь­ зованием каналонаполнителя. Перед пломбированием корневого канала подбирают размер каналонаполните­ ля по размеру последнего файла, ко­ торый применяют для расширения апикальной части корневого канала. Диаметр каналонаполнителя должен быть меньше просвета корневого ка­ нала. Это предупреждает воздушную эмболию и облом каналонаполнителя в корневом канале. Канал зуба высу­ шивают бумажным штифтом, а по­ лость зуба — струей воздуха.

После подготовки пасты (конси­ стенция густой сметаны) на бумаж­ ном листе или стеклянной пластинке каналонаполнитель погружают в пломбировочный материал таким об­ разом, чтобы на спирали задержалось небольшое количество материала. За­ тем осторожным движением канало­ наполнитель вводят в корневой канал до верхушки и включают бормашину. Вращение каналонаполнителя дол­ жно осуществляться со скоростью 100—120 об/мин, в этот момент про­ исходит распределение пломбировоч­

ного материала по стенкам канала. Через 2—3 с вращающийся каналона­ полнитель медленно извлекают из ка­ нала. При повторном введении кана­ лонаполнителя и работе машины на небольших оборотах целесообразно произвести уплотнение на глубине % и /2 длины корня.

После пломбирования канала од­ ной пастой должен быть рентгеноло­ гический контроль. В связи с тем что для пломбирования корневого канала применяют медленнотвердеющие па­ сты, можно произвести коррекцию пломбирования, если канал не за­ пломбирован до верхушки.

Способ одного центрального штиф­ та. Эта методика применяется в зубах с круглым просветом корневого кана­ ла. В качестве силера применяют одну из разновидностей паст, эпок­ сидные смолы или цементы, в качест­ ве филера (наполнителя) — различ­ ные виды штифтов (серебряные, гут­ таперчевые). Вначале подбирают нужного размера штифт (по размеру последнего инструмента для расши­ рения апикальной части корневого канала), на котором с помощью на­ сечки отмечают длину корневого ка­ нала. Вначале в корневой канал вво­ дят силер с помощью каналонаполни­ теля, как описано в предыдущей ме­ тодике. После этого в канал вводят штифт, предварительно погруженный в силер, и продвигают его до верхуш­ ки корня с помощью пинцета. Затем удаляют избыток пломбировочного материала из устья канала, а хвосто­ вой конец штифта обламывают по на­ сечке. При применении серебряного штифта важно, чтобы штифт был полностью окружен корневым цемен­ том, особенно в апикальной части, поскольку в противном случае в даль­ нейшем может развиться коррозия штифта.

При использовании гуттаперчевого штифта его основание отрезают разо­ гретым экскаватором и после этого накладывают пломбу.

Преимущество данного метода пломбирования состоит в плотном за-