Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

наблюдается лишь в 8—10 % случаев. Таким образом, большинство грану­ лем эпителиальные.

В гранулеме гистохимически обна­ руживается небольшое количество гиалуроновой кислоты, а в протоплазме эпителиальных клеток — сульфатированные мукополисахариды. Грануле­

мы, имеющие выстланные эпителием полости, называют кистевидными (кистогранулемы). Последние образу­ ются либо в результате перерождения (вакуольной дистрофии) центральных участков эпителиального тяжа с по­ следующим их расщеплением, либо вследствие распада грануляционной

ткани в процессе нагноения грануле­ мы с врастанием в образовавшуюся полость эпителиальной ткани из рас­ положенного поблизости тяжа.

В результате дегенеративного про­ цесса в эпителиальном тяже образу­ ются полости, в которых скапливают­ ся дегенерирующие эпителиальные клетки, воспалительный эозинофильный экссудат, появляется белковый и жировой детрит. При разложении детрита выпадают кристаллы холесте­ рина, являющиеся характерной со­ ставной частью содержимого кистогранулем и околокорневых (радикулярные) кист.

Кистогранулема является переход­ ной формой, которая имеет ряд осо­ бенностей, характерных для вполне сформировавшейся кисты: четкие контуры, отсутствие костной структу­ ры в очаге резорбции кости, интен­ сивная тень на рентгенограмме. Од­ нако размеры кистогранулем не столь велики, как кисты (диаметр грануле­ мы обычно не превышает 0,5 см, а кистогранулемы — колеблется в пре­ делах 0,5—0,8 см). Однако более точ­ ная дифференциальная диагностика гранулемы и кистогранулемы может быть проведена лишь на основании патологоанатомических данных.

Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита при своевре­ менно и правильно проведенном ле ­ чении является переход в фиброз­ ную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании кор­ невого канала гранулема превращает­ ся в кистогранулему, или корневую кисту.

Морфологические изменения тка­ ней верхушечного периодонта под­ тверждаются гистохимическими ис­ следованиями. При эксперименталь­ ном периодонтите у животных спустя месяц после начала эксперимента на границе участков воспалительного очага в промежуточном аморфном ве­ ществе верхушечного периодонта от­ мечается некоторое увеличение коли­ чества нейтральных и кислых муко­ полисахаридов. В цитоплазме фиб-

Рис. 8.22. Реактивные зоны корневой гранулемы (схема). Объяснение в тек­ сте.

робластов и эндотелиоцитов, распо­ ложенных вокруг очагов распада, по­ вышено содержание рибонуклеопротеинов, что свидетельствует об огра­ ничении воспалительных явлений и усилении волокнообразования.

Исследования, проведенные Fich, позволили обнаружить в зрелой гра­ нулеме несколько зон (рис. 8.22), представляющих собой единый вид защиты организма от проникновения инфекции из корневого канала.

•Зона некроза содержит некротизированные ткани и бактерии.

•Зона контаминации включает лей­ коциты, лимфоциты и остеокласты.

•Зона раздражения содержит грану­ ляционную ткань; живые микроор­ ганизмы отсутствуют.

•Зона стимуляции характеризуется активностью остеобластов и фибробластов, создающих коллагено­ вые волокна.

Рис. 8.23. Микроорганизмы в дентин­ ных трубочках, х 5000.

Микробиологический аспект хро­ нического верхушечного периодонти­ та был предметом исследования мно­ гих авторов. Полученные результаты в большинстве случаев противоречи­ вы, поэтому вопрос о том, является ли периапикальная гранулема стери­ льной структурой или она инфициро­ вана микроорганизмами из канала, до сих пор остается открытым. Хотя в последнее время появилось несколь­ ко сообщения, что из инфицирован­ ного корневого канала микроорганиз­ мы могут проникать в периапикальные ткани и играть важную роль в околоверхушечном патологическом процессе (рис. 8.23).

Некоторые исследования показали, что в большинстве случаев гранулемы стерильны, так как грануляционная ткань очень редко подвергается ин­ фицированию благодаря хорошей васкуляризации и присутствию большо­ го количества клеток, создающих препятствие для развития микроорга­ низмов.

Хронический периодонтит в стадии обострения. Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, ре­ же — фиброзный.

Хронический периодонтит в стадии обострения по клиническим проявле­

ниям имеет много общего с острым периодонтитом. Иногда трудно отли­ чить первично возникающий острый периодонтит от обострения хрониче­ ского, который встречается гораздо чаще, чем первый.

Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических уз­ лов, подвижность зуба и болезненная пальпация по переходной складке в области причинного зуба, имеют мес­ то при хроническом периодонтите в стадии обострения. У больных отме­ чают недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температу­ ру тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Однако деструктивные измене­ ния в периодонте, а иногда и наличие свищевого хода в определенной сте­ пени не дают развиться тяжелым вос­ палительным изменениям в окружаю­ щих зуб тканях. Обострения хрониче­ ских форм периодонтита в 37 % слу­ чаев приводят к околочелюстным аб­ сцессам и флегмонам.

Рентгенографически при хрониче­ ском периодонтите в стадии обостре­ ния определяется форма воспаления, предшествующая обострению. Умень­ шается четкость границ разрежения ко­ стной ткани при обострении хрониче­ ского фиброзного и гранулематозного периодонтитов. Хронический гранули­ рующий периодонтит в стадии обостре­ ния рентгенологически проявляется большей смазанностью рисунка.

Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения при обо­ стрении хронического периодонтита зависят от давности воспалительного процесса и от различной иммунологи­ ческой реактивности организма. В основном они проявляются увеличени­ ем экссудата и числа нейтрофильных лейкоцитов, клеток и волокон.

8.6. Лечение периодонтита

Проблема борьбы с одонтогенной ин­ фекцией является актуальной, выхо­ дящей далеко за пределы стоматоло­ гии, так как большинство исследова-

телей признают существование взаи­ мосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте явля­ ются источником сенсибилизации ор­ ганизма. Поэтому проводимые лечеб­ ные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба и активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенси­ билизацию организма.

Основные принципы наиболее э ф ­ фективного и щадящего метода лече­ ния при верхушечном периодонтите разработаны отечественными стома­ тологами Л.А. Лимбергом, Ф.А. Звержховским. Эти принципы заключают­ ся в тщательной и осторожной меха­ нической и медикаментозной обра­ ботке инфицированных корневых ка­ налов, лечении заверхушечного очага воспаления до прекращения экссуда­ ции с последующим пломбированием канала.

Тщательной механической обра­ ботке корневых каналов придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Однако исследования последних лет позволя­ ют сделать вывод, что качественно обрабатывается не более 70 % стенок хорошо проходимых каналов преиму­ щественно в месте контакта с приме­ няемым инструментом. Поэтому на­ бор эндодонтических средств и тех­ ника их применения постоянно рас­ ширяются и совершенствуются.

Внастоящее время предложен ме­ тод удаления размягченного дентина из корневых каналов с помощью уль­ тразвука. Этот метод более эффекти­ вен и требует меньших усилий врача.

Впоисках новых активно действу­ ющих на микрофлору антисептиков стоматологи испытали большое коли­ чество различных антисептических и химических средств. Из них наиболь­ шее распространение получили кар­ боловая кислота, лизол, формалин, перманганат калия, перекись водоро­ да, трикрезолформалин и др.

Медикаментозная обработка кор­ невых каналов зубов при периодонти­

те имеет принципиальное значение. Классические методы обработки кор­ невых каналов, предусматривающие использование концентрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существенные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержи­ мое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические изме­ нения в тканях периодонта. Это дало основание отказаться от использова­ ния в стоматологии крепких кислот, щелочей, формалина.

В свое время М.И. Грошиковым была установлена высокая чувствите­ льность микрофлоры корневых кана­ лов с некротической пульпой к анти­ биотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения периодонтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно произ­ водить пломбирование канала фос ­ фат-цементом в первое посещение.

Однако в последующие годы было выявлено, что широкое применение антибиотиков способствует появле­ нию новых форм микроорганизмов, устойчивых к ним. Исходя из этого, при периодонтите рекомендуют при­ менять сочетание двух или более ан­ тибиотиков.

На основании лабораторных ис ­ следований установлено, какие ан­ тибиотики следует применять для подавления бактериальной флоры периапикальных очагов. Наиболь­ шую активность в отношении мик ­ рофлоры одонтогенных очагов сле­ дует признать за левомицетином, эритромицином и в меньшей степе­ ни за п е н и ц и л л и н о м . Необходимо помнить, что не только возросла ре­ зистентность микрофлоры, но также участились случаи аллергических реакций. Накоплен большой мате­ риал по успешному клиническому применению протеолитических фер ­ ментов при острых и хронических периодонтитах.

Некролитическое и муколитичсское действие ферментов создает оп­ тимальные условия для полноценной

эвакуации содержимого корневых ка­ налов (путридный, или гнилостный, распад, экссудат), вследствие чего улучшается контакт антибактериаль­ ных препаратов с микробной клет­ кой. Кроме того, выраженное некро­ тическое действие ферментов устра­ няет благоприятные условия для ве­ гетации микрофлоры в корневом ка­ нале.

Для лечения периодонтита исполь­ зуют комбинации антибиотиков ши­ рокого спектра действия (микроцид, мономицин, неомицин) со стериль­ ными лиофилизированными препара­ тами трипсина и химотрипсина.

Трипсин обладает бактериостатическим действием, стимулирует фагоци­ тоз, подавляет гиалуронидазу, оказы­ вает деструктивное действие на бакте­ риальные токсины и усиливает реге­ нерацию тканей. Расщепляет некро­ тические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.

При введении фермента и антибио­ тика на более длительное время гото­ вят эмульсию фермента и антибиоти­ ка на 30 % масляном растворе вита­ мина Е и других маслах. При лечении зубов, не выдерживающих герметиза­ ции, и при наличии обильной экссу­ дации в корневом канале целесооб­ разно выведение эмульсии в заапикальную область.

Применение 0,1 % изотонического раствора лизоцима для медикаментоз­ ной обработки канала зуба обеспечи­ вает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных мик­ роорганизмов. Данный фермент не только является фактором естествен­ ной гуморальной защиты организма, но и обладает противовоспалитель­ ным и анестезирующим действием.

Количество микробных популяций в корневом канале уменьшается по­ сле его обработки раствором хлоргексидина, что позволяет использовать этот препарат при эндодонтическом лечении. Препарат обладает бактери­ цидным и антисептическим действи­

ем, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Не менее известным хлорсодержащим препаратом является хлорамин Т (134,4 г хлорамина, 26 г хлорида на­ трия и 3300 мл воды). Из этого соеди­ нения хлор выделяется медленно, что ослабляет его раздражающее дейст­ вие. Бактерицидность хлорамина Т обусловлена образованием хлорнова­ тистой кислоты и выделением газооб­ разного хлора.

Из хлорсодержащих препаратов в настоящее время стал широко испо­ льзоваться 3—5 % раствор гипохлорита натрия (например, «Паркан»), со­ держащий около 1 % хлора. Раствор гипохлорита натрия является хоро­ шим растворителем некротизированных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие. Применение гипохлорита натрия дает возможность расширить корневой канал за счет растворения органической матрицы дентина. Считают, что гипохлорит натрия является мягким антисепти­ ком, однако есть указания на способ­ ность препарата раздражать живые ткани, поэтому применять его в кли­ нических условиях рекомендуют с осторожностью.

Из других антисептиков, нашедших широкое применение при лечении периодонтита, следует указать на хло­ рамин, хлорацид и йодсодержашие препараты. Известно, что от хлорами­ на при соприкосновении с тканями отщепляется около 13 % хлора и кис­ лород. Считается, что малая токсич­ ность хлорамина для периодонта обу­ словлена превращением хлорамина после отщепления хлора и кислорода в малоактивное соединение — парабензолсульфамид.

Из йодсодержащих препаратов для обработки корневых каналов исполь­ зуют йодинол, йодонат и бетадине.

Йодинол представляет собой комп­ лексное соединение йода с синтети­ ческим полимером — поливинило­ вым спиртом. Препарат обладает вы­ раженным бактерицидным и фунги-

микрофлоры, легко проникает через неповрежденные биологические мем­ браны и является проводником дру­ гих лекарственных веществ. Димексид используется в виде водного 20 % раствора.

Антисептическая обработка корне­ вого канала должна носить активный ирригационный характер, направлен­ ный на удаление или снижение кон­ центрации эндотоксинов в корневом канале. При этом целесообразно ис­ пользовать ультразвук. Для этих же целей следует использовать сорбент АУВМ «Днепр».

На принципах активного терапев­ тического воздействия на околоверху­ шечные ткани основаны физические методы лечения хронического перио­ донтита. Наибольшее распростране­ ние из них получил электрофорез (ионогальванизация) — введение ле­ карственных ионов в периодонт по­ средством постоянного тока.

Для более глубокого введения ле­ карственных веществ в малодоступ­ ные корневые каналы предложен электрофорез раствора Люголя.

Наибольший процент благоприят­ ных исходов лечения периодонтита отмечается при применении электро­ фореза насыщенным раствором йодида калия или 5—10 % спиртовыми растворами йода. Также целесообраз­ но применять протеолитические фер­ менты (электрофоретическое введе­ ние) при лечении всех форм перио­ донтита с выраженными явлениями экссудации.

В последнее время для лечения хронического периодонтита в стома­ тологии более широко применяются токи высокой и ультравысокой часто­ ты, ультразвук.

Стимулирующее влияние на про­ цессы обратного развития хрониче­ ского воспаления в периапикальных тканях оказывает микроволновая ла­ зерная терапия.

Высокий терапевтический эффект при лечении периодонтита достига­ ется благодаря фонофорезу 2 % рас­ твора йода, 1 % раствора бетадине и

флюктофорезу 2 % раствора йодида калия корневых каналов.

После лечения хронического верху­ шечного периодонтита еще очень ча­ сто наблюдается высокий процент осложнений в ближайшие и отдален­ ные сроки. Нередко даже при полно­ ценном пломбировании корневого канала патологический очаг в периа­ пикальных тканях сохраняется дли­ тельное время, оказывая неблаго­ приятное влияние на организм. По ­ этому постоянно ведется поиск ме­ тодов и лекарственных препаратов, предотвращающих непосредственные осложнения при лечении хроническо­ го верхушечного периодонтита и ускоряющих процесс регенерации в периапикальном очаге. Активная те­ рапия хронического верхушечного периодонтита заключается в создании в периапикальных тканях депо биоло­ гически активных препаратов в виде лечебных паст, в которые входят, на­ пример, гидроксид кальция или гли­ церофосфат кальция, фурановые сое­ динения, белковые препараты анабо­ лического действия, замешанные на каротолине, персиковом, камфорном масле или концентрате витамина А. Для рентгеноконтрастности к пасте добавляют бария сульфат.

Репаративные процессы костной ткани усиливают облепиховая паста и паста, содержащая масло шиповника.

Пасты, выводимые за верхушку корня зуба, постепенно рассасывают­ ся по мере восстановления костной структуры в очаге деструкции.

Значительно ускоряются репара­ тивные процессы в периапикальных тканях при деструктивных формах пе­ риодонтита в случае использования мефенаминовой пасты.

При лечении хронического перио­ донтита хорошо зарекомендовало се­ бя заверхушечное выведение лечеб­ ной пасты следующего состава: лизо­ цим — 0,001 г, масляный раствор ви­ тамина А — 1,0 г, оксид цинка — 0,1 г. Применение лизоцим-витамин- ной пасты снижает количество обо­ стрений воспалительного процесса в

пон. Через 1—2 сут в третье посеще­ ние при отсутствии болей зуб следует запломбировать. Если при медика­ ментозном периодонтите воспалите­ льная реакция нарастает (усиливается боль, появляется отечность десны, по переходной складке преддверия рта образуется выраженный инфильтрат), то это означает наступление фазы вы­ раженного острого экссудативного воспаления, которая требует иных ле­ чебных мероприятий (см. далее).

Острый инфекционный периодон­ тит. Лечение острого верхушечного периодонтита инфекционного проис­ хождения проводят также в зависимо­ сти от фазы острого воспаления.

Встадии интоксикации, когда экссудативные проявления выражены слабо, после удаления содержимого корневого канала вносят в канал обезболивающий раствор или анти­ септик и зуб герметически закрывают повязкой на 1—2 дня.

Вразгар острого воспаления пери­ одонта (стадия выраженного экссуда­

тивного процесса), чтобы снять боль и предотвратить дальнейшее распро­ странение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, зуб необходимо на несколь­ ко дней оставить открытым для со­ здания оттока экссудата через корне­ вой канал. Для этого важно расши­ рить (ручным или машинным дрильбором, корневой разверткой) верху­ шечное отверстие корня зуба. Учиты­ вая, что прикосновение к зубу при остром периодонтите резко болезнен­ но, указанные манипуляции, особен­ но трепанацию коронки зуба, удале­ ние пломбы и др., необходимо произ­ водить очень осторожно с примене­ нием инъекционного обезболивания и в некоторых случаях даже наркоза, без давления инструмента на зуб. В качестве анестезирующего вещества целесообразно использовать 1 % рас­ твор лидокаина или тримекаина. Очень эффективно использование в этих случаях турбинных машин, иск­ лючающих давление бора на зубные ткани и обеспечивающих легкое про­

хождение его через твердые ткани (эмаль и дентин).

В качестве антигистаминных средств внутрь больному назначают фенкарол, тавегил, диазолин, супрастин, димед­ рол, пипольфен в общепринятых дози­ ровках. Больному также рекомендуют принимать внутрь препараты, действу­ ющие на анаэробную микрофлору (бактрим, бисептол и др.).

В этот период показано физиотера­ певтическое лечение: УВЧ, электро­ магнитное поле, микроволны и др.

При явлениях интоксикации (стой­ кая головная боль, повышение темпе­ ратуры тела, слабость, изменение формулы крови и др.) больному необ­ ходимо назначить антибиотики внутрь (по 100 000—200 000 ЕД эрит­ ромицина 4—6 раз в сутки или внут­ римышечно по 200 0 0 0 - 3 0 0 000 ЕД бензилпенициллина 3 раза в сутки). Если назначенные антибиотики через 24 ч не вызывают улучшения общего состояния, следует считать, что мик­ рофлора больного резистентна к вы­ бранному антибиотику и его следует заменить на другой, лучше полусин­ тетический (метициллин, оксациллин). Если и это не улучшает состоя­ ния больного, то прибегают к удале­ нию зуба. При противопоказаниях к назначению антибиотиков рекомен­ дуют сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4 раза в сутки в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.

В выраженной стадии острого пе­ риодонтита, осложнившегося пери­ оститом, эффективна инъекция анес­ тетика в переходную складку в облас­ ти больного зуба с последующим го­ ризонтальным разрезом субпериостального абсцесса или инфильтрата (до появления симптома зыбления). Раз­ рез делают длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкост­ ницы челюсти (желательно до полу­ чения гноя).

Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах заканчивают, как правило, во время второго посеще­ ния, через 5—7 дней после ликвида­ ции болевых ощущений, прекраще-