Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

кой поверхности красители, дериваты слюны. Это приводит к быстрому из­ менению цвета пломбы. Такой слой имеет низкие эстетические и прочно­ стные параметры, а также плохое краевое прилегание.

Для окончательной обработки плом­ бы (реставрации) используют алмазные боры и штрипсы с мелким абразивом, многолопастные, «финишные» твердо­ сплавные боры, резиновые диски и ча­ шечки, щетки с абразивной пастой, по­ зволяющие получить гладкую и блестя­ щую поверхность («сухой блеск») с плавным переходом пломбы в эмаль зуба. Граница пломба—эмаль не дол­

мевает нанесение на затвердевшую и окончательно обработанную пломбу герметика с целью ликвидации мик­ ротрещин между пломбой и эмалью, которые образуются в результате усадки последней порции компози­ ционного материала. Герметик нано­ сят кисточкой, распределяют по по­ верхности струей воздуха и полимеризуют. В качестве поверхностных герметиков могут применяться адге­ зивы и фиссурные герметики.

Флюоризация эмали. Реставрирован­ ный зуб покрывают фторсодержащим

Рис. 6.20. Реставрация передних зубов УниРест П л ю с .

Рис. 6.21. Травма коронки зуба 21.

а — до реставрации; б — после реставрации.

препаратом. Этот этап рекомендуют проводить, чтобы повысить минерали­ зацию искусственно деминерализован­ ной эмали, предотвратить гипересте­ зию твердых тканей зуба и исключить возникновение рецидива кариеса. Для этого применяют аппликации фторсодержащих гелей и растворов.

Финишное отсвечивание. Все рестав­ рационные работы нуждаются в фи­ нишном (окончательном) отсвечива­ нии со всех сторон. Следует помнить, что в момент отсвечивания композит полимеризуется только на 50 %, в по­ следующие 24 ч — еще на 40 %, на остальные 10 % уходит около 7 дней.

Этапы наложения пломбы (рестав­ рация) из композитов светового отвер­ ждения:

•обезболивание;

•удаление налета с поверхности зуба;

•подбор цвета реставрационного ма­ териала;

териала;

•препарирование кариозной поло­ сти;

•обработка и высушивание полости;

•наложение лечебной или изолиру­ ющей прокладки (по показаниям);

•протравливание (кондиционирова­ ние) эмали. Гель ортофосфорной кислоты (35—40 %) наносят только на финированную эмаль;

•удаление кислотного геля и высу­ шивание полости;

•нанесение эмалевого адгезива кис­ точкой тонким слоем на протрав­ ленную эмаль и прокладку, далее струей воздуха равномерно распре­ деляют по поверхности эмали и по­ лости. После высыхания первого

края. При таком осложнении в об­ ласти перфорационного отверстия следует сформировать полость, к о ­ торая подлежит пломбированию . Хорошая видимость и четкая ориен ­ тация в отношении каждой стенки полости являются обязательными условиями профилактики перфора­ ции стенки.

Облом стенки кариозной полости

сопровождается дефектом коронко­ вой части зуба. Причиной облома ча­ сто являются рычагообразные движе­ ния инструмента — бора или экскава­ тора. Для устранения дефекта, свя­ занного с обломом, необходимы фор­ мирование полости с уступом и вос­ становление дефекта вкладкой либо

пломбированием композитом. Про­ филактика такой ошибки заключает­ ся в полном иссечении эмали, не имеющей дентинной опоры, а также в исключении рычагообразных дви­ жений инструментом при препариро­ вании.

Повреждение бором соседнего зуба

наблюдается часто при обработке кариозной полости II и III классов по Блеку. Повреждению соседних зубов способствует их скученность. Степень повреждения твердых тка­ ней зуба определяет объем вмеша­ тельств по устранению этого ослож­ нения.

При повреждении поверхностных слоев эмали, когда образовавшийся дефект не имеет выраженных краев, достаточно реминерализующей тера­ пии и покрытия зуба фтористым ла­ ком.

При образовании дефекта в преде­ лах эмали с выраженными краями проводят сглаживание и полирование этих краев, затем поверхность дефек­ та покрывают фтористым лаком. Если образовавшийся вследствие травмы дефект достиг дентиноэмалевого соединения, формируют полость и пломбируют ее. Для профилактики такого рода повреждения кариозные полости, локализующиеся на апроксимальных поверхностях зубов, при обработке необходимо выводить на жевательную (либо небную, язычную) поверхность.

Вторичный, или рецидивирующий, кариес — это появление кариозной полости рядом с ранее наложенной пломбой. Наблюдается при неправи­ льном препарировании полости или нарушении техники пломбирования. Наиболее частая причина — недоста­ точное удаление некротических масс со дна и стенок кариозной полости. Неправильное наложение изолирую­ щей прокладки, доходящей до по­ верхности эмали, также может быть причиной такого осложнения.

Лечение заключается в препари­ ровании полости с соблюдением всех правил (с удалением существу­

ющей пломбы) и наложении новой пломбы.

Воспаление и некроз пульпы могут возникнуть в результате травматиче­ ской обработки дна кариозной поло­ сти, ожога пульпы при работе борами на больших оборотах без водяного ох­ лаждения и обработки полости силь­ ными антисептиками. После пломби­ рования силикатным цементом, ком­ позитными материалами (эвикрол) данные осложнения возможны вслед­ ствие нарушения правила наложения изолирующей прокладки. Лечение проводят так же, как при пульпите и периодонтите.

Воспаление межзубного сосочка и ре­ зорбция костной ткани межзубной пе­ регородки возникают вследствие по­ стоянного скопления пищи в межзуб­ ном промежутке (отсутствие контакт­ ного пункта) или создания нависаю­ щего края пломбы. Необходимо по­ вторное пломбирование. В некоторых случаях возникает необходимость из­ готовления вкладок или спаянных ко­ ронок.

Выпадение пломбы сразу или спустя некоторое время после ее наложения. Это осложнение возникает вследствие неправильного препарирования и формирования полости, игнорирова­ ния финирования эмали и создания ретенционных пунктов, неправильно­ го выбора материала, использования несовместимых адгезионных систем и нарушения технологии пломбирова­ ния, особенно неполного высушива­ ния полости. Необходимо провести пломбирование полости заново с со­ блюдением всех принципов и правил.

Изменение цвета зуба после пломби­ рования возникает вследствие непол­ ного удаления кариозного дентина, после пломбирования амальгамой при плохо наложенной изолирующей прокладке, а также несоответствия цветовой гаммы пломбы цвету зуба. Необходимо удалить существующую пломбу, бором устранить пигменти­ рованные участки дентина и нало­ жить новую, соответствующую цвету зуба пломбу.

6.6. Профилактика кариеса зубов

Традиционно в медицине сложилось понятие, что основным разделом ее деятельности является лечение боль­ ных. Поэтому на протяжении столе­ тий была выработана хорошо извест­ ная схема взаимоотношений врача и пациента: появление болезни — обра­ щение к врачу — диагностика — лече­ ние. Такая схема длительное время казалась естественной и не вызывала сомнений. Однако в ней уже имелся хорошо видимый недостаток — пер­ вые два этапа (появление болезни и обращение к врачу) зависели от самих пациентов, не обладающих достаточ­ ными знаниями и возможностями распознать болезнь, а поэтому не могли быть качественными и свое­ временными ни выявление болезни, ни ее лечение. В связи с этим в меди­ цине на рубеже XIX и XX вв. возник­ ла необходимость раннего выявления заболеваний и была найдена такая новая форма взаимоотношений врача и больного, как профилактические осмотры. Приведенная выше схема во многих случаях приобрела иной вид: профилактический осмотр — диагно­ стика — лечение. Как первая, так и вторая схемы по-прежнему занима­ ют важнейшее место в оказании по­ мощи населению. Профилактические осмотры позволили выявить у значи­ тельной части населения заболевания на ранних стадиях, повысить резуль­ тативность лечения, однако они не­ значительно влияли на заболевае­ мость, так как неустранимыми оста­ вались вызывающие болезни причи­ ны. Важнейшими из них были воз­ действие неблагоприятных факторов внешней и производственной среды, недостаточные качество и количество пищи, вредные привычки, наследст­ венность и наследственная предрас­ положенность и др. Понимание и вы­ яснение воздействия этих факторов в первой половине XIX в. привело к развитию ряда новых разделов меди­ цины: общей гигиены, гигиены пита­ ния, труда, детей и подростков, ради­

ационной гигиены, разработки вак­ цин и сывороток, диагностикумов и др. В результате разработки и приня­ тия соответствующих государствен­ ных, общественных, муниципальных мероприятий на базе гигиенических рекомендаций были ликвидированы особо опасные инфекции, многие массовые инфекционные эпидемии и заболевания, резко снижена детская смертность и смертность вообще, уве­ личена средняя продолжительность жизни в развитых странах до 60— 85 лет.

Однако человечество столкнулось с новыми трудностями. В связи с уве­ личением продолжительности жизни, усилением и ускорением ее темпа, возрастанием психических нагрузок, снижением уровня физического тру­ да, переходом к малоподвижному об­ разу жизни появились так называе­ мые болезни цивилизации: сердеч­ но-сосудистые, онкологические, пси­ хические расстройства, травмы; бо­ лезни, связанные с загрязнением внешней среды, вредными привычка­ ми, — наркомания, алкоголизм. В стоматологии к болезням цивилиза­ ции с полным основанием следует от­ нести кариес зубов.

Вмедицине получило развитие

новое профилактическое направле­ ние — пропаганда здорового образа жизни как основного фактора сохра­ нения здоровья, коррекции действия неблагоприятных факторов внешней и производственной среды, коррек­ ции питания в соответствии с услови­ ями жизни, работы, выявление фак­ торов риска заболеваний и др. В ито­ ге родилась новая схема взаимодейст­ вия медицины с пациентом, направ­ ленная на повышение уровня здоро­ вья населения, его резистентности к заболеваниям, т.е. профилактика бо­ лезней. Краткий анализ развития взаимоотношений населения и меди­ цины (здравоохранения) показывает, что это путь от лечения заболеваний к их профилактике, от излечения бо­ лезней к их предупреждению. При этом сама профилактика преврати-

лась в самостоятельную научную и практическую медицинскую специа­ льность, предмет изучения которой — здоровье человека на всех этапах его жизни, определение уровня (количе­ ства) этого здоровья на основе объек­ тивных показателей, изучение факто­ ров, влияющих на здоровье, механиз­ ма их действия, а также изучение и выявление мер защиты людей от дей­ ствия этих неблагоприятных факто­ ров и изыскание средств, позволяю­ щих восстанавливать и поддерживать здоровье людей, предохранять их от болезней.

Как каждая наука, профилактика имеет собственные методы. К ним от­ носятся профилактические осмотры, диагностика предболезни, обнаруже­ ние факторов риска возникновения заболеваний, определение уровня здоровья, разработка методов профи­ лактики, здорового образа жизни и др.

Таким образом, профилактика яв­ ляется важнейшей медицинской дис­ циплиной, включающей ряд учений: о здоровом образе жизни; о предбо­ лезни; адаптации и дизадаптации; о факторах риска; возникновении забо­ леваний; о средствах и методах укреп­

Вместе с тем профилактика заболе­ ваний — это не столько медицинская проблема, сколько государственная, общественная, социальная и личная. Доказано, что медицинская часть профилактики обладает весьма огра­ ниченными возможностями и с ее по­ мощью можно решить лишь некото­ рую часть проблем. Более того, для снижения заболеваемости, улучшения здоровья населения и успешной борь­

мероприятиях и в медицинском пер­ сонале. Так, например, коммуналь­ ные методы профилактики кариеса зубов путем фторирования воды, соли, молока требуют усилий меди­ ков лишь для обоснования примене­ ния этих методов, мониторинга забо­

леваемости и участия в оценке полу­ ченных результатов. Все остальное решается с помощью государствен­ ных и социальных мероприятий. В других случаях, наоборот, именно ме­ дицинские мероприятия являются главными в профилактике заболева­ ний, а роль медицинского персона­ ла — ведущей (например, система вакцинации против инфекционных болезней).

Профилактика — это система госу­ дарственных, социальных, гигиени­ ческих, медицинских и личных мер, направленных на обеспечение вы­ сокого уровня здоровья и преду­ преждения болезней, т.е. профи­ лактика — это не только и не столь­ ко медицинское дело, а государст­ венное, социальное, личное.

Профилактика отражает характер и уровень общественно-экономиче­ ских, политических и научно-техни­ ческих условий в стране, уровень ги­ гиенического и профилактического воспитания населения.

Важную роль в профилактике игра­ ют медицинские и гигиенические ас­ пекты. Особое значение имеет пер­

вичная профилактика заболеваний —

система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение за­ болеваний путем устранения причин и условий их возникновения и разви­ тия, а также на повышение устойчи­ вости организма к воздействию не­ благоприятных факторов окружаю­ щей природной, производственной и бытовой среды. Первичная профи­ лактика признана охранять ненару­ шенное здоровье, она является наи­ более эффективным в медицинском, социальном и экономическом отно­ шении, поэтому должна занимать ве­ дущее место в здоровье.

Первичная профилактика имеет ха­ рактер этиологической (этиотропной), т.е. направлена на устранение причин, и патогенетической, воздей­ ствующей на различные звенья разви-

тия заболеваний. Таким образом, на­ личие фундаментальных знаний о причинах и путях развития заболева­ ний является необходимой предпо­ сылкой для разработки их первичной профилактики.

Первичная профилактика, следова­ тельно, имеет как общеоздоровитель­ ный характер — улучшение условий жизни, соблюдение здорового образа жизни, питания, так и строго целевое назначение — предотвращение конк­ ретной патологии, обнаружение фак­ торов риска на основе знаний этио­ логии и патогенеза конкретного забо­ левания.

Кроме первичной, различают вто­ ричную и третичную профилактику.

Вторичная профилактика призвана предотвращать развитие и появле­ ние рецидивов и осложнений забо­ леваний, т.е. цели ее более скромны и достижимы. О с н о в н ы м мероприя ­ тием вторичной профилактики в стоматологии является санация поло­ сти рта.

Санация полости рта — плановая система лечения зубов и других ор­ ганов полости рта, направленная на их сохранение и предотвращение осложнений заболеваний.

Основоположником стоматологи­ ческой санации считают А.К.Лимберга, который еще в конце XIX в. вы­ ступил с предложением о двухразовом осмотре детей в год и безотлагатель­ ном лечении обнаруженных кариоз­ ных зубов.

Выделяют 3 формы санации поло­ сти рта:

•индивидуальная санация по обра­ щаемости предусматривает излече­ ние всех заболеваний органов поло­ сти рта у лиц, самостоятельно обра­ тившихся в стоматологическое уч­ реждение;

•разовая, или периодическая, — полное излечение всех заболеваний органов полости рта у ограниченно­ го контингента населения;

•плановая, или лечебно-профилак­ тическая, — систематическое лече­ ние стоматологических заболева­ ний у организованных групп насе­ ления, находящихся на диспансер­ ном обслуживании.

Различают централизованный и де­ централизованный методы санации.

При централизованном методе

осмотры и санацию полости рта осу­ ществляют в лечебно-профилактиче­ ских учреждениях (районная, город­ ская или областная поликлиника).

При децентрализованном методе

осмотры и санацию проводят в лечеб­ ных кабинетах, которые стационарно функционируют на предприятиях или в школах. В учебных учреждениях с численностью 800—1200 учащихся и более создаются стационарные стома­ тологические кабинеты. Каждая шко­ ла закрепляется за детской стомато­ логической поликлиникой, которая выделяет стоматолога для работы в кабинете. Существует так называе­ мый бригадный метод проведения са­ нации, при котором в школу или на промышленное предприятие выезжа­ ет бригада из 2—3 врачей, медицин­ ской сестры и санитарки и проводит санацию полости рта в короткие сро­ ки. Для оказания стоматологической помощи населению сельской местно­ сти и проведения санации стали ис­ пользовать передвижные кабинеты в специально оборудованных автобусах.

Существует система санации, под ко­ торой понимают регулярное проведе­ ние осмотров, и санация полости рта через определенные промежутки вре­ мени. Кратность проведения осмотров и санации определяется временем, в течение которого вновь возникающие кариозные полости не достигли после­ дующих стадий кариозного процесса — перехода в воспаление пульпы и перио­ донта.

Третичная профилактика направле­ на на предотвращение потери функ­ ций органов и систем организма пу­ тем восстановления утрат и потерь здоровья в результате заболеваний. В

стоматологии третичной профилакти­ кой занимаются хирурги и ортопеды.

Таким образом, цель профилакти­ ки — сохранить здоровье человека. В связи с этим профилактика как науч­ но-практическая дисциплина тесно связана с учением о здоровье челове­ ка. Что же такое здоровье? Единого общепринятого понятия и понимания этого термина не существует. На пер­ вый взгляд, здоровье — это отсутст­ вие заболеваний. Однако людей с аб­ солютным здоровьем в природе нет. Вместе с тем много людей хотя и не имеют абсолютного здоровья, с пол­ ным основанием относят себя к здо­ ровым и действительно являются та­ ковыми. Имеется две наиболее изве­ стные часто употребляемые формули­ ровки здоровья.

Здоровье — это естественное состо­ яние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружаю­ щей средой и отсутствием каких-ли­ бо болезненных изменений.

В ВОЗ принята иная формулировка.

Здоровье — это состояние полного физического, духовного и социаль­ ного благополучия, а не только от­ сутствие болезней или физических дефектов.

Эти формулировки имеют ряд изъ­ янов. Для практики важны понятия «норма» и «практически здоровый че­ ловек». Под нормой обычно понима­ ют ряд среднестатистических показа­ телей, характеризующих анатомиче­ ские, морфологические и функциона­ льные параметры человека, а к прак­ тически здоровым людям относят та­ ких людей, у которых отклонения от нормы, если они имеются, не сказы­ ваются на самочувствии и не отража­ ются на работоспособности.

Таким образом, как понятие «здо­ ровье», так и понятия «норма», «практически здоровый человек» яв­ ляются условными, хотя в них есть конкретное содержание.

В настоящее время все чаще упо­ требляются выражения «показатели здоровья», «уровень здоровья» и по­ добные им. Очевидно, что они отра­ жают уровень колебаний различных показателей, определяющий здоро­ вье, его качественные и количествен­ ные характеристики.

В стоматологии широко применя­ ются показатели, отражающие уро­ вень здоровья органов полости рта. Это различные индексы поражаемости зубов кариесом, воспаления де­ сен, гигиенического состояния, ак­ тивности кариозного процесса и т.п. Эти индексы объективно помогают определить состояние зубочелюстной системы и отнести конкретного чело­ века к определенной группе здоровья.

Очень важна проблема «практиче­ ски здорового человека» в стоматоло­ гии. К сожалению, она мало изучена и не обсуждается в литературе. Со­ вершенно очевидно, что к таким лю­ дям нельзя относить лиц с абсолют­ ным стоматологическим здоровьем, так как их практически нет (1 на 15 ООО населения). Поэтому практи­ чески здоровыми в стоматологии счи­ таются лица со среднестатистически­ ми показателями стоматологического здоровья (индексы и др.), характер­ ными для соответствующей возраст­ ной группы в местности проживания, не имеющие острых форм, осложне­ ний или некомпенсированных форм стоматологических болезней. Так, на­ пример, если для конкретной местно­ сти средний индекс пораженности кариесом, заболеваниями пародонта и гигиены имеет 50 % населения в возрасте 45—55 лет, то именно их следует считать практически здоровы­ ми при условии, что они не имеют невылеченных зубов, пародонта, а де­ фекты зубных рядов восполнены зуб­ ными протезами.

В последнее десятилетие профи­ лактика как дисциплина получила очень интенсивное развитие. В ней сложился ряд учений, составивших теоретическую сущность профилакти­ ки как самостоятельной научной и

практической дисциплины, на базе которой сформировались практиче­ ские подходы и методы профилакти­ ческой работы. К таковым можно от­ нести учение о здоровом образе жиз­ ни, учение о переходном состоянии между здоровьем и болезнью (предболезнь), учение о факторах риска забо­ леваний, учение об адаптации и дизадаптации и др. Эти учения, значите­ льная часть которых была заложена и сформулирована в С С С Р и в России, составили сущность предмета профи­ лактики как научной дисциплины. Они возникли в связи с требования­ ми практики для определения уровня здоровья населения, выявления нача­ льных форм заболеваний, формиро­ вания «групп риска» по отдельным заболеваниям, предотвращения раз­ вития начальных форм заболеваний и повышения устойчивости к ним насе­ ления. Так, практика потребовала определение уровня здоровья населе­ ния. В связи с этим получило боль­ шое значение изучение переходных состояний между здоровьем и бо­ лезнью, так называемая предболезнь.

«Предболезнь — это патологическое состояние, которое еще не нарушает здоровья, но несет в себе предпосылки для его нарушения». Обычно предбо­ лезнь начинается с нарушения спо­ собности организма к адаптации в ре­ зультате расстройства или перенапря­ жения защитно-приспособительных механизмов под действием внешних факторов большой интенсивности или часто повторяющихся. Например, часто повторяющийся стресс, явле­ ния тревоги, напряжения ведут к срыву адаптации организма, снижают или изменяют его реактивность, в ре­ зультате чего снижается его способ­ ность противостоять инфекции, теря­ ется аппетит, наступает состояние предболезни, которое под влиянием даже незначительных неблагоприят­ ных факторов, например охлаждения, может перейти в болезнь.

Примером предболезни в стомато­ логии может быть состояние зубов у детей с несозревшей эмалью, глубо­

кими и размягченными фиссурами при большом количестве зубного на­ лета и нарушении культуры потребле­ ния углеводов и гигиены полости рта. Состояние предболезни обычно лег­ кообратимо и с помощью ряда про­ филактических или лечебно-профи­ лактических мер его можно перевести в состояние нормы, здоровья, что яв­ ляется главной и характерной чертой предболезни. Вместе с тем оно также легко может перейти в болезнь, если вовремя его не диагностировать, не устранить действия неблагоприятных факторов, не повысить адаптацию ор­ ганизма к их действию.

Особенно большое значение в про­ филактике имеет учение о здоровом образе жизни и его реализация на практике.

Что такое «образ жизни человека»? Это способность человека использо­ вать социальные, духовные, материа­ льные, природные и биологические факторы своей жизни. Это такое по­ нятие, которое включает в себя сово­ купность факторов жизни человека: биологических, определяющих уро­ вень здоровья (генетические предпо­ сылки, психическое благополучие и др.), социальных (условия прожива­ ния, быта, питание, зарплата, отдых, медицинская помощь, работа и др.), духовных (культура, общение, испо­ льзование свободного времени, обра­ зование, мораль и др.), природных (климат, состав питьевой воды, за­ грязнение внешней среды и др.), вредных привычек (пьянство, обжор­ ство, лень, наркомания, низкая по­ движность и др.). Таким образом, в образе жизни населения, каждого че­ ловека происходит глубокое сочета­ ние его биологических начал с социа­ льными, духовными, природными факторами и вредными привычками. Следовательно, в образе жизни чело­ века проявляется сочетание биологи­ ческих начал человека со всеми его особенностями, достоинствами, недо­ статками и вредными привычками с той социальной и природной средой, в которой он живет, с условиями, ко-