Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

Рис. 6.15. Композит­ ный пломбировочный материал химического отверждения «ТаЛан».

4.Назначение:

а) для пломбирования жевательных зубов;

б) для пломбирования передних зубов; в) универсальные композиты.

Макронаполненные композиты

(размер частиц 8—45 мкм, 60 % на­ полнения) химического отверждения: эвикрол, норакрил и др. Это материа­ лы достаточной твердости, однако не цветостойкие, плохо полируются, оказывают раздражающее действие на пульпу, особенно эвикрол.

Мининаполненные композиты (раз­ мер частиц 1—5 мкм, 70 % наполне­ ния) светоотверждаемые: призмафил и др. Пломбы хорошо полируются, устойчивы к истиранию.

Микронаполненные композиты

(размер частиц 0,4—0,8 мкм, 45 % на­ полнения) светоотверждаемые: гелиопрогресс, гелиомоляр и др. Они недо­ статочно устойчивы к истиранию, дают значительную усадку, но хорошо полируются и менее токсичны.

Гибриды (размер частиц 0,05— 5 мкм, 50 % наполнения) светоотвер­ ждаемые: «Призма», «Призмафил» и др. Они стойкие к истиранию, хоро­ шо полируются, малотоксичные (рис. 6.15).

Микрогибридные композитные ма­ териалы (размер их частиц колеблется от 0,04 до 1 мкм) включают ультра­

мелкий гибридный наполнитель и модифицированную полимерную матрицу. Они сочетают в себе высо­ кие прочностные характеристики и эстетические возможности. Материа­ лы цветостойкие, устойчивы к исти­ ранию, нетоксичны.

В настоящее время микрогибрид­ ные композиты — наиболее распро­ страненные реставрационные матери­ алы.

Жидкие композиты. Совершенство­ вание композитных технологий при­ вело к созданию жидких (текучих) композитов, которые проникают в небольшие дефекты, фиссуры, надеж­ но заполняют «проблемные» участки кариозной полости. Эти композиты имеют модифицированную полимер­ ную матрицу на основе высокотеку­ чих смол. Степень наполняемости обычно составляет 55—60 % по массе. В них используется микрогибридный или микрофильный наполнитель. Не­ которые из этих композитов выделя­ ют в окружающие ткани ионы фтора. Жидкие композиты обладают доста­ точной прочностью, хорошими эсте­ тическими характеристиками, рентгеноконтрастностью, высокой эластич­ ностью. Они легко вводятся в кариоз­ ную полость из шприца через иголь­ чатый аппликатор. Благодаря способ­ ности растекаться по поверхности, образуя тонкую пленку, материал хо-

рошо проникает в труднодоступные участки и не стекает с обработанной поверхности. Недостатком жидких композитов является довольно значи­ тельная полимеризационная усадка (около 5 %) .

Конденсируемые композиты. Долгое время не было альтернативного плом­ бировочного материала амальгаме. Несмотря на успехи в создании уни­ версальных композитов, проблема ка­ чественного, простого и надежного пломбирования обширных кариозных полостей в жевательных зубах не бы­ ла решена. Практическая стоматоло­ гия требовала материалов для плом­ бирования боковых зубов, которые обладали бы высокой прочностью и достаточной эстетичностью. Такие материалы были созданы. Это — кон­ денсируемые («раскаЫе», пакуемые) композиты. Эти материалы изготав­ ливаются на основе модифицирован­ ной «густой» полимерной матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм. Таким образом, основное преимущество конденсиру­ емых композитов — возмодность на­ ложить пломбу, по прочности не уступающую амальгаме, а по эстетич­ ности близкую к композиту.

Применение конденсируемых («рас­ каЫе») композитов:

•пломбирование кариозных поло­

стей I, II и V классов по Блеку;

•пломбирование зубов «методом слоеной реставрации»;

•моделирование культи зуба;

•шинирование зубов;

•изготовление вкладок и т.д.

Взависимости от вида полимериза­ ции композиционные материалы де­ лятся на композиты, полимеризующиеся химическим путем и под воз­ действием света.

двух паст, пасты и жидкости или из жидкости и порошка. В качестве ини­ циатора композитные материалы хи­ мического отверждения в большинстве случаев содержат бензолпероксид, ко­

торый при смешивании реагирует с акселератором (третичный амин).

Композиты этого вида равномерно полимеризуются независимо от глу­ бины полости и толщины пломбы. Во время начальной стадии процесс мо­ жет ингибироваться кислородом, по­ этому на поверхности затвердевшего композита под действием кислорода воздуха образуется недополимеризованный слой — «слой, ингибированный кислородом».

Полимеризация химически отверждаемого материала продолжается до окончания этой реакции, но третич­ ные ароматические амины сохраня­ ются в затвердевшем материале. В по­ лости рта они подвергаются химиче­ ским превращениям, что в последую­ щем приводит к изменению цвета ре­ ставрации. Чаще всего это выражает­ ся в более желтом окрашивании или даже потемнении композиционного материала. В материалах химической полимеризации значительно хуже (по сравнению с полимеризуемым све­ том) удерживаются частицы неорга­ нического наполнителя. Это ведет к более быстрому изнашиванию и сти­ ранию такого материала в клиниче­ ских условиях.

При химической полимеризации материал затвердевает по всей толщи­ не без дополнительной энергии. Вре­ мя отверждения составляет 4—5 мин.

Полимеризующиеся под воздействи­ ем света композиты выделяются од­ нородной консистенцией в виде пас­ ты, допускают регулирование момен­ та полимеризации и возможность по­ слойного нанесения материала. В ка­

с восстановительным агентом (аминный активатор), образуя комплекс. Этот комплекс затем распадается с образованием реактивных свободных радикалов. Интенсивное расщепле­ ние камфарохинона наступает под воздействием света с длиной волны 400—500 нм (оптимальна 470 нм). Эта

система присутствует практически во всех фото пол и мерах, полимеризуемых видимым светом. Скорость поли­ меризации зависит от количества инициатора, времени освещения и интенсивности света. Степень и глу­ бина полимеризации в определенной степени зависят от цвета и прозрач­ ности композита.

По сравнению с композитами хи­ мического отверждения световые имеют ряд преимуществ:

•контролируемое отверждение;

•быстрая, глубокая и надежная по­

лимеризация материала (до 80— 85 %) . В течение 40 с надежно твер­ деет слой материала толщиной от 2,5 до 4—7 мм;

•улучшенная стабильность цвета по сравнению с «самоотверждающимися» материалами.

Для обеспечения светового отверж­ дения композитного материала требу­ ется определенное количество свето­ вой энергии. Следовательно, степень полимеризации зависит от характери­ стики источника света (например, новая лампа дает большую интенсив­ ность света), расстояния между ис­ точником света и поверхностью ком­ позита (чем ближе, тем интенсивнее), времени экспозиции света, характе­ ристики инициаторной системы. Раз­ витие источников света позволило полимеризовать материал толщиной 2 мм в течение 10—20 с.

Рис. 6.16. Сцепление композитного ма­ териала с эмалью зуба (схема).

1 — композит; 2 — протравленная эмаль.

светового композита следует начи­ нать через эмаль от десневого края, чтобы в первую очередь «приварить» материал к эмали. Материал химиче­ ского отверждения дает усадку в точ­ ке наивысшей температуры, т.е. бли­ же к пульпе, поэтому его надо накла­ дывать также слоями, параллельными дну полости.

Известно, что усадка может суще­ ственно сказаться на качестве плом­ бирования, в связи с чем особое вни­ мание уделяется применению компо­ зитов в сочетании с кислотным про­ травливанием эмали и эмалево-ден- тинными адгезивными системами.

ного материала ее необходимо про­ травить кислотой (кондициониро­ вать). Такая обработка эмали улучша­ ет смачиваемость, увеличивает пло­ щадь внешней поверхности и образу­ ет микроудерживающыий рельеф (рис. 6.16). Этим самым достигается улучшение связи композита с эмалью зуба.

При обработке эмали в течение 15—20 с гелем, который содержит 35—37 % ортофосфорной кислоты, происходят удаление около 10 мкм эмали и образование пор на глубину 20—50 мкм. Реже для этой цели испо­ льзуют 10 % раствор малеиновой кис­ лоты. Кислоту обязательно смывают с поверхности эмали водой в течение 30 с из пистолета. Зуб высушивают воздухом в течение 30 с до появления меловидной поверхности на эмали.

Химический и структурный состав дентина исключает механическое сцепление с гидрофобными компо­ зитными материалами. Поэтому при использовании некоторых дентинсвязывающих посредников производят протравливание и очистку поверхно­ сти дентина кислотой или комплексоном. Для этой цели используют ли ­ монную ( 1 0 % ) , фосфорную (10— 37 %) и полиакриловую кислоты или ЭДТА ( 5 - 1 6 %) .

Между твердыми тканями зуба и композитом должен обязательно на­ ходиться связующий посредник (бонд-система).

Бонд-система (bond — связь) — комплекс сложных жидкостей, спо­ собствующих присоединению компо­ зитных материалов к тканям зуба: праймер, соединяющийся с денти­ ном, и адгезив, обеспечивающий связь композита с эмалью и пленкой праймера. Существуют адгезивы для композитных материалов, амальгамы и универсальные адгезивы. Послед­ ние адгезивы могут применяться с композитами всех типов, в основе ко­ торых лежит БИСГМА, и обеспечи­ вать адгезию как к эмали, так и к дентину. Праймер и адгезив могут на­ ходиться в одном флаконе.

Праймер — сложное летучее хими­ ческое соединение, компонент адге­ зивной системы, созданный на осно­ ве спирта или ацетона. Он обеспечи­ вает подготовку гидрофильного ден­ тина к соединению с композитом. Просачиваясь в пространства между коллагеновыми волокнами дентина, праймер, затвердевая, образует гиб­ ридный слой, который полностью исключает подтекание дентинной жидкости.

Адгезив — химическое соединение, обеспечивающее образование связи между тканями зуба и пломбировоч­ ным материалом.

6.5.2.4.3. Компомеры —

композиционно-иономерные системы

Эти системы сочетают в себе свойства гибридкомпозита и стеклоиономера. Эти материалы характеризуются хи­ мическими связями с тканями зуба, биологической совместимостью и со­ держанием фтора, который постепен­ но поступает в твердые ткани. Ком­ померы предназначены для восста­ новления дефектов III, V классов, не­ больших полостей I и II классов по­ стоянных зубов, клиновидных дефек­ тов, эрозий твердых тканей зуба, не­ которых видов гипоплазии эмали, придесневой стенки II класса, нало­ жения прокладок и базовой проклад­ ки под композиционные реставрации.

6.5.2.4.4. Металлические

пломбировочные материалы

Амальгама представляет собой холод­ ный сплав металла с ртутью. Она яв­ ляется наиболее прочным пломбиро­ вочным материалом, который приме­ няется в зубоврачевании более 100 лет. Амальгама до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в боковых зубах, особенно полостей II класса по Блеку.

Состав амальгамы претерпел мно­ гие изменения . Различают медную и серебряную амальгаму. В настоящее

время почти во всех странах приме ­ няют серебряную амальгаму со зна­ чительным добавлением меди, так называемые высокомедные амальга­ мы.

Серебряная амальгама состоит из ртути, серебра (65—66 %), олова (29—32 %), меди (2—6 %) и цинка (до 1 %) . Изменение содержания этих компонентов в незначительной степе­ ни влияет на ее свойства. Так, серебро обеспечивает пломбе твердость, уме­ ньшает текучесть амальгамы, способ­ ствует расширению ее в полости, по­ вышает коррозийную стойкость; оло­ во замедляет процесс отверждения, увеличивает усадку, уменьшает проч­ ность и твердость, ускоряет процесс амальгамирования сплава; медь повы­ шает прочность, обеспечивает хоро­ шее прилегание пломбы к краям по­ лости, способствует получению более однородной массы при приготовле­ нии амальгамы; цинк предотвращает образование оксидов, делает амальга­ му менее хрупкой, более пластичной, улучшает манипуляционные свойст­ ва, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расши­ рение амальгамы.

Достоинствами серебряной амаль­ гамы являются твердость, пластич­

в ротовой жидкости и при соприкос­ новении со слизистой оболочкой дес­ ны. Недостатки амальгамы: отсутст­ вие прилипаемости, высокая теплопроводимость, несоответствие цвета пломбы, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, которая, как известно, при определенных кон­ центрациях способна оказывать ток­ сическое действие.

Затвердевшая амальгама состоит из трех соединений, или фаз:

•гамма-фаза — соединение сереброолово;

•гамма-1-фаза — соединение сереб­ ро-ртуть;

•гамма-2-фаза — соединение оловортуть.

Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2- фаза. Последняя — наиболее слабый ингредиент амальгамы. Она подвер­ жена коррозии, уменьшает прочность пломбы.

В настоящее время разработаны амальгамы, свободные от гамма-2-фа- зы (поп gamma-2), за счет увеличения в сплаве процентного содержания меди. В процессе амальгамирования меди активно конкурирует с оловом за ртуть и гамма-2-фаза при этом не образуется.

Другой аспект совершенствования амальгамы — изменение формы час­ тиц ее сплава. Раньше использовали опилки игольчатой формы размером не более 160 мкм. В настоящее время наибольшее распространение получи­ ли амальгамы со сферическими час­ тицами размером от 4 до 40 мкм. Та­ кие амальгамы называют иногда сфе­ рическими. Эти амальгамы требуют меньшего давления при конденсации, быстрее твердеют, легче полируются, при отверждении имеют тенденцию к сжатию.

Вопрос о неблагоприятном дейст­ вии ртути, поступающей из амальгамовых пломб, дискутируется с мо­ мента их применения. Исследования показали, что ртуть из амальгамы по­ ступает в ротовую жидкость, а затем в организм, однако количество ртути, поступающей в организм из пломб (даже при наличии 7—10 пломб), не превышает предельно допустимые дозы. Другой момент в проблеме воз­ можной интоксикации ртутью при пломбировании зубов — влияние па­ ров ртути в процессе приготовления амальгамы на здоровье медицинского персонала. Уже никто не оспаривает возможность интоксикации сотруд­ ников стоматологических кабинетов, однако все больше научных данных свидетельствуют о том, что этот риск может быть сведен до минимума. Установлено, что при соблюдении требований к условиям приготовле­ ния амальгам содержание паров ртути

в стоматологических кабинетах не превышает допустимых нормативов. Однако возможность загрязнения ка­ бинетов парами ртути при использо­ вании амальгамы требует от персона­ ла соблюдения предусмотренных ин ­ струкциями требований в полном объеме. Следует отметить, что выпуск капсулированной амальгамы значите­ льно уменьшает степень ее загрязне­ ния.

В настоящее время, несмотря на сокращение клинического примене­ ния амальгам, ассортимент их остает­ ся достаточно широким. Показанием к применению серебряной амальгамы является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая проч­ ность пломбы и не столь важен эсте­ тический эффект. Этим материалом пломбируют полости I, II и V клас­ сов.

Препарирование полости под ама­ льгаму производят в строгом соответ­ ствии с классификацией Блека. Обя­ зательно делают скос эмали под уг­ лом 45°. Как только полость готова, ее изолируют от слюны, высушивают и наносят изолирующую прокладку из цемента (фосфатного, лучше иономерного). Обязательным условием яв­ ляется наложение изолирующей про­ кладки до дентиноэмалевого соедине­ ния. Дно полости должно быть тща­ тельно покрыто прокладкой, в про­ тивном случае непосредственный контакт амальгамы с дном полости будет сопровождаться быстропроходящими болями от температурных раздражителей. Прокладка при этом выполняет теплоизолирующую функ­ цию, а в ряде случаев улучшает фик­ сацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1,0—1,5 мм.

В настоящее время вместо про­ кладки используют бондинговые сис­ темы. Достоинством их является на­ дежное закрытие дентинных каналь­ цев, что исключает подтекание дентинной жидкости. Кроме того, бон­ динговые системы создают благопри­ ятные условия для прилегания амаль­ гамы к краям полости и тем самым

уменьшают возможность возникнове­ ния краевой проницаемости.

Приготовление амальгамы осуще­ ствляется в специальных электриче­ ских приборах — амальгамосмесителях. Время смешивания — от 15 до 60 с в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Пра­ вильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издает крепитирующий звук и не дает тре­ щин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. Кон­ такт амальгамы с кожей рук не жела­ телен в основном из-за возможности нарушения процессов кристаллиза­ ции материала за счет пота и жира.

Амальгаму вносят малыми порция­ ми. Первую порцию амальгамы тща­ тельно притирают штопфером к стен­ кам полости. Каждую порцию уплот­ няют специальным штопфером. При конденсации амальгамы на поверхно­ сти пломбы выделяется избыток рту­ ти, который необходимо удалять. То­ лько после этого вносят следующую порцию. Так постепенно заполняют амальгамой всю полость с небольшим избытком.

Значительные затруднения возни­ кают при пломбировании полостей II класса. Отсутствие одной из стенок требует использования матрицы — тонкой пластинки, которая при по­ мощи матрицедержателя создает от­ сутствующую стенку полости. Этим достигаются возможность тщательной конденсации серебряной амальгамы, восстановление утраченной анатоми­ ческой формы коронки зуба и в част­ ности контактного пункта. Матрица должна охватывать поверхность зуба, плотно прилегать к придесневому (нижнему) краю полости. Если мат­ рица неплотно охватывает нижний край полости, то в межзубной проме­ жуток вводят деревянный клин. Плотность прилегания матрицы к зубу необходимо контролировать, так как при неплотном ее прижатии в процессе пломбирования материал попадает в межзубной промежуток и

Обезболивание (по показаниям).

Удаление налета с поверхности зуба. Это обязательная процедура при пломбировании любым материалом. Она предусматривает механическое удаление поверхностных образований на эмали с помощью щетки и абра­ зивных безмасляных паст. Для этой же цели можно применять специаль­ ный аппарат («хенд бластер»), удаля­ ющий налет смесью порошка натрия гидрокарбоната (сода) и воды, пода­ ваемой под давлением. В случаях, если композитный материал наносят на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе час­ ти коронки), рекомендуется снимать (алмазным бором) тончайший по­ верхностный бесструктурный слой эмали. Считается, что снятие этого слоя и последующее протравливание эмали кислотой создают благоприят­ ные условия для фиксации композит­ ного материала.

Подбор цвета реставрационного ма­ териала. Правильный подбор цвета материала для реставрации является довольно сложной и ответственной задачей, от успешного решения кото­ рой во многом зависит конечный эс­ тетический результат. Рекомендуется привлекать к подбору цвета пациента, медицинскую сестру. Окончательное решение, а следовательно, и ответст­ венность за эстетический эффект рес­ таврации остаются за врачом.

Лучше всего проводить определе­ ние цвета при нейтральном дневном освещении. Допускается цветодиагностика и при искусственном осве­ щении (лампы дневного света). Цветодиагностика при свете галогенного светильника стоматологической уста­ новки, как правило, приводит к под­ бору более светлого оттенка. Искажа­ ет цветовосприятие яркая окраска стен, потолка и штор в кабинете. Зуб и расцветка при определении цвета должны быть увлажнены. Высушива­ ние эмали приводит к подбору более светлого тона пломбы. Определение цвета реставрации осуществляется при помощи специальных расцветок.

В комплект материала, как правило, входит собственная расцветка, кото­ рая наиболее полно отражает его цве­ товую гамму.

Универсальной считается расцвет­ ка «Vita Shade» (Vita). Решить пробле­ му многоцветия коронки зуба помо­ гают современные композитные ма­ териалы, которые компонуются эма­ левыми, дентиновыми (опаковыми) и прозрачными расцветками для режу­ щего края.

Таким образом, вся реставрацион­ ная работа требует использования 3—7 цветовых оттенков, что придает реставрируемому зубу естественный цвет.

Препарирование кариозной поло­ сти. Следует помнить, что препари­ рование полости проводят с макси ­ мальным сохранением тканей зуба, при этом руководствуются принци ­ пом профилактического пломбиро­ вания, отступая от классических правил Блека. Не следует забывать, что в процессе препарирования тка­ ней зуба полостей III, IV и V клас­ сов по Блеку под композиты необ­ ходимо создавать скосы эмали (фа­ льцы) под углом 45°, что сделает не­ заметным переход эмаль — компо ­ зит. В полостях I и II классов скос эмали на окклюзионной поверхно­ сти часто не создают, так как скос ухудшает краевое прилегание ком­ позита, который истирается и изна­ шивается быстрее эмали. Кроме того, возможен скол композита на жевательной поверхности по линии фальца. Края полости формируют бором с алмазным покрытием.

Обработка и высушивание полости.

Традиционная медикаментозная об­ работка полости с использованием антисептиков, спирта и эфира не применяется. Достаточно промыть полость водой, чтобы удалить дентин­ ные опилки, слюну, и высушить ее теплым воздухом.

Следует помнить, что воздух, пода­ ваемый стоматологической установ­ кой в пистолет, не должен содержать примесей масла.

Рис. 6.17. Гелиолампа «Acta» (Satelec).

Наложение матрицы. Необходимо накладывать матрицу при пломбиро­ вании (реставрации) зубов с полостя­ ми II, III, IV классов. Особое внима­ ние требуется при наложении матри­ цы, если придесневой край полости находится на уровне десны или ниже (рис. 6.18). Матрица должна плотно прилегать к поверхности зуба в меж­ зубном промежутке. В случаях, если невозможно обеспечить плотное при­ легание матрицы в придесневой обла­ сти, применяют деревянные клинья, которые вводят между матрицей и ря­ дом расположенным зубом (рис. 6.19). При необходимости используют ретракционные нити, светопроводящие и отжимающие зубы клинья. Все перечисленные средства позволяют восстановить форму зуба, создать контактные пункты между зубами и упредить нависание и давление плом­ бы на десну. Обязательное условие успешной работы — визуальный кон­ троль за расположением матрицы и состоянием пломбируемой полости.

Внесение композита. Композитный материал вносят в полость обычными

гладилками. Если материал находится в специальных капсулах, их заклады­ вают в специальное приспособление (шприц), что создает дополнительное удобство при внесении композита в полость любого класса.

Композитный материал вносят в

заполняют и покрывают углы и стен­ ки полости, каждый слой полимеризуют отдельно. Расстояние между из­ лучателем света (лампа) и пломбиро­ вочным материалом должно быть ми­ нимальным (не более 5 мм). Пер­ вую — стартовую — порцию в поло­

контактной стенки. Все последующие слои вносят произвольно, восстанав­ ливая анатомическую форму зуба.

Отсвечивание каждой порции про­ водят с противоположной стороны, преследуя цель приклеить, «прива­ рить» пломбировочную массу к стен­ кам и дну кариозной полости. При наложении последнего (поверхност­ ного) слоя моделируют рельеф рес­ таврируемой части зуба (угол, режу­ щий край коронки, бугорки, борозд­ ки и валики). Для качественной по­ лимеризации материала желательно проводить отсвечивание медиальной (дистальной), вестибулярной и в по­ следнюю очередь жевательной повер­ хностей.

Шлифование и полирование плом­ бы. Окончательную обработку компо­ зитной пломбы можно проводить сра­ зу после отверждения, но лучше через сутки. Это очень важный этап рестав­ рации зуба. От него во многом зави­ сит конечный результат выполненной работы.

Шлифование и полирование обяза­ тельны, так как они обеспечивают износо- и цветостой кость пломбы. Установлено, что при полимеризация композита происходит образование тонкого поверхностного слоя, ингибированного кислородом, который способен задерживать на своей лип-