Учебник (Максимовский)терапевтическая стоматология

Рис. 6.12. Виды сформированных поло­ стей IV класса.

а — с дополнительной площадкой на языч­ ной поверхности; б — с дополнительной площадкой по режущему краю.

Рис. 6.13. Вид сформированной поло­ сти V класса.

обратноконусного бора. Особое вни­ мание следует обращать на обработку придесневой стенки, которую форми ­ руют под прямым углом или углом 45° к дну кариозной полости, так как она выступает в роли ретенционного пункта.

В полостях III, IV и V классов для улучшения условий фиксации плом­ бы нередко создают ретенционные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.

Края сформированной полости не­ обходимо финировать — сгладить мелкозернистым алмазным бором по всему периметру сформированной полости на всю глубину эмали под уг­ лом 45°. Финирование предохраняет пломбу от смещения при жевательной нагрузке, а также позволяет уве­ личить площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканя­ ми зуба.

Особенности препарирования твер­ дых тканей зуба под пломбы из компо­ зитных материалов. Классическое препарирование полостей по Влеку подразумевает в основном механиче­ скую фиксацию пломбы в полости. Однако препарирование тканей зуба под пломбирование композитными материалами существенно отличается от традиционного формирования по­ лости. Это объясняется особенностя­ ми композитных материалов вступать в химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эма­ лью. Поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов, пе­ реходов стенок под прямым углом и т.д.

Основным принципом препариро­ вания тканей зуба для реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягчен­ ного и пигментированного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. Обязательно создают скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки ли­ нии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восста­ новлении передней, группы зубов.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставра­ ции используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крош­ ки различных размеров. Независимо от вида боры некоторых фирм име­ ют маркировку: черные, синие и зе­ леные полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой по­ лоской на ножке — ф и н и ш н ы е , применяются для обработки поверх­ ности реставрации.

Препарирование тканей зуба про­ изводят турбинным наконечником с обязательной подачей воды. Работа турбинными наконечниками без по­ дачи воды недопустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного по­ крытия бора и выходу из строя тур­ бинного наконечника.

При удалении измененного денти­ на из кариозной полости возникают два обстоятельства, которые могут осложнить дальнейшие этапы нало­ жения композитного материала и по­ следующую фиксацию пломбы. С од­ ной стороны, по мере препарирова­ ния и удаления измененного дентина обнажаются дентинные канальцы, по которым подтекает дентинная жид­ кость, ухудшающая условия фикса­ ции композитного материала к денти­ ну. С другой — после препарирова­ ния дентина на дне полости остаются обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорганизмов — так назы­ ваемый смазанный слой («smear layег»), который также ухудшает условия фиксации композитного материала. Толщина этого слоя 0,5—1,5 мкм и его нельзя удалить водяной струей. В некоторых местах у смазанного слоя есть плотный контакт с дентином, в некоторых — нет.

Смазанный слой закупоривает вход в дентинные канальцы, предотвращая тем самым на определенное время попадание микроорганизмов в кана­ льцы, но не препятствует проникно­ вению токсинов. Как правило, сма­ занный слой скапливается в углах и на дне полости, в меньшем количест­ ве — на боковых стенках полости.

Положительная функция смазанного слоя — естественная прокладка, обес­ печивающая герметизацию канальцев. Отрицательных функций значительно больше. Смазанный слой может быть источником бактериальной инфекции, мешать связи пломбы с полостью и вы­ зывать вторичный кариес.

На образование смазанного слоя влияют:

•материал, из которого сделан бор (при обработке полости абразив­ ным бором из-за большего трения больше толщина смазанного слоя, чем при обработке твердосплавным бором);

•новый или старый бор (при работе старым бором смазанного слоя бо­ льше);

•давление на бор (чем больше давле­ ние, тем толще смазанный слой);

•степень охлаждения (чем она выше, тем меньше толщина смазанного слоя);

•скорость вращения бора (чем выше скорость, тем больше толщина сма­ занного слоя);

•вид обрабатываемого дентина (при склеротическом дентине смазан­ ный слой меньше, при обычном дентине — больше).

Существует два пути устранения смазанного слоя: механический и хи­ мический. В настоящее время пред­ почтение отдается химическому мето­ ду удаления смазанного слоя — путем кислотного травления.

Общепризнанным считается, что при воздействии кислоты происходит растворение смазанного слоя и его пробок, а в результате растворения кристаллов гидроксилапатита осво­ бождаются коллагеновые волокна. Использование для этих целей 25—72 % фосфорной кислоты в тече­ ние 15 с способствует полному удале­ нию смазанного слоя, что сопровож­ дается раскрытием дентинных кана­ льцев. Проникновение в эту зону праймера позволяет образовать гиб­ ридную зону, которая создает хоро­ шие условия для адгезии композитно­ го материала.

6.5.2.Пломбировочные материалы

Пломбирование — завершающий этап лечения кариеса, который пре­ дусматривает обязательное восста­ новление функции зуба посредст­ вом замещения утраченных тканей зуба пломбой.

Успех лечения в значительной сте­ пени зависит от умения правильно выбрать необходимый материал и ра­ ционально его использовать.

Врач должен иметь представление о составе и строении материала, а также о том, какой способ примене ­ ния может влиять на изменение

свойств этого материала. Чтобы правильно применять пломбировоч­ ный материал, используя его луч­ шие свойства, важно строго следо­ вать требованиям прилагаемой ин­ струкции.

До 60-х годов XX в. основными пломбировочными материалами яв ­ лялись амальгама (на большие и ма­ лые коренные зубы) и силикат - це ­ мент (на передние зубы). Однако низкая твердость и высокая раство­ римость пломб из силикат-цемента требовали его замены. В итоге в на­ чале 60-х годов появились акрило ­ вые пластмассы, которые затем по­ степенно были заменены композит­ ными материалами (композиты). В 70-х годах был разработан иономер - ный цемент, обладающий рядом по­ ложительных свойств.

В настоящее время все более ши ­ рокое применение получают иономерный цемент и композитные мате­ риалы на фоне некоторого снижения, но все же широкого применения ама­ льгамы.

Следует отметить, что примене ­ ние композитных материалов кажет­ ся легким, однако при этом требует­ ся точное соблюдение технологии. Даже незначительные погрешности при работе с этими материалами приводят к некачественному плом­ бированию .

В зависимости от состава, свойств и назначения существующие совре­ менные материалы для пломбирова­ ния делят на группы:

•для повязок и временных пломб;

•для лечебных прокладок;

•для изолирующих прокладок;

•для постоянных пломб.

Следует отметить, что в последнее время достигнуты значительные успе­ хи в разработке материалов, исполь­ зуемых для пломбирования зубов. Новые виды пломбировочных мате­ риалов потребовали новых подходов к созданию материалов (праймера, адгезива), обеспечивающих надежность пломбирования.

6 . 5 . 2 . 1 . Повязки и временные пломбы

Повязки накладывают на срок 1 — 14 сут. В качестве повязок используют искусственный дентин, дентин-пасту, цинкоксидэвгеноловые цементы.

Наиболее широкое распростране­ ние в качестве материала для повязок

получил искусственный дентин

(цинк-сульфатный цемент). Порошок состоит из 66 % оксида цинка, 24 % сульфата цинка, 10 % каолина. Его замешивают на дистиллированной воде на шероховатой стороне стек­ лянной пластинки металлическим шпателем. Вначале порошок добавля­ ют к воде в таком количестве, чтобы он поглотил всю воду, а затем небо­ льшими порциями до получения нуж­ ной консистенции.

Начало «схватывания» дентина че­ рез 1,5—2 мин, окончание — через 3—4 мин.

Свойства искусственного дентина:

•простота использования;

•хорошая герметизация полости;

• индифферентность по отношению

к пульпе зуба и организму;

•недостаточная прочность к механи­ ческому воздействию (не более 2—3 сут).

Приготовленную массу искусствен­

ного дентина вносят в полость гла­ дилкой единой порцией, после чего ее уплотняют ватным тампоном и мо­

вом виде. Она состоит из порошка искусственного дентина, замешанно­ го на смеси двух растительных масел (чаще гвоздичного и персикового). Паста твердеет при температуре тела в присутствии воды (ротовой жидко­ сти) в течение 2—3 ч.

Свойства дентин-пасты:

•простота использования;

•бОльшая, чем у водного дентина, прочность (накладывают на срок до 2 нед);

ложении мышьяковистой пасты, при вскрытой пульпе зуба и для изоляции жидких лекарственных веществ).

В качестве временного пломбиро­ вочного материала можно использо­ вать оксид цинка с эвгенолом. Пломба из этого материала более устойчива к жевательной нагрузке. Такие пломбы могут использоваться для пломбиро­ вания полостей молочных зубов.

Эвгенол, содержащийся в «класси­ ческом» масляном дентине, может нарушать процессы адгезии и поли­ меризации композитных материалов. В настоящее время фирмы-произво­ дители заменяют эвгенол другими ве­ ществами, например полиметилметакрилатом, при этом на упаковке обычно делается отметка «NE» (поп evgenol) или «Eugenolfree».

Появились очень удобные для кли­ нического применения светоотверждаемые материалы для повязок и вре­ менных пломб. Эти материалы вносят в полость единой порцией и полимеризуют галогеновым светом. В затвер­ девшем состоянии они сохраняют эластичность, легко и полностью уда­ ляются без использования бора; не влияют на адгезию и отверждение пломб из композитных материалов.

Временные пломбы рассчитаны на несколько месяцев (обычно до полу­ года). Наиболее часто применяют цинк-эвгенольный, цинк-фосфатный, иногда поликарбоксилатный или стеклоиономерный цемент; за рубе­ жом — временные коронки из алю­ миния, олова, пластмассы.

жизнедеятельности микроорганизмов, снижение рН в слое дентина, при­ крывающего пульпу зуба. В ряде кли­ нических ситуаций необходимо оздоравливающее фармакологическое воз­ действие на пульпу, которое, купиро­ вав воспалительный процесс, предот­ вратило бы его дальнейшее распро­ странение, стимулировало репаративные процессы. Эти задачи решают ле­ чебные прокладки, в состав которых входят активные вещества различного целевого назначения.

Материалы для лечебных прокла­ док должны иметь следующие свой ­ ства:

•не раздражать пульпу зуба;

•оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное дей­ ствие;

•обеспечивать герметизацию подле­ жащего дентина.

При лечении глубокого кариеса, как правило, ограничиваются нало­ жением лечебной прокладки с длите­ льным одонтотропным и антисепти­ ческим действием (рис. 6.14).

Для оказания противовоспалитель­ ного действия на пульпу и стимуля­ ции одонтобластов по усилению ми­ нерализации дентинного покрытия пульпы и отложения заместительно­ го дентина используют препараты, содержащие гидроксид кальция Са(ОН) 2 . Они применяются наиболее часто. В результате снижения рН за счет выраженной щелочной реакции препарата нормализуется кровоснаб­ жение пульпы. Кроме того, происхо­ дит интенсивное отложение замести­ тельного дентина.

6.5.2.2. Лечебные прокладки

Основным принципом современной стоматологии является щадящее от­ ношение к тканям зуба. При наличии глубокой кариозной полости самое щадящее препарирование приводит к травмированию отростков одонтобла­ стов, что неблагоприятно сказывается

Зарубежных препаратов, содержа­ щих в основе гидроксид кальция, в настоящее время очень много на рос­ сийском рынке, так как эти химиче­ ские или светоотверждаемые матери­ алы самые универсальные и наиболее популярные средства для наложения лечебных прокладок. Положительны­ ми свойствами их являются лечебное

Долгое время в качестве прокладки используют фосфат-цемент. Главный недостаток его состоит в том, что он негерметично закрывает дентинные трубочки, по которым из пульпы со­ чится дентинная жидкость («феномен микроподтекания»). Постоянное по­ ступление дентинной жидкости не создает условий для надежной фикса­ ции пломбировочного материала к дентину. Возникает краевая проница­ емость пломбы, которая может при­ вести к воспалению пульпы или ре­ цидиву кариеса. В качестве материа­

6.5.2.4.1. Цементы

Цинк-фосфатные цементы представ­ ляют систему порошок/жидкость. Порошок состоит в основном из ок­ сида цинка (75—90 %) с добавлением оксида магния (5—13 %), оксида кремния (0,05—5 %), оксида алюми­ ния (0,03—1 %), жидкость — ортофосфорная кислота, частично нейтра­ лизованная гидратами оксидов алю­ миния и цинка. Для улучшения меха­ нических свойств и придания бакте­ рицидного эффекта к фосфатным це-

3.Первичную обработку и моде­ лирование пломбы следует произво­ дить острым экскаватором. Обраба­ тывать пломбу из стеклоиономерно - го цемента химического отвержде­ ния борами в первые сутки после наложения нельзя, так как перегрев материала и вибрация нарушат ее фиксацию .

4.Пломбу нужно на 24 ч изолиро­ вать от ротовой жидкости. Для этих целей используют специальные изо­ лирующие лаки или бонд-агенты композитов.

5.Окончательную отделку пломбы из стеклоиономерного цемента мож­ но проводить через 24 ч после нало­ жения с помощью карборундовых го­ ловок, алмазных боров и поливорочных дисков.

6.При эстетической реставрации следует выбирать более светлый мате­ риал, поскольку пломба из стекло­ иономерного цемента через 2—3 нед может несколько потемнеть.

6.5.2.4.2. Полимерные

пломбировочные материалы

Различают два основных класса поли­ мерных пломбировочных материалов: ненаполненные и наполненные, или композитные.

Ненаполненные полимерные мате­ риалы представляют собой быстротвердеющие пластмассы холодной по­ лимеризации, изготовленные на основе акриловых или эпоксидных смол.

Акриловые и эпоксидные плом­ бировочные материалы обладают рядом существенных отрицательных свойств. Появление более современ ­ ных пломбировочных материалов привело к тому, что в настоящее время акриловые и эпоксидные пломбировочные материалы практи­ чески не применяются . Их замени ­ ли композитные пломбировочные материалы, которые по своим свой ­ ствам на порядок выше пластмасс первого поколения .

6.5.2.4.2.1. Композитные

пломбировочные материалы

Композитными называют синтети­ ческие пломбировочные материалы цвета естественных зубов, которые затвердевают в результате химиче­ ской реакции или под воздействием света после внесения их в полость.

Наполненные полимерные материалы (композитные пластмассы) разработа­ ны в США в конце 50-х годов XX в. и впервые применены в стоматологии более 30 лет назад. Первые композит­ ные материалы были представлены на стоматологический рынок в 1964 г. В начале 80-х годов появились компо­ зитные материалы только для передних и только ддя боковых зубов. В конце 80-х годов появились материалы уни­ версального типа, которые предназна­ чались для пломбирования как перед­ них, так и жевательных зубов. В насто­ ящее время врачи-стоматологи могут использовать для любых реставрацион­ ных работ один из универсальных ком­ позитных материалов.

Два показателя полностью харак­ теризуют материалы этой группы: механизм полимеризации пломбы (химический или световой) и размер наполнителя. Характеристика на­ полнителя является также важным показателем.

Композитные пломбировочные (реставрационные) материалы можно классифицировать с учетом ряда мо­ ментов.

1.Размер частиц наполнителя:

а) макронаполненные; б) мининаполненные; в) микронаполненные; г) гибридные; д) микрогибридные.

2.Способ отверждения:

а) химическое; б) световое.

3.Консистенция:

а) композиты обычной консистенции; б) жидкие (текучие) композиты; в) конденсируемые композиты.