Учебник (Кабанова) - основы ЧЛХ Том 1

ТЕМА: МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЯХ

Для удаления зубов на нижней челюсти предназначены:

1. Изогнутые по ребру клювовидные щипцы - ось щечек и ось ручек составляет 90°:

•гладкие, без шипов, с несходящимися щечками - для удаления резцов, клыков и премоляров;

•с шипом на каждой щечке, несходящиеся - для удаления моляров на нижней челюсти;

2.Щипцы, изогнутые по плоскости, с шипом на каждой щечке - для удаления нижних третьих моляров при ограниченном открывании рта.

Использование щипцов для удаления зубов нижней челюсти:

•для удаления 31, 32, 41, 42 используются щипцы, изогнутые по ребру с узкими щечками, без шипов;

•для удаления 33, 34, 35, 44, 45 используются щипцы клювовидные, изогнутые по ребру, с более широкими щечками, без шипов;

•для удаления 36, 37, 46, 47 зубов используются клювовидные щипцы, изогнутые по ребру, с шипиками на обеих щечках.

•для удаления 38 и 48 зуба используются клювовидные щипцы, изогнутые по ребру, с шипиками на обеих щечках (при обычном открывании рта).

•для удаления 38 и 48 при ограничении открывания рта используются клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости.

•для удаления корней всех групп зубов на нижней челюсти используются клювовидные щипцы, изогнутые по ребру, с узкими сходящимися щечками.

Удаление зубов на нижней челюсти

Для удаления зубов на нижней челюсти используется инфильтрационное и проводниковое обезболивание.

При удалении моляров чаще всего используется мандибулярная или торусальная анестезия. При удалении премоляров, клыков и резцов также можно применять ментальное обезболивание. В случае удаления резцов проводят двухстроннюю анестезию для выключения анастомозов с другой стороны.

140

Возможно применение наднадкостничной анестезии с оральной и вестибулярной сторон при удалении фронтальной группы зубов. При использовании сильных современных анестетиков такой вид обезболивания эффективен и при удалении премоляров и первого моляра (46-36 зубы). Не стоит забывать о преимуществах интралигаментарной анестезии, которая так же может быть применена при удалении зубов на нижней челюсти.

При удалении зубов на нижней челюсти врач располагается справа и кпереди от пациента. Исключение - удаление нижних моляров с правой стороны, когда врач становится сзади и справа.

Голова больного находится на уровне локтевого сустава врача. Пациент в кресле располагается сидя, голова в вертикальном положении, прижата к груди, причем при удалении левых моляров и премоляров слегка повернута вправо.

Важным подготовительным этапом операции удаления зуба является фиксация челюсти левой рукой. Большой палец фиксирует нижнюю челюсть

снизу со стороны кожных покровов. Указательный палец, отодвигая нижнюю губу илищеку, фиксирует челюсть с вестибулярной стороны. Средний - отодвигает язык и фиксирует челюсть с оральной стороны.

При удалении нижних правых моляров положение левой руки меняется: средний палец располагается снизу челюсти, указательный - с вестибулярной, большой - с язычной стороны.

Использование щипцов для удаления зубов верхней челюсти:

•для удаления 11, 12, 13, 21, 22, 23 зубов используются прямые щипцы с несходящимися щечками

•для удаления корней зубов: 11, 12, 13, 21, 22, 23 зубов используются прямые щипцы со сходящимися щечками.

•для удаления 14, 15, 24, 25 зубов используются S- образные щипцы с несходящимися щечками (щечки гладкие, без шиповидных выступов).

•для удаления 16, 17 зубов. используются S-образные щипцы с шиповидным выступом на левой щечке.

141

•для удаления 26, 27 зубов используются S-образные щипцы с несходящимися щечками, с шиповидным выступом на правой щечке.

•для удаления 18 и 28 зуба используются специальные штыковидные (байонетные) щипцы для удаления третьего моляра на верхней челюсти (с несходящимися гладкими щечками).

•для удаления корней зубов: 14, 15, 24, 25, 16,17,26, 27, 18, 28 используются байонетные щипцы со сходящимися щечками.

Удаление зубов на верхней челюсти После субъективного и объективного исследования больного,

определяют показания к удалению зуба. Для удаления зубов на верхней челюсти пациент располагается в кресле в полулежачем положении, голова запрокинута и находится на уровне плеча хирурга. Врач располагается спереди и справа от больного.

После адекватного обезболивания приступают непосредственно к удалению зуба. Важным этапом является фиксация верхней челюсти больного. При этом указательный палец левой руки помещается с вестибулярной стороны и отодвигает губу или щеку, а большой - фиксирует челюсть с небной стороны. С помощью гладилки проводится сепарация десны и круговой связки зуба. Накладывают, продвигают и фиксируют щипцы. При этом важно, чтоб ось зуба и ось щечек совпадали и составляли единое целое. С помощью люксации и ротации вывихивают зуб из лунки. При этом первое вывихивающее движение делают в вестибулярную сторону, за исключением первых и вторых моляров, т.к. в этой области находится скуловерхнечелюстной шов. Извлекают зуб из лунки, оценивают целостность корней, чтоб исключить оставление корня или его верхушки в лунке. Проводят юоретаж лунки с целью извлечения грануляций, особенно осторожно в проекции верхнечелюстной пазухи. С помощью юоретажной ложки, щипцов или костных кусачек удаляют и сглаживают острые края альвеолы. После чего сближают края лунки, обеспечивая формирование полноценного кровяного сгустка, и дают рекомендации.

142

Выбор анестезии и инструментов для операции удаления

•______________ зуба________ ___________________

вестибулярной

стороны+палатинальная.

143

144

ТЕМА: УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ ЭЛЕВАТОРОВ. ОПЕРАЦИЯ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБА.

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ ЭЛЕВАТОРОМ

применяют элеваторы. Элеватор по способу действия - рычаг первого рода. Состоит из:

1.Щечки, которая заканчивается в виде слегка вогнутого желобка с истонченным концом. Вогнутая часть щечки обращена к удаляемому корню. Выпуклая часть щечки опирается на стенку лунки или на соседний корень.

2.Промежуточной (соединительной) части, на которой при работе элеватором находится 2-ой палец врача (около щечки).

3.Рукоятки, которую врач захватывает правой рукой.

Виды элеваторов:

1.Прямой элеватор — щечка и рукоятка составляют одну прямую линию. Предназначен для удаления корней и зубов верхней челюсти. Иногда прямой элеватор используется при удалении нижнего третьего моляра и корней нижних моляров.

2.Угловой (боковой) элеватор — щечка изогнута по ребру и образует с продольной осью рукоятки угол 60-80° Используется для удаления корней зубов на нижней челюсти, преимущественно моляров.

Внекоторых видах - соединительная часть также имеет изгиб. Угловой элеватор:

• правый («от себя») - в рабочем положение вогнутая

поверхность щечки направлена вправо;

• левый («к себе») - в рабочем положение вогнутая поверхность щечки направлена влево;

Боковой элеватор чаще всего используется при отсутствии одного из корней многокорневого зуба. При этом он вводиться в

лунку отсутствующего корня. Рабочая часть обращена в сторону удаляемого корня. Одномоментно происходит разрушение межкорневой перегородки и удаление корня, при этом совершаются вращательные движения рукоятки элеватора на себя или от себя.

3. Т-образный ш и штыковой элеватор (ключ Леклюза): для удаления третьего моляра нижней челюсти при устойчивых первом и втором молярах. Ключ Леклюза состоит из щечки, связанной с помощью штыковидной соединительной части с массивной рукояткой, расположенной перпендикулярно к оси элеватора. Щечка, истонченная к концу, имеет одну сторону плоскую, другую выпуклую.

145

Работа элеватором может быть разделена на 3 этапа:

1 этап - введение элеватора между зубом (корнем) и лункой,

2 этап - поворот элеватора вокруг своей оси,

Рис. 17. Удаление

3 этап - выталкивание зуба, опираясь

1.Удаление зубов —прямые элеваторы;

2.Удаление корней:

Рис. 18. Удаление корней угловыми элеваторами

На верхней челюсти - прямой элеватор. На нижней челюсти:

•прямой элеватор;

•для удаления дистального правого и медиального левого корней моляра используется угловой элеватор « к себе»;

•для удаления дистального левого корней и медиального правого корней моляра используется угловой элеватор «на себя».

3.Сепарация десны и круговой связки зуба - прямой остроконечный элеватор;

4.Кюретаж и сглаживание краев лунки.

5.Разделение корней многокорневых зубов - остроконечный прямой элеватор и молоток.

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ БОРМАШИНЫ (ВЫПИЛИВАНИЕ)

Данный способ удаления зубов применяют при безуспешности элеваторов и щипцов в тех же случаях, что и выдалбливание.

146

У работы с бормашиной есть ряд недостатков по сравнению с работой долотом. Во-первых, труднее достичь асептических условий, т.к. рукав бормашины обрабатывается спиртом и заворачивается в стерильное полотенце, а не стерилизуется. Во-вторых, при работе бором или фрезой в костную рану попадает множество опилок, часто инфицированных, которые трудно полностью удалить. В-третьих, бором легко повредить мягкие ткани. К тому же долотом можно гораздо быстрее удалить большой участок кости. Однако, работа долотом и молотком относится к числу травматических операции и психологически тяжело переносится больными.

Этапы удаления зубов с помощью бормашины:

антисептиками.

7.Укладывание лоскута на место, фиксация швами.

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ И КОРНЕЙ С ПОМОЩЬЮ ДОЛОТА (ВЫДАЛБЛИВАНИЕ)

Показания - в случае, когда ни щипцы, ни элеваторы не дают положительный эффект:

•сильное искривление корней,

•утолщение корней в результате отложения цемента,

•сращение зуба с альвеолой, сращение зубов между собой,

•ретенированные зубы,

•глубоко обломанные корни.

Выдалбливание должно быть плановой операцией. В этом случае проводится предварительное рентгенологической исследование с целью определения расположения корней или ретенированных зубов. Однако иногда к данному приему прибегают

147

во время удаления зуба при безуспешности применения типичных методик.

Выдалбливание обеспечивает бережное отношение к тканям. При этом слизистая оболочка рассекается, а не рвется, как это бывает при бесплодных попытках наложить и продвинуть щипцы. Костную ткань снимают только в необходимом количестве, она не ломается и не травмируется.

Долото состоит из ручки, рабочей части и соединяющего стержня, расположенных на одной прямой. Ширина действующей части долота обычно 0,3-0,6см. Рабочая часть долото может быть плоской (прямое долото) или вогнутой (желобоватое долото). Преимущества желобоватого долота в том, что оно дает точные ограниченные отломы. С его помощью удобно выдалбливать небольшие круглые отверстия.

Молоток может быть деревянный или металлический. Работа с деревянным молотком менее шумная, менее травматичная. Деревянный молоток не пружинит, его удары эластичны.

Этапы выдалбливания:

1.Рассечение слизистой, выкраивание слизисто­ надкостничного лоскута. Разрез скальпелем проводится до кости, он может быть линейным, дугообразным. Иногда выкраиваются угловые или трапециевидные лоскуты. При этом короткое основание трапеции проходит по гребню альвеолярного отростка, от его концов делают два разреза по направлению к переходной складке. Лоскут должен иметь размеры, соответствующие предполагаемому вмешательству на костной ткани.

2.Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с помощью распатора или гладилки, обнажение кости. Лоскут можно фиксировать ранорасширительными крючками.

3.Удаление костной ткани в области зуба (корня) с помощью долота (желобоватого или прямого) и молотка. Работа с долотом требует последовательности. Оно располагается под острым углом к челюсти, при этом кость послойно «срезается». Не надо стремиться снимать большие участки кости одномоментно. Долото фиксируется левой рукой. Правой рукой хирург осуществляет удары молотком. Удобно работать при участии ассистента, тогда долото фиксируется правой рукой.

4.Обнажение и удаление корня (зуба) с помощью щипцов или элеватора.

148

диоксидин), 7. Укладывание лоскута на место, фиксация швами. Швы в

полости рта накладываются на 5-7 дней. Иногда лунку наглухо не зашивают, оставляют в ней йодоформную турунду, которую удаляют на следующий день или меняют при необходимости.

Удаление зубов с помощью эндодонтических аппаратов.

Разъединение корней:

Используется при глубоком расположении корней моляров в кости. Может быть осуществлено с помощью бормашины, а также с помощью долота и молотка. После разъединения корней они по очереди удаляются элеватором или сходящимися щипцами.

Рис.21. Разъединение корней с помощью бормашины.

149