Учебник (Е.В Боровский) - терапевтическая стоматология

канала и окислитель. Сочетание растворов ЭДТА и гипохлорита натрия позволяет эффективно удалять дентинные опилки.

Следует помнить, что для очистки канала могут использоваться и неактивные вещества (вода, солевые растворы), антисептики, ферменты (папаин, стрептокиназы, трипсин и др.), кислоты (лимонная, хлорводородная), щелочи (гидроксид кальция, натрия, мочевина), окисляющие средства, антибактериальные препараты. Успех проводимой обработки возможен при следующих условиях.

1.Проведение ирригации (промывание из шприца) значительным количеством препарата.

2.Обработка на всю глубину канала.

Одним из препаратов, который широко применяется для антисептической обработки канала, является гидроксид кальция.

Гидроксид кальция слаборастворим в воде, имеет рН 12,4, сохраняется в пересыщенном водном растворе в герметичном сосуде. Высокое значение рН (щелочность) обусловливает воздействие на микроорганизмы и разрушение некротизированных тканей.

Гидроксид кальция считается препаратом выбора при эндодонтическом лечении, если оно не завершается в одно посещение, т. е. при необходимости повторного назначения пациента. Установлено, что он сохраняет антимикробную активность в течение нескольких недель. На рынке стоматологической продукции имеется большой выбор препаратов, содержащих гидроксид кальция — Dycal (Dentsply), Life (Kerr), Calcimol (Voco),

кальцидент (ВладМива), Biocalex (Spad) и др.

Пломбирование системы корневого канала. Завершающей стадией эндодонтического лечения является полное и герметическое заполнение системы корневого канала, исключающее возможность его сообщения с периодонтом и полостью зуба. Успех пломбирования корневого канала определяется в значительной степени качеством предыдущих эндодонтических манипуляций (обеспечение доступа к устью канала, его расширение, выравнивание стенок, создание конусности).

Важность адекватного пломбирования корневых каналов объясняется тем, что зуб, лишенный пульпы с незапломбированным или плохо запломбированным корневым каналом, не может расцениваться как вылеченный. В ближайшие или отдаленные сроки после лечения он вызывает острое или хроническое воспаление периодонта, которое, в ряде случаев, ведет к воспалительным процессам в челюстно-лицевой области или к удалению зуба.

Пломбирование корневого канала при эндодонтическом лечении, независимо от диагноза (пульпит или периодонтит) и состояния периодонта (имеются или отсутствуют деструктивные изменения костной ткани у верхушки), должно проводиться до физиологического сужения канала, на 1,0–1,5 мм не доходя до верхушки корня. Выведение пломбировочного материала за верхушку нежелательно, а по мнению некоторых авторов, считается осложнением.

Противопоказания к пломбированию корневого канала после завершения его препарирования.

1.Наличие болевых ощущений в зубе, болезненность при перкуссии и пальпации по переходной складке соответственно верхушке леченого зуба.

2.Выделение экссудата из корневого канала.

3.Наличие запаха из канала.

Требования к материалам для пломбирования каналов.

1.Биологическая совместимость и отсутствие раздражающего действия на периодонт.

2.Бактерицидные свойства.

3.Сохранение формы и объема после твердения.

4.Адгезивная способность.

5.Устойчивость к рассасыванию в тканевой жидкости.

6.Рентгеноконтрастность.

7.Постоянство цвета зуба после пломбирования.

8.Легкость введения.

9.Продолжительное время твердения.

10.Легкость стерилизации.

11.Отсутствие мутагенных и канцерогенных свойств.

12.Легкость извлечения при необходимости.

2.Заполнение канала гуттаперчей.

2.1.Метод боковой конденсации.

2.2.Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.

2.3.Метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей.

2.4.Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.

2.5.Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца.

2.6.Метод введения гуттаперчи на носителе (термафил).

3.Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.

Метод одного (центрального) основного штифта. В некоторых руководствах он получил название «стандартизированный метод» и использует принцип совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом. Следует, однако, отметить, что при этом необходимо препарирование корневого канала с созданием апикальной конической формы.

Подбор гуттаперчевого штифта. Этот этап необходимо производить каждый раз, несмотря на то, что гуттаперчевые штифты соответствуют стандартам инструментов и имеют один и тот же цветовой код. Однако стандартизация гуттаперчевых штифтов менее точная, чем стандартизация металлических инструментов.

Подбор размера основного гуттаперчевого штифта (припасовка) осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем. На гуттаперчевом штифте, соответствующем размеру последнего инструмента (максимального диаметра), которым производилась обработка канала, делают отметку, возможно изгиб, соответственно рабочей длине зуба. Затем приготовленный штифт вводят в канал. При этом штифт должен достичь сужения и прекратить продвижение. Если же штифт продвигается глубже отметки, соответствующей рабочей длине зуба, и не встречает упора, то это указывает на выход штифта за верхушечное отверстие. В таком случае используют следующий по размеру штифт и повторяют подбор сначала. Возможен и второй вариант — укорочение штифта на 1,5–2 мм (при отрезании верхушки штифта его диаметр становится большим) с последующей

мера, что и последний инструмент, использованный для расширения канала. Это возможно, если:

•инструмент, использованный для расширения корневого канала, не был введен на всю рабочую длину;

•инструмент во время работы не проворачивался по часовой стрелке на заключительном этапе (без продвижения вперед);

•в канале остались дентинные опилки и обломки дентина;

•в канале имеются выступы, мешающие продвижению штифта.

Успех может быть достигнут:

•повторной обработкой канала, причем файл, введенный на рабочую длину, должен свободно проворачиваться в канале;

•использованием штифта на размер меньше.

После примерки штифт извлекают из корневого канала, предварительно отметив уровень погружения его в канал.

Высушивание канала. Перед пломбированием канал высушивают бумажными абсорбирующими штифтами (пинами). Для полного высушивания канала бумажные штифты вводят на всю рабочую длину.

Замешивание и внесение в канал пломбировочной пасты.

На пластинку капают 1–2 капли жидкости, наносят порошок и замешивают пасту в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Материал должен иметь сметанообразную консистенцию и тянуться за штифтом при его отрыве на 2–2,5 см.

Пасту можно вносить вручную, вращая файл против часовой стрелки. Однако чаще используют каналонаполнитель, который вращают по часовой стрелке вручную или с помощью бормашины, работающей на самых малых оборотах. При работе с использованием наконечников, дающих большое количество оборотов, существует опасность проталкивания пломбировочной пасты за верхушку корня зуба. Во избежание этого следует строго следить, чтобы:

•использовать наконечники с количеством оборотов 300– 500 в мин;

После заполнения корневого канала необходимо произвести рентгеноконтроль и только после этого наложить пломбу. Следует помнить, что постоянное пломбирование полости производится только после затвердения пасты. Таким образом, реставрация коронки возможна спустя несколько дней

после пломбирования корневого канала.

Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (латеральной) конденсации холодной гуттаперчи. Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем (герметиком) считается надежным методом пломбирования корневых каналов. Однако эффективность бокового уплотнения зависит от тщательности очистки корневого канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихают, а через год происходит восстановление тканей периодонта.

При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы.

1.Припасовка центрального штифта.

2.Изоляция зуба от слюны.

3.Медикаментозная обработка.

4.Высушивание канала.

5.Введение герметика.

6.Введение в канал основного штифта.

7.Оттеснение штифта к стенке канала.

8.Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся пространство.

9.Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры.

10.Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.

11.Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.

12.Пломбирование полости.

Методика припасовки центрального штифта описана выше. Следует только отметить, что это очень важный этап, так как от него зависит надежность закрытия верхушечного отверстия.

Обтурацию канала начинают с изоляции зуба от слюны, что достигается наложением рабердама или ватных валиков. Затем производят медикаментозную обработку и высушивание кор-

невого канала бумажными штифтами. Герметик или жидкую пасту вводят в канал бумажным штифтом, так чтобы покрыть тонким слоем его стенки. Затем основной штифт смазывают пастой или герметиком и продвигают его до упора у физиологического сужения. Боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к стенке канала и удерживают его в этом положении 15–20 с, а затем в образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который на 1–2 мм короче основного штифта, и конденсируют его уплотнителем, прижимая к первому. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который перед этим погружают в герметик. Важно, что каждый вновь вводимый штифт продвигают на меньшую глубину. Боковое уплотнение производят до тех пор, пока уплотнитель не перестает погружаться в канал (рис. 10.34). После этого избыток гуттаперчевых штифтов срезают

или удаляют разогретым инструментом и вертикальной конденсацией закрывают устье канала. В заключение производят рентгенологический контроль.

Клинические наблюдения в течение многих десятилетий свидетельствуют о высокой эффективности метода боковой конденсации.

Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей. Это один из вариантов метода боковой конденсации, который впервые описан в 1914 г. Его принцип основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей — эвкалиптового масла и др. (McDonal, Vire, 1992).

Основной гуттаперчевый штифт после припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в растворитель на 1 с, покрывают герметиком и снова вводят в канал. Размягченный кончик гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему пломба плотно прилегает к стенкам канала в апикальной части и заполняет боковые разветвления.

После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют зондом в течение 1 мин. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят дополнительный штифт, покрытый герметиком, кото-

рый тщательно уплотняют.

Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи. Метод предложен около 30 лет назад. В канал вводят максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. На первом этапе основной штифт конической формы припасовывают. Затем его погружают в заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и заполняет дополнительные отверстия. Для разогрева гуттаперчи в канале используют нагретый зонд. После извлечения зонда гуттаперчу уплотняют.

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным ходом резьбы фиксируют в наконечнике и вводят в канал при скорости вращения 8–20