Учебник (Е.В Боровский) - терапевтическая стоматология

явлено Постановление Правительства Российской Федерации

«Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» от 13 января

1996 г. №27 и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при-

нять меры по его выполнению.

Изданию приказа МЗМП РФ «Об организации работы сто-

матологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» от 6 августа 1996 г. №312 предшествовало

крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) компенсировать дефицит средств бюджета, что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества, сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения. Для решения этой проблемы, хотя бы частично, руководителям органов управления здравоохранением рекомендовалось предусмотреть:

•бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ;

•расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМС, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время;

•вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности;

•вести раздельный статистический и финансовый учет в за-

висимости от источников финансирования.

Приказом предусмотрен ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др.

Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным тре-

бованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом МЗ РФ «Об утверждении плана

мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологи-

ческой службы» от 2 июля 1999 г. №259 утвержден план подготовки, предусматривающий порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений, их паспортизацию, разработку сроков гарантий и др.

2.2. Стоматологическая поликлиника — структура и функции

Основным звеном в системе оказания стоматологической помощи населению в России является стоматологическая поликлиника. Традиционно сложившаяся структура стоматологических поликлиник включает отделения терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией, физиотерапии, рентгеновский кабинет (как правило, для производства дентальных рентгенограмм). В настоящее время в структуре стоматологических поликлиник организуются отделения (кабинеты) анестезиологии, отделения (кабинеты) по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, реставрационной терапии, имплантологии, кабинеты (комнаты) гигиены полости рта и профилактические отделения. В крупных стоматологических поликлиниках развертываются кабинеты функциональной диагностики, клиническая лаборатория, централизованная стерилизационная, аптечный киоск. В республиканских, областных, краевых стоматологических поликлиниках, а также в стоматологических поликлиниках при центральных районных больницах организуются отделения передвижной стоматологической помощи.

В положениях о стоматологических поликлиниках (Приложения 4 и 5 к приказу МЗ СССР №1166 от 10 декабря 1976 г., пункт 7) отмечено, что «... конкретная структура поликлиники устанавливается органом здравоохранения по подчиненности». Нами представлена примерная структура областной стоматологической поликлиники (схема 2.1).

Областные стоматологические поликлиники располагаются в областных центрах (городах). По организационно-ме-

тодическим вопросам они подчинены республиканским стоматологическим поликлиникам. Основными задачами этих поликлиник являются организационно-методическое руководство и лечебно-консультативная помощь в работе стоматологических учреждений, расположенных в сельской местности и городах областного подчинения.

Отделение передвижной стоматологической помощи

Отделение терапевтической стоматологии 2-е отделение (кабинет) терапевтической стома-

тологии (по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта)

Отделение (кабинет) хирургической стоматологии Отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией Физиотерапевтический кабинет

Рентгеновский кабинет Регистратура Административно-хозяйственная часть Бухгалтерия (при отсутствии централизованной)

Cхема 2.1. Примерная структура областной стоматологической поликлиники

Стоматологические поликлиники в городах областного подчинения, входящие в состав центральных районных больниц, осуществляют организационно-методическое руководство всеми стоматологическими учреждениями данного района, оказывают лечебно-консультативную помощь в работе стоматологических учреждений района.

Городские стоматологические поликлиники, расположенные в городах республиканского и краевого подчинения, осуществляют организационно-методическое руководство межрайонными и районными стоматологическими поликлиниками данного города и оказывают лечебно-консультатив- ную помощь в их работе. В городах, не имеющих районного деления, также создается городская стоматологическая поликлиника, выполняющая те же функции по отношению к другим стоматологическим учреждениям.

В соответствии с современными требованиями в структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов. Работающие в них врачи-стоматологи обеспечивают обоснованное (по показаниям) направление больных к врачам поликлиники, оказывающим специализированную стоматологическую помощь, назначают необходимые дополнительные обследования, что также экономит рабочее время остальных врачей поликлиники. Кроме того, врачи смотровых кабинетов должны оказывать помощь больным при острой зубной боли, если нет возможности направить их в соответствующее отделение или кабинет.

Стоматологическая поликлиника предназначена для оказа-

ния высококвалифицированной стоматологической помощи населению. Ее основные задачи определяется «Положением о

стоматологической поликлинике», утвержденным Приказом МЗ

СССР от 10 декабря 1976 г. №1166 (Приложение 4).

1.Реализация мероприятий по первичной профилактике стоматологических заболеваний среди населения.

2.Обеспечение в полном объеме высококвалифицированной стоматологической помощи населению по всем специальностям.

3.Организация статистического учета и отчетности.

4.Изучение и распространение передового опыта, внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

5.Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

6.Консультативная работа, сопровождаемая выдачей медицинского заключения больным с указанием диагноза, проведения лечения и дальнейших рекомендаций.

Стоматологическое терапевтическое отделение входит в структуру стоматологической поликлиники, а также может организовываться в составе лечебно-профилактического учреждения общего профиля (поликлиника, медико-санитарная часть, центральная районная больница). Его штат зависит от количества обслуживаемого населения и объема выполняемой работы. Организационную структуру стоматологического терапевтического отделения можно представить следующим образом (схема 2.2).

Схема 2.2. Структура стоматологического терапевтического отделения

В крупных стоматологических поликлиниках, при большом количестве врачебных должностей (более 20), может быть организовано 2–3 отделения. При этом каждое из них специализируется на лечении определенных заболеваний полости рта, например отделение, занимающееся лечением заболеваний слизистой оболочки рта, пародонта, эндодонтическое отделение или реставрационной терапии. В частных стоматологических учреждениях, а также в небольших поликлиниках или отделениях могут выделяться кабинеты для узкоспециализированного приема.

2.3. Штатные нормативы в стоматологии

Определяющим документом при формировании штатного

расписания стоматологических поликлиник является Приказ

МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник» от 1 октября 1976 г. №950.

Врачебный персонал

1.Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов- хирургов устанавливаются из расчета:

а) 4 должности на 10 тыс. человек взрослого населения города, где расположена поликлиника;

б) 2,5 должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;

в) 2,7 должности на 10 тыс. человек взрослого населения других населенных пунктов.

2.Должности врачей для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по стоматологии устанавливаются в штате одной из стоматологических поликлиник областного, краевого, республиканского подчинения из расчета 0,2 должности на 100 тыс. человек взрослого населения, прикрепленного к указанной поликлинике по этим видам помощи.

3.Должности заведующих отделениями устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 12 должностей врачей-сто- матологов и врачей-стоматологов-хирургов, положенных

поликлинике по настоящим штатным нормативам, но не более 3 должностей на поликлинику.

Средний медицинский персонал

4.Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на 2 должности врачей-стоматологов.

Младший медицинский персонал

5.Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на 3 должности врачей-стоматологов.

Рядом приказов, изданных позже, вносятся изменения в штатные нормативы. Так, приказом МЗ СССР «О комплекс-

ной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. №830 предусмотрено увеличение

числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должностей на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).

2.4. Организация приема стоматологических больных. Медицинская документация

Стоматологическая помощь является одним из массовых

видов медицинской помощи.

Согласно приказу МЗ СССР «О переходе на новую систему уче-

та труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» от 25 января 1988

г. №50 учет труда врачей-стоматологов проводится по условным единицам трудоемкости (УЕТ). За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. При шестидневной рабочей неделе врач должен выполнить

21 УЕТ, при пятидневной — 25 УЕТ в рабочий день.

Постановлением Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федера-

ции бесплатной медицинской помощи» от 24 июля 2001 г. №550

внесены изменения и дополнения в методические рекомендации по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской

помощи. В Приложении 3 упомянутых выше методических рекомендаций приводится Классификатор основных стоматоло-

гических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости.

Чаще всего работа врача-стоматолога организуется в две смены с чередованием утро–вечер через день. Для выполнения предусмотренных нормативов врач обычно принимает 8–12 пациентов, при этом одна треть из них должны быть первичными, т.е. поступать к врачу по направлению из регистратуры или смотрового кабинета, если он имеется в структуре поликлиники. На первые часы работы обычно назначают более сложных больных, например с пульпитами, периодонтитами. Если в кабинете ведется смешанный прием, то хирургических больных назначают на утренние часы. Больных, нуждающихся в косметическом лечении (реставрации), назначают на прием в дневное время для того, чтобы врач мог определить цвет зубов при естественном освещении. При повторном назначении пациентов необходимо учитывать их возраст, состояние здоровья, режим работы.

Основным документом для учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного ф. 043-у, утвержденная приказом МЗ СССР

«Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. №1030.

Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.

Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты

рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.

Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).

Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

Вграфу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).

Вграфе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.

Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В соответствиисрешениемСоветаСтоматологическойАссоциации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования больного»).

Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние паро-