Учебник (Е.В Боровский) - терапевтическая стоматология

ных регистрируются результаты проводимого обследования и лечения.

Существуют различные формы записи клинической картины. Однако заполнение карты должно соответствовать определенным стандартам. Карта должна быть:

•неусложненной — понятной для врача и персонала с точным указанием заболеваний;

•полной — отражать картину проведенного лечения и изменений как стоматологического, так и общего состояния;

•доступной для получения нужной информации о проводимом лечении;

•регулярной — заполнение должно соответствовать дате приема.

Кроме того, поскольку в карте представлены данные о практической деятельности врача, она является юридическим документом и может быть использована в судебном разбирательстве при рассмотрении спорных вопросом между пациентом и врачом (учреждением). В ней должен быть указан диагноз, лечение, лекарственные препараты (наименование и доза), осложнения.

При проведении платного лечения обязательным является также заполнение других документов, имеющих юридическую силу (договор о информированном добровольном согласии пациента на планируемые диагностические или лечебные процедуры).

Медицинская карта больного хранится в регистратуре в течение 5 лет, а после этого передается в архив.

Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы (зубная формула). В нашей стране наиболее широкое распространение получила, и до недавнего времени была почти единственной, система Зигмонда–Пал- мера. По этой системе горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная — на принадлежность зубов к правой или левой стороне. Зубы постоянного прикуса обозначают арабскими цифрами, а временные — римскими.

В настоящее время начинает применяться двухцифровая система, которая принята Международной Ассоциацией стоматологов (FDI) и рекомендована Стоматологической Ассоциацией России. По этой системе к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется номер квадранта, который ставится впереди номера зуба. При временном прикусе зубы обозначаются цифрами 1–5, а квадранты 5–8.

В ряде медицинских карт в зубной формуле обозначаются поверхности зуба и схема корней, что позволяет обозначать

локализацию выявленной патологии. Названия поверхностей указаны на рис. 4.9.

С течением времени сложилась общепринятая система обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломба — П, удаление — У, искусственная коронка — К. Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами над или под его цифровым индексом. Дополнительная информация указывается в свободных графах под формулой зубов.

В настоящее время все большую популярность завоевывают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая выгода

возникает при использовании компьютерной сети по учреждению в целом или по группе учреждений (рис. 4.10).

При выборе требуемого раздела — «Диагноз» или «Жалобы» — открывается соответствующее окно. Все окна содержат готовые к использованию справочники.

логического статуса, показаний и противопоказаний к выбору метода лечения и отношения к нему пациента. При составлении плана важно предвидеть исходы проводимого лечения.

Планирование лечения определяется следующими позициями:

•выявление проблемы;

•решение о вмешательстве;

•предвидение альтернативного лечения;

•согласование с пациентом плана лечения.

Составление плана лечения начинается с постановки диагноза. На втором этапе принимается решение о вмешательстве с учетом поставленного диагноза. Третий этап — выбор альтернативного, наиболее оптимального метода из ряда существующих. Заключительный этап включает определение (выбор) метода при консультации с пациентом, который должен знать возможные варианты лечения. Окончательный вариант лечения принимается врачом и пациентом после совместного обсуждения. При этом важное значение имеет финансовое положение пациента, знание, опыт и технические возможности врача. Следует помнить, что план лечения — это неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев, в зависимости от состояния пациента и изменяющихся условий, он может корректироваться, но основным показанием к этому должно быть желание улучшения качества оказываемой помощи. При этом изменение планируемого лечения должно быть отражено

в медицинской карте.

Последовательность выполнения плана лечения — это распределение необходимых процедур по времени, т. е. по этапам. На первом этапе выполняется то, в чем пациент нуждается в первую очередь. Это купирование боли и некоторых патологических состояний (воспаления), устранение этиологических факторов. На следующем этапе, например, проводят эндодонтическое лечение и некоторые хирургические вмешательства, которые предшествуют ортопедическому лечению. В реализации плана лечения важное значение имеет завершающая фаза (этап), которая в нашей литературе получила название диспансерное наблюдение. При этом предусматриваются ре-

гулярные осмотры, в процессе которых может возникнуть необходимость коррекции лечения. Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском кариеса осматривают через 4–6 мес. Пациентов со стабильным статусом здоровья — через 9–12 мес.

Глава 5

Болезни зубов некариозного происхождения

И.М. Макеева

Термин «некариозные поражения твердых тканей зубов» объединяет в отечественной литературе разнообразные по клиническому проявлению заболевания, многие из которых изучены недостаточно. Это затрудняет своевременную профилактику и качественное лечение.

Международная классификация стоматологических болезней (МКБ–С), созданная на основе МКБ–10, патологические состояния твердых тканей зубов делит на две большие группы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни твердых тканей зубов» (П.А. Леус), которые, в свою очередь, входят в раздел «Болезни органов пищеварения» и подраздел «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей».

К00 Нарушения развития и прорезывания зубов

К00.0 Адентия

К00.00 Частичная адентия (гиподентия, олигодентия) К00.01 Полная адентия К00.09 Адентия неуточненная

К00.1 Сверхкомплектные зубы

Включены: добавочные зубы

Исключены: импактные сверхкомплектные зубы К00.10 Областей резца и клыка

мезиодентия (срединный зуб) К00.11 Области премоляров К00.12 Области моляров

Дистомолярный зуб Четвертый моляр Парамолярный зуб

К00.19 Сверхкомплектные зубы неуточненные

К00.2 Аномалии размеров и формы зубов

К00.20 Макродентия К00.21 Микродентия К00.22 Сращение

К00.23 Слияние (синодентия) и раздвоение (шизодентия)

К00.24 Выпячивание зубов (добавочные окклюзионные бугорки)

Исключена: бугорковая аномалия Карабелли, рассматриваемая как вариант нормы и не подлежащая кодированию

К00.25 Инвагинированный зуб («зуб в зубе», дилатированная одонтома) и аномалии резца: нёбная борозда, конические резцы, лопатообразные резцы, Т-образные резцы

К00.26 Премоляризация К00.27 Аномальные бугорки и эмалевые жемчужины

(адамантома)

К00.28 «Бычий зуб» (тауродонтизм)

К00.29 Другие и неуточненные аномалии размеров и формы зубов

К00.3 Крапчатые зубы

Исключены: отложения (наросты) на зубах, зуб Тернера К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали

(нефлюорозное помутнение эмали)

К00.39 Крапчатые зубы неуточненные

К00.4 Нарушение формирования зубов

Исключены: наследственные нарушения структуры зуба, резцы Гетчинсона, крапчатые зубы, моляры в виде тутовых ягод

К00.40 Гипоплазия эмали К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали

К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента К00.44 Дилацерация (трещины эмали) К00.45 Одонтодисплазия (региональная

одонтодисплазия) К00.46 Зуб Тернера

К00.48 Другие уточненные нарушения формирования зубов

К00.49 Нарушения формирования зубов неуточненные

К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках

К00.50 Незавершенный амелогенез К00.51 Незавершенный дентиногенез изменения в зубах

при незавершенном остеогенезе Исключены: дисплазия дентина, раковинные зубы К00.52 Незавершенный одонтогенез

К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба Дисплазия дентина

Раковинные зубы К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба

неуточненные

К00.6 Нарушения прорезывания зубов К00.7 Синдром прорезывания зубов К00.8 Другие нарушения развития зубов

К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови

К00.81 Изменение цвета зубов вследствие врожденного порока билиарной системы

К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии

К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина

К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов

К00.9 Нарушения развития зубов неуточненные

К01 Ретинированные и импактные зубы

Исключены: ретинированные и импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов

К01.0 Ретинированные зубы

Ретинированный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании без препятствия со стороны соседнего зуба

К01.1 Импактные зубы

Импактный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствий со стороны соседнего зуба

К03 Другие болезни твердых тканей зубов

К03.0 Повышенное стирание зубов

К03.00 Окклюзионное К03.01 Апроксимальное

К03.08 Другое уточненное стирание зубов К03.09 Стирание зубов неуточненное

К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов

К03.10 Вызванное зубным порошком

Клиновидный дефект К03.11 Привычное К03.12 Профессиональное

К03.13 Традиционное, ритуальное К03.18 Другое уточненное сошлифовывание зубов

К03.19 Сошлифовывание зубов неуточненное

К03.2 Эрозия зубов

К03.20 Профессиональная К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией

или рвотой К03.22 Обусловленная диетой

К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами

К03.24 Идиопатическая К03.28 Другая уточненная эрозия зубов

К03.29 Эрозия зубов неуточненная К03.3 Патологическая резорбция зубов

К03.30 Внешняя (наружняя)

К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулема)

К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная

К03.4 Гиперцементоз

К03.5 Анкилоз зубов

К03.6 Отложения (наросты) на зубах

К03.60 Пигментированный налет К03.61 Обусловленный привычкой употреблять табак

К03.62 Обусловленный привычкой жевать бетель К03.63 Другие обширные мягкие отложения белые

отложения К03.64 Наддесневой зубной камень

К03.65 Поддесневой зубной камень К03.66 Зубной налет

К03.68 Другие уточненные отложения на зубах