Учебник (Е.В Боровский) - терапевтическая стоматология

жевывания таблеток. Оценка производится по следующим критериям.

Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:

ИЗН = сумма показателей 6 зубов . 6

Итоговый показатель 3 указывает на неудовлетворительное состояние, 2 — недостаточную очистку, 0 — хорошее состояние.

При определении индекса Федорова–Володкиной (ИГ) выявляют наличие зубного налета на лицевой поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Для этого смазывают их раствором фуксина или йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистилированной воды 40 мл) и проводят оценку по пятибальной шкале.

Расчет среднего значения индекса ведут по формуле:

ИЗН = сумма показателей 6 зубов . 6

Показатель 1–1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2–5 — на неудовлетворительное.

Следует отметить, что упрощенный индекс Грин–Вермил- лиона дает более полное представление о гигиеническом состоянии, так как учитывает состояние моляров, а не только

резцов и клыков нижней челюсти.

Осмотр слизистой оболочки рта. Обычно начинают с языка. Отмечают размер, цвет, увлажненность, выраженность сосочков. Особенно тщательный осмотр производят при наличии жалоб на болезненность, жжение, сухость. Обращают внимание на анатомические образования — лимфоидную ткань у корня языка, валикообразные сосочки. При осмотре слизистой оболочки рта выявляют элементы поражения (см. главу 12 «Заболевания слизистой оболочки рта») с подробным описанием локализации, размера, формы, болезненности, что поз-

волит в дальнейшем определить динамику процесса.

Осмотр зубов и пломб. Клиническое обследование зубов проводят с помощью зеркала, зонда, пинцета. При осмотре зубы должны быть очищены от зубного налета и зубного камня и высушены. Выявляют наличие свищевого хода. При этом важно определить его источник. Осматривают не только зуб, на который указывает больной, но и все другие.

Как правило, обследование начинают с восьмого зуба верхней челюсти справа (первого квадранта — 18–11), затем второго квадранта (21–28), третьего квадранта (31–38) и четвертого

(41–48).

Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (кариеса эмали) определяется шероховатость. Кариес эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует

осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные).

Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предполагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, ретракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба также может играть важное значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обычно розовеют, налет курильщика — чаще тем- но-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый оттенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.

Выявление фиссурного кариеса представляет значительные трудности, так как он определяется только при зондировании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина.

Тщательному осмотру и зондированию должны подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба–зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования.

Важным является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалистике, однако общие формы достаточно универсальны (более подробно это изучается в разделах пропедевтики). Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врача в отношении генетических аномалий либо врожденных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.).

В последние годы диагностические возможности расширились за счет использования внутриротовых (интраоральных) видеокамер.

Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта.

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает на локализацию процесса в области верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизонтальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при пародонтальном абсцессе).

Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях.

Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления припухлости, появления экссудата, уплотнения, определения болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки производится указательным пальцем. В некоторых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если она мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определяют наличие флюктуации.

При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болезненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II степень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.

Большое значение в диагностике имеет исследование состояния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоящем разделе мы затронем лишь принципы их работы.

Термометрическое исследование может быть использовано для определения жизнеспособности пульпы. Для этого на высушенную поверхность зуба наносят ватный тампон, охлажденный эфиром или водой после таяния льда, или накладывают горячую гуттаперчу. Если от горячего (для резцов например, более 50 °С) или холодного (для резцов, например, менее 22 °С) возникает боль, но в течение нескольких секунд после удаления раздражителя проходит, то это нормальная реакция пульпы. Если же боль прекращается через 10–15 с и больше, то это говорит о гиперемии пульпы или обратимом воспалении. Сильная продолжительная боль от раздражителей, продолжающаяся и после их устранения, указывает на необратимый пульпит, при котором показано полное удаление пульпы. Боль, возникающая от тепла, но быстро прекращающаяся от холодного, также говорит о необратимом пульпите. Отсутствие реакции на температурные пробы указывает на то,

что пульпа уже некротизирована.

Электрометрическое исследование (электроодонтодиагностика) предоставляет более полные данные о состоянии пульпы. Применение электрического тока с целью диагностики получило большое распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а неоднократное использование не вызывает повреждений. Суть исследования состоит в определении пороговой силы раздражения пульпы. В норме показатели порогового возбуждения пульпы составляют 2–6 мкА.

Снижение электровозбудимости до 20–40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Об ограниченном воспалении пульпы можно говорить в случае, если на одном бугре возбудимость понижена, а на остальных не изменена. Если процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена на всех буграх коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА и выше указывает на некроз некорневой пульпы. Если пульпа реагирует на ток 100 мкА, то это указывает на некроз всей пульпы зуба. При этом здоровый, не вовлеченный в воспаление периодонт реагирует на ток 100–200 мкА. При значительных изменениях в периодонте зуб реагирует на ток свыше 200 мкА.

В настоящее время все более широкое применение получают «электрические тестеры состояния пульпы», использующие постоянный ток. Тестер состояния пульпы «Digitest» имеет однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом — зубной пастой или гелем. Сила тока регулируется аппаратом либо возрастает автоматически через определенный промежуток времени (подробности в инструкции изготовителя). Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора. Таким образом, электрометрический тест пульпы обеспечивает дополнительную информацию и при сравнении с другими данными способствует постановке более точного диагноза. Однако в ряде случаев этот тест невозможен (в случае реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб).

Людям с вживленным водителем ритма сердца электродиагностика противопоказана.

Электроодонтодиагностика обычно не проводится:

•после проведенного обезболивания;

•маленьким детям;

•в зубах с несформированным корнем;

•психически больным.

Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (отсутствие антагониста, петрификация пульпы и т.д.) также может быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в третьих молярах. Важно помнить, что данные порогового значения электроодонтометрии достоверны только в зубах постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

Существует технология электрометрии, направленная на выявление начального кариозного процесса. В России для этой цели выпускается прибор «СТИЛ». С его помощью мож-

но выявлять повышенную краевую проницаемость на границе

пломба–зуб.

Люминисцентная диагностика. Эта технология основана на способности тканей и клеток под воздействием ультрафиолетовых лучей менять свой свет. В затемненной комнате люминисцентной диагностике можно подвергать как мягкие, так и твердые ткани. Сравнительные характеристики широко опи-

саны в специальной литературе.

Апекс-локация. Определение длины зуба — это первый важный шаг в препарировании корневого канала. Хотя стоматологи обычно используют рентгенографию для выявления рабочей длины зуба, апикальное отверстие чаще всего не видно на рентгеновском снимке. Многие исследования показывают, что среднее расстояние между апикальным отверстием и непосредственно самим апексом (верхушкой зуба) примерно 0,5–1 мм. На помощь врачу часто приходит апекс-локатор, позволяющий точно определить длину корневого канала и расстояние (мм) до физиологического отверстия. Его принцип работы основывается на свойстве неизменности электрического сопротивления между периодонтальной связкой и слизистой оболочкой рта, которое равно 6,5 кОм в момент, когда кончик инструмента достигает апикального отверстия.

В 1991 г. был представлен метод измерения рабочей длины корневого канала (РДКК), основанный на отношении частот. Измеряя импеданс на двух различных частотах, рассчитывают их отношение, которое показывает положение кончика инструмента в канале. Это отношение всегда постоянно, даже при изменении электрического состояния внутри канала.

Исследованиями выявлено, что в 80% случаев расположение апикального отверстия не совпадает точно с верхушкой корня. Если отверстие располагается на проксимальной стороне корня, то его довольно легко идентифицировать. При лабиальном или лингвальном положениях апикального отверстия в искривленных апексах корней идентифицировать апикальное отверстие довольно трудно. При этом на рентгенограмме будет казаться, что файл еще не достиг апикального отверстия, в то время как он уже проник на несколько миллиметров в перио-

донт. Если стоматолог освоил прибор, то обычно для точной локализации апикального отверстия необходимо всего 10 с. При работе с живой пульпой необходимо сделать анестезию, а если пульпа полностью некротизирована, необходимости в анестезии нет. Затем следует изолировать зуб от слюны, раскрыть полость зуба, удалить пульпу или некротический распад из канала, затем включить прибор и только после этого присоединить рабочий электрод к металлической части файла, а пассивный электрод расположить на губе пациента. При продвижении файла к апикальному отверстию на цифровом табло будет высвечиваться расстояние от верхушки файла до апикальной констрикции с точностью до десятых долей миллиметра. К примеру, при использовании прибора «Форматрон», если врач достиг апикального сужения, на цифровом табло высветится «0», прозвучит звуковой сигнал и загорится световой индикатор. Если продолжать продвигать файл дальше за сужение, то появится буква «Е» на цифровом табло, прозвучит продолжительный звуковой сигнал и замигает световой индикатор. Рабочей длиной канала и будет расстояние от кончика файла до резинового ограничителя.

Многочисленные исследования доказали, что применение метода электронной апекс-локации, позволяет идентифицировать апикальное отверстие в пределах 0,5 мм.

Апекс-локатор позволяет выявить перфорацию стенки ка-

нала, дна полости зуба.

Функциональные пробы. Волдырная проба. Применяется для определения гидрофильности тканей и скрытого отечного состояния слизистой оболочки рта.

Гистаминовая проба. Применяется для определения чувствительности к гистамину, роль которого важна в аллергических реакциях.

Проба Шиллера–Писарева. Применяется для определения интенсивности воспаления тканей десны.

Проба Ясиновского. Проводится для оценки эмиграции лейкоцитов через слизистую оболочку рта и количества слущенного эпителия.

Проба Кавецкого. Применяется для оценки фагоцитарной активности и регенеративной способности тканей.

Проба Роттера и языковая проба в модификации Яковца.

Применяется для определения насыщенности организма аскорбиновой кислотой.

Определение количества десневой жидкости (ДЖ). Метод основан на взвешивании двух кусочков фильтровальной бумаги — сухой и погруженной в парадонтальный карман и вычис-

лении разницы между ними.

Функциональные методы исследования. Это вспомогательные средства диагностики, с помощью которых выявляются ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его развития. На основании этих данных определяют показания к патогенетической терапии, контролируют эффективность лечения и прогнозируют исход заболевания.

Биомикроскопия — исследование микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюдения. Метод позволяет измерять линейную скорость кровотока в микрососудах, их диаметр, плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Используется в динамическом наблюдении при заболевании слизистой оболочки рта и пародонта.

Жевательная проба — оценка эффективности работы жевательного аппарата, которую определяют с помощью 3 показателей: жевательной эффективности, жевательного эффекта и жевательной способности.

Полярография — определение оксигенации тканей. Этот метод исследования применяется, когда имеет место нарушение кровоснабжения тканей (травма, операции, заболевания пародонта и др.).

Реодентография — исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряжение сосудистой стенки, вазоконстрикция, вазодилатация). Метод может применяться для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пульпы зуба, лечении при глубоком кариесе и пульпите биологическим методом, а также для выяс-

нения состояния пульпы при препарировании под коронку и местной анестезии.

Реопародонтография — исследование степени наполнения сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта.

Фотоплетизмография — определение локального кровотока на основании пульсовых изменений оптической плотности ткани. Метод позволяет определять границы очага воспаления в челюстно-лицевой области и контролировать функциональное состояние сосудов языка, губы, щеки при глосситах, стоматитах (исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите.

4.3. Лабораторные методы исследования

Лабораторная диагностика основана на применении как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов.

Изучение микроскопического строения различных объектов позволяет определять клеточный и бактериальный состав раневой поверхности, качественные изменения клеток слизистой оболочки. В зависимости от цели различают цитологичес-

кий метод, биопсию и бактериологическое исследование. Цитологический метод. Исследование основано на изучении

структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

Метод имеет важное диагностическое значение для выявления рака слизистой оболочки рта на ранней стадии проявления. Злокачественные клетки характеризуются выраженным полиморфизмом: варьируют как размеры и форма клетки, так и соотношения между ядром и клеткой.