Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

99.Синдром Эпштейна - редко встречаемое заболевание полости рта у новорожденных: образование псевдодифтерийных бабочковидных налетов на нёбе.

100.Синдром Ядассона-Левандовского - редкий наследственный дискера-тоз: врожденный онихогрифоз, обычно всех пальцев; позже (но еще в детстве)

присоединяются другие симптомы кератоза - очаговый гиперкератоз ладоней и подошв, часто фолликулярный гиперкератоз на наружной стороне локтей и коленей, в подмышечных впадинах и в области половых органов; лейкоплакия языка, СОПР, углов рта, гортани (последнее сопровождается охриплостью). Нередко утолщенная роговица, нарушение зрения, катаракта. Гипергидроз, дисгидроз, склонность к абсцессам потовых желез. На коже образуются пузырьки, волосы дистрофичны. Усилен рост костей в длину. Запоздалое прорезывание зубов; зубы быстро поражаются кариесом и рано выпадают. Дефекты интеллекта. Андротропизм.

101. Синдром Янгмана-Янсена - симптомокомплекс наследственной дистрофии кожи, слизистых оболочек и ногтей: лейкоплакия языка и СОПР; атрофия кожи ступней, ладоней и голеней, изменения ногтей (иногда они полностью отсутствуют); кожа лица пигментирована, нередко - диффузная сетчатая гиперпигментация наряду с депигментированными участками кожи.

841

Источник KingMed.info

Глава 16. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Цель обследования любого больного - установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного осмотра.

Обследование стоматологического пациента включает комплекс исследований, проводимых врачом как для оценки его общего состояния, так и для выявления у него наличия заболеваний. На основании полученных результатов исследований устанавливается диагноз, определяются общие и местные этиологические и патогенетические факторы заболевания. Диагностика заболевания является важнейшей составляющей врачебной специальности. От умения обследовать стоматологического больного зависит в дальнейшем постановка диагноза.

При обследовании стоматологического больного акцент делают на последовательности методов его проведения.

Обследование больного, как правило, начинается с опроса - выяснения жалоб и анамнеза заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний, аллергического статуса. Данные опроса позволяют врачу с самого начала предположить правильный (предварительный) диагноз и наметить дальнейшие методы обследования.

Опрос

Выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни.

Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности пациента.

Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные. Основные состоят из выяснения жалоб, сбора анамнеза, в том числе настоящего заболевания, проводимого ранее лечения, его эффективности. Важны анамнез жизни, данные о перенесенных и сопутствующих болезнях. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное обследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в ВНЧС, осмотр, пальпацию, перкуссию, зондирование органов полости рта. К дополнительным относятся различные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в ЧЛО и относящиеся к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу выделить основные и второстепенные жалобы, профессионально оценить их.

Наиболее характерными являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Острота, специфичность, периодичность и другие особенности болей могут быть достаточными для того, чтобы квалифицированный врач на первом этапе опроса смог поставить предварительный диагноз. Патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются определенным характером болей, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так, при пульпите наблюдаются острые боли разлитого характера, часты ночные боли, иррадиирующие по ходу

842

Источник KingMed.info

нервных ветвей и стволов. Для острого периодонтита характерны острые боли, локализованные в зубе, боли при накусывании. Со временем они усиливаются, становятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е. боль носит разлитой характер. Боли при остром остеомиелите челюсти в зависимости от локализации процесса и протяженности поражения кости разнообразные: острые, иррадиирующие по ходу нервов, сверлящие, разлитые. Абсцессы, острый лимфаденит, специфические воспалительные процессы головы, шеи, челюстей характеризуются болями ноющего характера в участке пораженных тканей, усиливающимися при пальпации. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боли носят разлитой постоянный характер. В дальнейшем интенсивность болей усиливается, они становятся дергающими, пульсирующими. Помимо локальных болей, при воспалительных процессах наблюдаются головная боль, недомогание, потеря аппетита, сна, озноб и другие проявления, отражающие степень интоксикации.

Болевые ощущения могут возникать при движении нижней челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре, что наблюдается при воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов полости рта. Возможны нарушения жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное глотание, дыхание являются грозными симптомами, и в этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование больного.

Пациенты могут предъявлять жалобы на болезненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез.

Пациенты нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это может происходить вследствие припухлости, новообразований тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других - об опухоли или опухолеподобном образовании.

Пациенты могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или деформации лица, вызывающих функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить его причину (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводившиеся операции и др.).

Анамнез заболевания. Важно уяснить, что стоматологические заболевания являются болезнями целостного организма и диагностика их должна основываться на общеклинических принципах. Это требует глубоких и разносторонних знаний как в области стоматологии, так и в других разделах медицины. Методология распознавания заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области базируется на анамнестическом и объективном исследованиях, которые могут усложняться в зависимости от характера болезни, требовать более сложных приемов и использования новых технологий диагностических исследований.

При диагностике должны быть соблюдены единый врачебный подход и выделение нозологических форм заболеваний согласно Международной классификации стоматологических болезней, травм и причин смерти на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1997). По ней следует различать следующие классы болезней.

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни с проявлениями в полости рта и ЧЛО; протозойные болезни.

Класс II. Новообразования, исходящие из слизистой оболочки рта, слюнных желез и др.

843

Источник KingMed.info

Класс III. Болезни крови, кроветворной системы и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, с поражениями в полости рта.

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, при которых наблюдаются проявления в полости рта.

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (расстройства психологического развития).

Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений.

Класс IX. Болезни системы кровообращения. Класс X. Болезни органов дыхания.

Класс XI. Болезни органов пищеварения.

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения.

Класс XIX. Травмы головы.

При диагностике следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с отравлениями лекарственными средствами, биологическими и токсичными веществами, внешними причинами, а также возникающие при хирургических, терапевтических вмешательствах, последствиях травм.

В процессе опроса уточняют динамику заболевания: когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенного обследования (выписка из истории болезни, результаты лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов). При жалобах на боли и припухлость в ЧЛО следует уточнить, как развивался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов воспалительного процесса необходимы госпитализация и, возможно, проведение экстренных операций.

При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов че-люстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными для исключения туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и ВИЧинфекции, а также уточнить результаты исследований, проведенных при этих заболеваниях.

При локализации процесса в области слюнных желез нужно выяснить, имелась ли припухлость железы, связана ли она с приемом пищи. Следует уточнить возможность развития заболевания после операций на внутренних органах, особенно брюшной полости, малого таза, после вирусной и другой инфекции, а также после заболеваний внутренних органов.

При наличии травмы необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо выяснить, вводили ли больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. Требует уточнения факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения, наркотической интоксикации.

844

Источник KingMed.info

При обращении больного по поводу кровотечения, связанного с травмой, оперативным вмешательством (в том числе с удалением зуба), надо обязательно расспросить о длительности его при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах.

При болях, характерных для заболеваний и повреждений нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу болей и нарушения функции ВНЧС необходимо выяснить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями внутренних органов, ЛОР-органов, кожи, уточнить особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопровождающие симптомы (боли и их характер, нарушение функции и др.).

При врожденных дефектах надо знать семейный анамнез (наследственность), особенности течения первой половины беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При наличии приобретенных дефектов и деформаций важно выяснить их причину (травма, ожог, воспалительный, специфический или онкологический процесс, ранее проводимые операции и т.д.).

Анамнез жизни. Собирают сведения об особенностях родов, здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, злоупотреблении алкоголем, курении, приеме наркотиков и т.д. Это позволяет получить правильное представление о физическом и психическом здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и каковы его результаты.

Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем при диагностике стоматологического заболевания учитывать генетические факторы. Большое значение генетический анамнез имеет при врожденных пороках развития, особенно множественных. Следует уточнить отягощенный акушерский анамнез и обратить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши, мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на организм матери во время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков.

При сборе анамнеза надо выяснить, не наблюдались ли у близких родственников аллергические, аутоиммунные, иммунопролиферативные болезни, не было ли злокачественных опухолей в нескольких поколениях, а также психических болезней, в том числе шизофрении.

Необходимо уточнить у пациента возможную связь болезни с укусами насекомых или животных, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к редким инфекциям и эпидемии.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Определенное внимание должно быть уделено перенесенным сопутствующим заболеваниям, их течению, эффективности проводившегося лечения.

Особое внимание надо обратить на больных гипертонической, ишемиче-ской болезнью сердца, стенокардией. При этих заболеваниях всегда имеется риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме того, следует учитывать наличие таких заболеваний, как миокардит, кардиомиопатия, дистрофия миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости.

При заболеваниях сердца необходимо уточнить связь сердечных симптомов с гнойными заболеваниями кожи, внутренних органов, удалением зубов или другими стоматологическими

845

Источник KingMed.info

вмешательствами, так как инфекционные болезни сердечно-сосудистой системы, особенно недиагностированные, могут быть обусловлены этими факторами (Debeke H. et al., 1992).

У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматической болезнью, часто выявляются ее признаки в полости рта, ЧЛО (слюнные железы, ВНЧС). Такие системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности. Это следует учитывать при подготовке больного к операции.

Со стороны органов дыхания необходимо уточнить наличие рецидивирующих воспалительных заболеваний, легочной недостаточности, бронхиальной астмы. Такие пациенты часто принимают кортикостероиды. При оценке общего и местного статуса и подготовке к операции следует учитывать как указанные заболевания, так и прием гормональных препаратов.

При заболевании почек необходимо выяснить, какова степень острой или хронической недостаточности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов нарушаются водно-электролитный и белковый обмен, а также функция свертывающей системы крови, поэтому перед операцией необходимо лабораторное исследование мочи и крови.

Опрашивая пациента относительно состояния эндокринной системы и наличия заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной и околощитовидных желез и надпочечников, особое внимание надо обратить на сахарный диабет. С ним могут быть связаны гнойные процессы в челюстно-лицевой области, фурункулы и карбункулы лица, в том числе поражения лимфатических узлов и слюнных желез.

Уженщин, особенно в возрасте 50-55 лет, надо получить сведения о климактерическом периоде, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, в этом возрасте у женщин может интенсивно развиваться остеопороз костей, в том числе челюстных.

Убольного с заболеваниями пищеварительной системы следует различать, с одной стороны, болезни воспалительной природы, а с другой - аллергические, нередко связанные с поражениями слюнных желез. Пациентов с хронической диареей, лихорадкой, снижением массы тела следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.

Болезни крови у пациентов всегда должны настораживать врача при диагностике стоматологического заболевания из-за опасности кровотечений. Следует выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями нервной системы, органов зрения, уха, горла, носа, а также других органов и кожи. Заболевания нервной системы часто связаны с патологией чувствительного, двигательного и вегетативного нервных аппаратов лица. Кроме того, неврологическая патология зубочелюстной системы может быть обусловлена заболеваниями ушей, околоносовых пазух, глаз, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, в том числе позвоночника.

Болезни кожи часто связаны с нарушениями деятельности внутренних органов, эндокринной и нервной систем. Они могут проявляться соответствующими симптомами в полости рта и ЧЛО.

Нередко причиной кожных болезней является нерациональное применение лекарственных препаратов. Болезни кожи могут быть обусловлены профессиональными вредностями, генетическими факторами. Необходимо иметь в виду их связь с патологическими проявлениями в полости рта и ЧЛО. Однотипность патологических симптомов на коже (в том числе лица), в полости рта, ЧЛО должна насторожить врача. В таких случаях надо исключить сифилис. Кроме того, на коже могут наблюдаться патологические изменения, характерные для заразных инфекционных болезней (корь, скарлатина, дифтерия), которые могут поражать также полость рта и ротоглотку.

846

Источник KingMed.info

Опрашивая больного о сопутствующих болезнях, следует обратить внимание на увеличение лимфатических узлов, как регионарных, так и периферических, наличие хронических заболеваний легких. Последнее особенно актуально в настоящее время в связи с ростом заболеваемости туберкулезом легких. Пациенты с лимфаденопатией, лихорадкой нуждаются в обследовании для исключения ВИЧ-инфекции, туберкулеза.

В оценке функционального состояния организма значительную роль играют сведения об иммунном статусе пациента.

Многие заболевания легких, сердца, пищеварительной системы, печени, кожи, уха, горла, носа, глаз имеют аллергическую природу. Аллергологиче-ский анамнез важен как для диагностики стоматологического заболевания, так и для разработки общей тактики лечения. Аллергические заболевания всегда вызывают нарушение иммунитета, поэтому необходимо различать патологию и атипию функционирования иммунной системы. При сборе анамнеза и анализе данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наследственных болезнях надо отмечать следующую патологию иммунной системы:

►инфекционные заболевания;

►аллергические и аутоиммунные заболевания;

►лейкопролиферативные и неопластические болезни;

►врожденные дефекты иммунной системы;

►атипичность функционирования иммунной системы на фоне сопутствующих заболеваний в разные возрастные периоды, при стрессе, беременности.

Осмотр

Обследование больного начинают с общего осмотра. Внешний осмотр

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах ЧЛО, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечаются выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение щитовидной железы (зоб). Конфигурация лица может меняться за счет отечности при нефрите, заболеваниях сердечнососудистой системы.

Цвет, отечность кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в дифференциальной диагностике.

Цвет кожи зависит не только от количества гемоглобина крови, но также и от индивидуальной просвечиваемости наружных слоев кожи пациента, поэтому в большинстве случаев степень окраски видимых слизистых оболочек служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Помимо анемии, бледность кожи наблюдается при болезнях почек. Бледность больных с заболеванием почек обусловлена не только почечной анемией, но также и отеком кожи и особенно плохим ее кровоснабжением. Кожа при этом теплая, в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеваниями сердца.

Цианоз лица, губ, слизистых оболочек следует разделять на истинный и ложный. Истинный цианоз появляется в тех случаях, когда в крови находится значительный процент восстановленного гемоглобина, а также при длительном приеме и в больших дозах

847

Источник KingMed.info

определенных лекарственных веществ (сульфаниламиды, фенацетин, антифибрин, нитриты, производные анилина, висмута нитрат основной, анальгетики). Истинный цианоз как симптом полиглобулии наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, легочной недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др.).

Ложный цианоз появляется при отложении в коже и на слизистых оболочках производных серебра и золота.

Кожные покровы и слизистые оболочки с желтым окрашиванием или оттенком наблюдаются при заболеваниях печени, гемолитической и пернициоз-ной анемии, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, у больных раком и др.

Пигментации кожных покровов и слизистых оболочек способствует выделяемый гипофизом меланоцитостимулирующий гормон, который тесно связан с продукцией адренокортикотропного гормона.

Пигментная маска или гиперпигментация вокруг глаз в виде очков наблюдается преимущественно у женщин и часто носит семейный характер. Однако гиперпигментация может наблюдаться при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беременность. Значительная пигментация кожи наблюдается при железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах В12, РР и др.

Отмечают температуру тела: субфебрильную (37-38 °C), фебрильную (3839 °C), пиретическую (39-41 °C), гиперпиретическую (выше 41 °C). С учетом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стоматологического заболевания и температурной реакции определяют состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).

В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление, морально-психическое состояние.

При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфекцию и другие заболевания осматривают кожу всего тела (на наличие высыпаний, кровоизлияний). Врача всегда должен настораживать бледный цвет кожи, так как это может свидетельствовать об интоксикации или астении, болезни крови. Пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.

Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, пункцией или биопсией, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др.

Осмотр пациента проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом состоянии больного

848

Источник KingMed.info

осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение.

Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, нёба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десне-вых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов нёба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.

Наружный осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состояния хрящевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного покрова. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах ЧЛО следует обратить внимание на характер нарушения пропорций лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.).

Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить объем ее движения.

Пальпаторное обследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и челюстей.

Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата. Все эти признаки могут наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях околочелюстных мягких тканей. При этом следует отмечать границы патологических изменений, определять участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей.

Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы.

Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации.

849

Источник KingMed.info

При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпатор-но обследуют ВНЧС: головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при открывании, закрывании рта и смещении влево и вправо.

Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородочного). Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями, нарушениями чувствительности.

Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи марлевой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы и сравнивают ее с ощущениями противоположной стороны - кожи или слизистой оболочки. Температурную чувствительность исследуют, прикладывая емкости с холодной водой, льдом или горячей водой.

Проверяют чувствительность конъюнктивы, роговицы, слизистой оболочки носа, губ, переходных складок преддверия рта. По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции двигательных ветвей тройничных нервов. Пальпируют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок на лбу, закрывании век и симметричности глазных щелей, носогубных складок, углов рта. При пальпаторном обследовании боли могут усиливаться, может развиться приступ. Обследование может выявить также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезия, гиперестезия).

При подозрении на онкологические заболевания производят глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь различную консистенцию - тестоватую, плотноэластическую, хрящевую, гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы.

Обращают внимание на спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануальную пальпацию. При пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли.

При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боли, выделения из полости носа, заложенность носовых ходов и нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти.

Большое значение имеет пальпация поднижнечелюстных, подподбородоч-ных, шейных, лицевых регионарных лимфатических узлов. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подподбородочные ощупывает в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные - II пальцем, двигая их вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади к переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубный, скуловой, нижнечелюстной) пальпируют бимануально пальцами правой руки со стороны полости рта и левой руки - снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируют в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области - в толще слюнной железы и бимануально - по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют двумя-тремя пальцами кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от

850