Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

хемотаксических цитокинов, которые продуцируются моноцитами/макрофагами и фибробластами под влиянием ИЛ-1α и ФНО-α. Массивная инфильтрация нейтрофилов характерна для острой фазы апикального периодонтита, в которой важную роль играют ИЛ-8 и другие хемоаттрактанты (такие как бактериальные пептиды, происходящий из плазматических клеток С5а-фактор комплимента и лейкотриен B4). ФНО оказывает прямое цито-токсическое действие и общий ослабляющий эффект на иммунную систему при хроническом воспалении. Кроме того, выделяемые макрофагами ФНО-α и T-лимфоцитами ФНО-β, ранее известные как лимфотоксины, оказывают многочисленные системные и местные эффекты, сходные с эффектами ИЛ-1. Было описано присутствие ФНО-α в очагах апикального периодонтита у человека и в экссудатах корневого канала зуба при апикальном периодонтите.

Интерферон

ИФН первоначально был описан как противовирусное вещество, а в настоящее время классифицируется как цитокин. Существуют три различные формы ИФН, которые обозначаются как ИФН-α, -β и -γ. Белком с противовирусным действием является ИФН-γ, который продуцируется инфицированными вирусом клетками и нормальными T-лимфоцитами под действием различных стимулов, в то время как белки ИФН-α/β продуцируются различными нормальными клетками, в частности макрофагами и B-лимфоцитами периодонта.

Колониестимулирующие факторы

КСФ представляют собой цитокины, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток. Название связано с описанным ранее наблюдением, что определенные полипептидные молекулы способствуют образованию колоний гранулоцитов или моноцитов в полутвердой среде.

Были выделены три различных белка этой категории, обладающие характерными свойствами и отнесенные к группе цитокинов: (1) гранулоцитарно-ма-крофагальный КСФ, (2) гранулоцитарный КСФ и (3) макрофагальный КСФ. В целом КСФ стимулируют пролиферацию предшественников нейтрофилов и остеокластов в костном мозге. Продукция КСФ также осуществляется остеобластами - таким образом, реализуется одна из связей между остеобластами и остеокластами в процессе резорбции кости периапикальной области.

Факторы роста

Факторы роста регулируют рост и дифференцировку негемопоэтических клеток. Трансформирующие факторы роста (ТФР) продуцируются нормальными и опухолевыми клетками, которые первоначально были выявлены по их способности индуцировать образование неопухолевых, прикрепленных к поверхности колоний фибробластов в мягких агаровых средах. Этот процесс, по-видимому, сходен с опухолевой трансформацией нормальных клеток в злокачественные клетки, поэтому эти факторы роста носят название ТФР. На основании их структурной взаимосвязи с эпидермальным фактором роста они классифицируются как ТФР-α и ТФР-β. Первый тесно связан с эпидер-мальным фактором роста по своей структуре и эффектам, но продуцируется преимущественно злокачественными клетками и поэтому не играет особой роли при апикальном периодонтите. Однако ТФР-β синтезируется различными нормальными клетками и тромбоцитами и участвует в активации макрофагов, пролиферации фибробластов, синтезе волокон соединительной ткани и матрикса, процессах локального ангиогенеза, заживления, а также подавляет ряд функций T-лимфоцитов. Поэтому ТФР-β играет важную роль в противодействии нежелательным эффектам воспалительных реакций в периодонте.

Эйкозаноиды

781

Источник KingMed.info

Когда клетки активируются или повреждаются под действием разнообразных стимулов, их мембранные липиды подвергаются ремоделированию с образованием веществ, которые служат для передачи внутри- и межклеточных сигналов. Арахидоновая кислота, полинасыщенная жирная кислота, содержащая 20 атомов углерода и присутствующая во всех клеточных мембранах, высвобождается из мембранных липидов под действием ряда стимулов и быстро метаболизируется с образованием нескольких C20-соединений, известных под общим названием «эйкозаноиды» (от греч. eicosi - двадцать). Эйкозанои-ды действуют как гормоны с физиологическими эффектами при очень низких концентрациях. Они опосредуют воспалительные реакции, боль и лихорадку, регулируют артериальное давление, индуцируют свертывание крови и контролируют ряд репродуктивных функций, таких как овуляция и индукция процесса родов. Простагландины и лейкотриены - две основные группы эйкозаноидов, участвующие в процессе воспаления в периодонте.

А. Простагландины

Простагландины впервые были обнаружены в человеческой семенной жидкости, и считалось, что их источником является предстательная железа - отсюда и название. Они образуются в результате метаболизма арахидоновой кислоты в каскаде реакций с участием циклооксигеназы (например, PGE2, PGD2, PGF2a, PGI2). PGE2 и PGI2 являются мощными активаторами остеокластов. Быстрая потеря костной ткани при краевом и апикальном периодонтите большей частью происходит во время эпизодов острого воспаления, когда в очагах доминируют ПМЯЛ, которые являются важным источником PGE2. Доказано, что высокие уровни PGE2 наблюдаются в очагах острого апикального периодонтита.

Б. Лейкотриены

Лейкотриены (например, LTA4, LTB4, LTC4, LTD4 и LTE4) образуются при окислении арахидоновой кислоты в каскаде реакций с участием липокси-геназы. LTB4 является мощным хемоаттрактантом для нейтрофилов и вызывает адгезию ПМЯЛ к эндотелиальным стенкам. LTB4 и LTC4 были обнаружены в очагах апикального периодонтита, с высокими концентрациями LTB4 в активных очагах.

Эффекторные молекулы

Одним из наиболее ранних гистопатологических изменений, наблюдающихся при апикальном периодонтите, является разрушение внеклеточного матрикса. Деструкция матрикса является следствием ферментной активности эффекторных молекул. Определены четыре основных пути деструкции: (1) остеокластический, (2) фагоцитарный, (3) плазминоген-зависимый и (4) регулируемый металлоферментами. Цинк-зависимые протеазы, отвечающие за разрушение большинства компонентов внеклеточного матрикса (таких как коллаген, фибронектин, ламинин) принадлежат к суперсемейству ферментов, которое носит название «матричные металлопротеиназы». Они также были обнаружены в очагах апикального периодонтита.

Антитела

В организме существует специфическое «оружие», которое продуцируют исключительно плазматические клетки. Различные классы иммуноглобулинов были обнаружены в плазматических клетках и во внеклеточном пространстве у пациентов с апикальным периодонтитом. Концентрации IgG при апикальном периодонтите почти в 5 раз превышают концентрации в невоспаленных тканях периодонта. Образующиеся антитела могут представлять собой смесь моно- и поликлональных их разновидностей.

782

Источник KingMed.info

Исходы воспаления периапикальных тканей

Устранение патогенной микрофлоры из корневого канала и полная его обтурация позволяют добиться регенерации периапикальных тканей. Однако степень восстановления пораженных тканей будет варьировать в зависимости от интенсивности повреждения тканей - от значительного уменьшения размеров патологического очага до его полного купирования. Продолжительность процессов ремоделирования кости, периодонтальной связки и цемента корня могут занять от нескольких месяцев до нескольких лет. В противном случае деструкция тканей будет продолжаться. Нередко восстановление периапикаль-ных тканей после эндодонтического лечения ассоциируется с организацией фибринового сгустка в зоне поражения, формированием и созреванием грануляционной ткани и купированием воспалительного процесса с регенерацией утраченных структур периодонта, цемента корня, а также восстановлением нормальной архитектоники кортикального и губчатого вещества.

Регенерация периапикальных тканей происходит от периферии по направлению к центру воспалительного очага. В тех случаях, когда в результате воспалительного процесса нарушается целостность кортикальной пластинки альвеолы, заживление тканей осуществляется при активном участии надкостницы. Если кортикальный слой кости вокруг корня зуба остается неповрежденным, основную роль в репарации периапикальных тканей играет эндост. В ответ на прекращение выработки антигенных стимулов со стороны патогенной микрофлоры корневых каналов остеобласты начинают синтезировать костный матрикс, который впоследствии минерализуется. Поверхность корня также подвергается процессам ремоделирования - образуется вторичный цемент. Завершающим этапом тканевой репарации периапикальных тканей является восстановление структурной целостности разнонаправленных фиброзных волокон между новообразованной костной тканью лунки и цементом корня, т.е. непосредственно самого периодонта.

Заживление околокорневых тканей после проведения зубосохраняющих операций происходит через стадию формирования кровяного сгустка, который впоследствии замещается богатой клетками и тонкостенными сосудами грануляционной тканью. Формирующиеся тканевые структуры инфильтрированы значительным количеством пролиферирующих молодых мезенхимальных элементов (прогениторных остеобластов, цементобластов, клеток периодонтальной связки), нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток. По периферии от зоны грануляционной ткани присутствуют остеобласты и остеокласты, число которых уменьшается по мере созревания ткани, уступая место волокнистым коллагеновым структурам, которые группируются в пучки. На поздней стадии наблюдается минерализация остеоида остеобластами путем отложения кристаллов гидроксиапатита (рис. 14.1).

Отсутствие квалифицированных врачебных действий, направленных на элиминацию воспалительного очага из периапикальных тканей, может приводить к диссеминации инфекции на окружающие ткани. Чаще всего это осуществляется контактным путем, при котором происходит поэтапное гнойное расплавление тканей, но возможно также распространение инфекции и по сети лимфатических и кровеносных сосудов с миграцией бактерий и иммунных комплексов в лимфатические сосуды и регионарные ткани (рис. 14.2). Полное описание механизмов распространения воспалительных процессов из первичных одонтогенных очагов в окружающую костную ткань и клетчаточ-ные пространства лица и шеи будет освещено в соответствующих главах учебника.

783

Источник KingMed.info

Рис. 14.1. Схема миграции и дифференцировки прогениторных клеток, участвующих в репаративных процессах периапикальных тканей

Рис. 14.2. Возможные варианты локального распространения инфекции из периапикальных очагов

14.2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитием или обострением общих заболеваний. Это

784

Источник KingMed.info

вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными. Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зубы, являющиеся источником инфекции при остром остеомиелите, периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности.

В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба:

►безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

►невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней), погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

►полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

►подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

►неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению; такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

►не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

►расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

►сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие боль, нарушающие функцию жевания;

►зубы, выдвинувшиеся в результате потери зуба-антагониста, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить

785

Источник KingMed.info

после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным и временным противопоказаниями к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

►сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и 3-6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III стадии, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмаль-ная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);

►острые заболевания паренхиматозных органов - печени, почек, поджелудочной железы

(инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);

►геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз), заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

►острые инфекционные заболевания (грипп, острая респираторная вирусная инфекция, рожистое воспаление, пневмония);

►заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

►психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.

Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови - в гематологический стационар, при острых инфекционных заболеваниях - в инфекционную больницу, при болезнях сердца - в специализированное кардиологическое отделение, при органических и функциональных поражениях нервной системы - в неврологическое отделение, при психических заболеваниях - в психиатрическую больницу. В настоящее время ургентная помощь при острых одонтогенных заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который квалифицированно оказывает стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, неврологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет удалить зуб и провести профилактику осложнений общего заболевания. Местные противопоказания к удалению зуба

►Острая лучевая болезнь I-III стадии.

►Заболевания СОПР (язвенно-некротический гингивит, стоматит).

►Поражения СОПР при скарлатине, туберкулезе, сифилисе, лепре, вирусных процессах (герпес, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции).

►Аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера.

786

Источник KingMed.info

► Предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

14.3. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Обследование. При наличии показаний к удалению зуба следует подготовить больного к хирургическому вмешательству, выбрать способ обезболивания, методику операции и необходимый инструментарий.

Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы или элеваторы, определить наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме надо установить состояние костной ткани в области корней, характер и размер резорбции кости или вид и размер гипер-цементоза, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, каналом нижней челюсти. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.

Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать необходимые хирургические инструменты.

Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Удаление зуба, особенно имеющего очаг воспаления в периапикальных тканях, может потребовать назначения антибактериальных препаратов за день до вмешательства или в день операции. Это является важным профилактическим и лечебным мероприятием при эндокардите, заболеваниях почек, системных болезнях соединительной ткани.

Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку транквилизаторами.

Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка рук врача. В поликлинике врач должен выполнять операции в хирургической маске, защитных очках и перчатках.

Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2-3 мин 70% этанолом (Этиловым спиртом♠). Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина (Хлоргексидина биглюконата♠). Затем врач надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию предпочтительнее выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения к операционной ране. Это важно, так как при удалении зуба операцию проводят в уже инфицированных тканях.

После окончания хирургического вмешательства руки моют мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы должны быть удалены.

Подготовка операционного поля. Перед операцией производят механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и расположенных рядом зубов. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным

787

Источник KingMed.info

0,1% раствором калия перманганата или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Очень важно, чтобы перед удалением зуба гигиеническое состояние было адекватным. Больному дают прополоскать рот 0,12% хлоргексидином или 0,04% Элюдрилом♠, которые уничтожают 90% патогенной микрофлоры полости рта. Если не проведены предоперационные гигиенические мероприятия, то во время вмешательства зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.

Когда предстоит сложное удаление зуба, в том числе путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70% этанолом (Этиловым спиртом♠) или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина (Хлоргексидина биглюконата♠), накрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.

Если удаление зуба несрочное, подготовку полости рта к вмешательству проводят заранее: снимают наддесневой и поддесневой зубной камень, промывают десневой карман дезинфицирующими растворами, контролируют индекс гигиены. Это позволяет в большей степени избежать осложнений после удаления зуба.

Обезболивание при удалении зубов. Удаление должно быть безболезненным, для чего в зависимости от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, предполагаемой длительности операции должны быть выбраны метод анестезии, анестезирующее лекарственное вещество, его количество, процентное содержание в нем вазоконстриктора или раствор без вазоконстриктора. Также индивидуально проводят премедикацию. Особое внимание следует обращать на удаление зуба при остром воспалении и предусматривать более адекватное местное обезболивание. Перед введением анестетика пациент полощет полость рта раствором хлоргексидина (0,12%) или корсодилаρ (0,2%).

14.4. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из альвеолы. При выведении расходящихся и искривленных корней из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются и вход в нее расширяется.

Зуб удаляют специальными щипцами и элеваторами. В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня). При работе бормашиной обязательно проводится охлаждение изотоническим раствором натрия хлорида, натрия хлорида раствором сложным [калия хлоридом + кальция хлоридом + натрия хлоридом] (Раствором Рингера♠) для профилактики перегрева кости.

При удалении зубов используют принцип действия рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки, ручки и замок. В некоторых щипцах между щечками и замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для захватывания коронки или корня зуба. Ручки - часть щипцов, за которую их держат и к которым прилагают усилие во время операции. Замок располагается между щечками и ручками и служит для их подвижного соединения. Для лучшего удержания зуба или корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой продольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном протяжении рифленая, внутренняя - гладкая.

Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.

788

Источник KingMed.info

Различают следующие виды щипцов.

►Щипцы для удаления зубов и корней верхней и нижней челюсти. У щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и ось ручек совпадают, или параллельны, или образуют тупой угол, приближающийся к двум прямым углам. У щипцов для удаления зубов нижней челюсти щечки и ручки расположены под прямым углом или под углом, приближающимся к прямому.

►Щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой (коронковые) и для удаления корней (корневые). Щечки щипцов для удаления зубов с коронкой при смыкании не сходятся, для удаления корней сходятся; щипцы для удаления отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти различаются шириной и особенностями строения щечек, расположением их по отношению к ручкам, формой ручек.

►Щипцы для удаления первого и второго больших коренных зубов верхней челюсти справа и слева. Левая и правая щечки этих щипцов устроены неодинаково; щипцы для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта имеют изгиб щечек в горизонтальной плоскости.

Для успешного выполнения операции следует применять щипцы, конструкция которых соответствует анатомическим особенностям удаляемого зуба.

Удаление центрального резца, бокового резцов и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, - прямыми щипцами. Про-

дольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей ширины.

Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами, имеющими S-образный изгиб. Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при его удалении избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов.

При этом следует различать следующее.

►Признак угла - щипцы могут иметь разный щечно-замковый угол. Прямой или тупой углы образуют ось щечек и замка щипцов, предназначенных для удаления нижних зубов. Угол между осью щечек и осью ручек приближается к двум прямым углам, или ось щечек и ось ручек составляют прямую линию. Такие щипцы применяют для удаления верхних зубов. Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по плоскости.

►Признак изгиба ручек и длина щипцов - ручки щипцов имеют S-образный изгиб и предназначены для удаления верхних боковых зубов: премоляров и моляров, причем для последних изгиб более значительный. Для удаления верхнего третьего моляра штыковидные щипцы имеют удлиняющуюся промежуточную часть для лучшего подхода к зубу и профилактики травмы коронок первого и второго моляров. Также щипцы, изогнутые по плоскости для удаления нижних моляров, чаще зуба мудрости, имеют промежуточную удлиняющуюся часть и более длинные ручки. Современные щипцы имеют изгиб ручек и увеличенную длину для удобства их держания и лучшего подхода при фиксации щечек.

►Признак стороны - щипцы для удаления верхних моляров имеют признак стороны: выступ или шип расположен на одной из щечек коронко-вых щипцов и предназначен для продвигания и фиксации в бифуркации щечных корней. Соответственно коронковые щипцы имеют признак

789

Источник KingMed.info

стороны и предназначены для верхних моляров справа и слева в зависимости от локализации удаляемого зуба. У щипцов для удаления нижних моляров шип расположен на каждой из щечек. Шип продвигают и фиксируют между корнями зуба.

► Признак ширины щечек - ширина может быть различной, более узкие предназначены для резцов, клыков и премоляров, широкие - для моляров, узкие - для корней зубов.

Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S- образный изгиб и по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов. Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, другая заканчивается выступом (шипом), от которого по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень. При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями, щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с нёбной стороны. У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у других - с левой. В зависимости от этого различают щипцы для удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание.

Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами. Между щечками и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению операции.

Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании. Для удаления корней больших коренных зубов используют штыковидные щипцы. Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонет-ные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно также использовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных зубов, т.е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с полуразрушенными или разрушенными коронками.

Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму. Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему угол. Все составные части щипцов расположены в вертикальной плоскости, ручки - одна над другой. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки щипцов имеют различное строение.

Щечки щипцов для удаления резцов нижней челюсти узкие, с желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при смыкании они не сходятся. Клыки и малые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками.

Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие, не сходящиеся при смыкании щечки. Каждая из них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб выступы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе.

При затрудненном открывании рта большие коренные зубы удаляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости. Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок у них

790