Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

концентрации в очаге воспаления. Эти клетки образуются в красном костном мозге, оттуда попадают в кровоток и затем могут проникать в ткани, но для этого должны возникнуть определенные условия: необходимо в очаге острого воспаления увеличить проницаемость и накопить гуморальные факторы, способствующие переходу клеток из сосудов в ткани.

Эффектором острого воспаления является нейтрофил, но локомотивом, инициатором активации клеток является тучная клетка.

Как уже было сказано, начальной фазой воспалительной реакции является фаза альтерации.

Выделяют первичную и вторичную альтерацию. Первичной альтерацией называют те изменения в тканях, которые произошли под влиянием непосредственно патогенного фактора. Выраженность повреждения тканей находится в зависимости как от интенсивности и длительности воздействия флогогенного агента на ткани, так и от сопротивляемости тканей к повреждающему фактору. В подавляющем большинстве случаев первичными альтерирующими элементами при воспалительных процессах бактериальной этиологии являются микроорганизмы, эндо- и экзотоксины, ферменты патогенности бактерий, компоненты бактериальной клеточной стенки (липополисахариды, пептидогликаны, тейхоевые кислоты). Вторичная альтерация обусловлена повреждающим эффектом факторов,

присоединяющихся в ходе воспалительного процесса. К этим факторам относят лизосомальные протео-, глико- и липоли-тические ферменты, структуры, образовавшиеся при первичном повреждении тканей. При этом прямое воздействие на ткани данными субстанциями приводит к накоплению в зоне воспаления кислых продуктов, которые в норме окисляются в цикле Кребса - пировиноградная, α-кетоглютаровая, янтарная и другие органические кислоты. Возникает тканевой ацидоз. Указанные процессы приводят к нарушению функции ткани или органа, вовлеченного в воспалительный процесс. Таким образом, можно подытожить, что первичная альтерация обусловлена воздействием внешних факторов, а вторичная альтерация является своего рода самоповреждением.

Вторым этапом воспалительного процесса является экссудация (лат. exsu-datio) - выпотевание, включающая следующую триаду:

►сосудистые реакции и изменение кровообращения в очаге воспаления;

►выход жидкой части крови из сосудов - непосредственно экссудация;

►эмиграцию (от лат. еmigratio - выселение) - выход лейкоцитов в очаг воспаления и фагоцитоза.

Неотъемлемым этапом сложной цепочки реакций, наблюдаемых при остром воспалении, является каскад сосудистых изменений в воспаленных тканях. На раннем этапе воспалительного процесса основные события происходят в конечных отделах артерий - терминальных артериолах диаметром 20-30 мкм, прекапиллярных сфинктеров, обменных микрососудов - истинных капилляров и синусоидов. В ответ на повреждение происходит кратковременное сужение приводящих артериол - спазм, который длится от нескольких секунд при легком повреждении до нескольких минут при тяжелом повреждении. Спазм сосудов происходит в результате резкого сокращения гладко-мышечных элементов сосудов под влиянием катехоламинов, тромбоксана А2, простагландинов. Эта фаза, как правило, сопровождается выраженной болевой реакцией и приводит к ишемии тканей. Быстрая инактивация адреналина и норадреналина моноаминоксидазой обусловливает быстрый переход спазма к следующей фазе сосудистых изменений, характеризующейся умеренным расширением артерий, артериол, капилляров и венул, что выражается артериальной гиперемией. С точки зрения клинических проявлений эта фаза, длящаяся до 1 сут, сопровождается увеличением кровенаполнения, покраснением и

771

Источник KingMed.info

потеплением тканей. Развитие артериальной гиперемии имеет сложную природу, в основе которой лежат образование и действие в очаге воспаления различных вазоактивных веществ - медиаторов (посредников) воспаления. Данные эндогенные патогенные вещества, содержащиеся в повышенной концентрации в месте альтерации тканей, подавляют автоматию гладкомышечных стенок сосудов микроциркуляторного русла, вызывая их расслабление. Следствием такого миопаралитического воздействия на сосудистую стенку являе-ются повышение артериального давления в этих сосудах, увеличение объема и протяженности кровотока по сети капиллярных сосудов. В зависимости от происхождения выделяют клеточные медиаторы воспаления и гуморальные, содержащиеся в плазме крови и межклеточной жидкости.

Простагландины вместе с гистамином, серотонином, брадикинином и веществом Р вызывают один из главных признаков воспаления - боль. Максимум медиаторов боли выделяются при обострении хронического воспалительного процесса. Простагландины повышают чувствительность болевых рецепторов к алгогенам - патогенным агентам, вызывающим боль.

В настоящее время важную роль в регуляции клеточных взаимодействий отводят цитокинам. Цитокины - множество разнообразных биологически активных молекул, секретируемых клетками. Цитокины - молекулы межклеточного взаимодействия в основном короткодистантного действия, проявляющие свою активность преимущественно местно.

Не вдаваясь в детали, следует понимать, что клеточные и плазменные медиаторы воспаления действуют сообща и в конечном итоге их усилия сконцентрированы на активации механизмов, способных удалить повреждающие факторы и свои собственные поврежденные ткани.

Медиаторы воспаления

Клеточные Гистамин

Гепарин

Серотонин

Гранулоцитарные факторы Монокины

Лимфокины [интерлейкин-2 (ИЛ-2), фактор активации макрофагов] Тромбоксаны

Лизосомальные факторы (кислые гидролазы, неферментативные катионные белки) Вещество Р

Кальцитонин-ген связанный пептид Нейрокинин

Метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены) Активные метаболиты кислорода (свободные радикалы, супероксидный анион радикал, пергидроксил) Оксид азота (NO)

Гуморальные С3а-, С3b- и С5а-факторы комплемента

Брадикинин

Анафилатаксин

Факторы кининовой и свертывающей системы крови Калликреин

При венозной гиперемии теряется сократимость резистивных сосудов (главным образом артериол), наблюдается дальнейшее расширение сосудов, происходит замедление кровотока, вплоть до стаза, изменяются реологические свойства крови - повышается ее вязкость. Активация фактора Хагемана и снижение содержания гепарина влекут за собой тромбирование сосудов, в то время как нарастающий тканевой отек приводит к их сдавливанию. Естественным исходом этих процессов является вначале престаз, затем стаз, при котором наблюдается маятникообразное движение крови - при систоле кровь двигается от артерий к венам, при диастоле возвращается обратно к артериям. Этим объясняется пульсирующий характер боли на данном этапе развития воспалительного процесса. Параллельно с этим по периферии от очага

772

Источник KingMed.info

воспаления формируется соединительнотканный барьер, ограничивающий его от здоровых тканей и предотвращающий резорбцию продуктов тканевого распада в тканевое русло. С клинической точки зрения венозная гиперемия сопровождается отеком тканей, которые приобретают цианотичную окраску, при этом температура тканей снижается.

В основе фазы экссудации лежит увеличение проницаемости гистогематического барьера, обусловливающего выход богатой белками жидкой части крови в интерстиций. Этот процесс управляется эндогенными химическими веществами - медиаторами воспаления, среди которых первостепенную роль в изменении проницаемости сосудистой стенки отводят гистамину, брадикинину, лейкотриенам, субстанции Р. Параллельно происходит определенная трансформация эндотелиальных клеток - они округляются, между ними образуются щели. Сокращение эндотелиальных клеток происходит главным образом в посткапиллярных венулах, не затрагивая капилляры и артериолы, на поверхности которых практически отсутствуют рецепторы к соответствующим биоактивным веществам. Потеря плазмой крови белков обусловлена не только изменением в сосудистой стенке венул, но и действием лизосомальных ферментов, которые осуществляют расщепление белковых и других крупных молекул на более мелкие. Трансэндотелиальная экстравазация белков влечет за собой снижение осмотического давления в сосудах и увеличение осмотического давления в межклеточной жидкости, в то время как гидростатическое давление в микрососудистом русле падает. Структурная реорганизация цитоскелета эндотелия при воспалении имеет обратимый характер и усиливается под воздействием таких цитокинов, как фактор некроза опухоли, ИЛ-1, -2, -6, сосудистый эндотелиальный фактор А, играющих главенствующую роль в сокращении клеток и увеличении межклеточных щелей. Другим механизмом, обусловливающим увеличение проницаемости сосудистой стенки, является лейкоцит-зависимое повреждение эндотелия, ассоциированное со скоплением этих клеток в зоне воспаления и секрецией ими токсичных для эндотелия протеолитических ферментов и свободных радикалов. Транспорт активных веществ за пределы сосудов осуществляется также и путем транс-цитоза - трансэндотелиальное перемещение внутрисосудистой жидкости в интерстиций ткани. В результате выхода жидкости за пределы сосудов развивается тканевой отек. Параллельно наблюдается также экстравазация лейкоцитов, которые вначале скапливаются в просвете сосуда, вступают в контакт с эндотелием (адгезия) и эмигрируют за пределы сосуда в ткань. Описан также другой механизм выхода лейкоцитов - непосредственно через тело эндотели-альной клетки. Этот регулируемый медиаторами воспаления процесс получил название «диапедез лейкоцитов». Диапедез лейкоцитов происходит преимущественно в посткапиллярных венулах и в капиллярах. В острую фазу воспаления наблюдается диапедез разных типов лейкоцитов, однако их процентное соотношение меняется в зависимости от сроков воспалительной реакции. Если в первые 24 ч после начала воспаления в этот процесс вовлекаются преимущественно нейтрофилы, то в промежуток от 24 до 48 ч наиболее активно мигрируют в интерстициальное пространство тканевые макрофаги - моноциты. Важнейшим звеном воспаления является хемотаксис - движение фагоцитов в интерстиции происходит в строго определенном направлении - в сторону максимальной концентрации притягивающих их веществ - хемат-трактантов. Известно, что нейтрофилы способны одновременно распознавать несколько градиентов различных хемоаттрактантов и также могут определять до 1% разницы концентраций хемоаттрактанта на дистанции длины клетки около 10 мкм. Чем круче градиент, тем более эффективны ориентация ней-трофилов в пространстве и их направленное движение. К факторам, активирующим нейтрофильные лейкоциты для их направленного движения, следует отнести компоненты плазмы, фильтрующиеся в ткань, - калликреин, активатор плазминогена, фибринопептид В, С3а- и С5а-фракции комплемента.

773

Источник KingMed.info

Выраженными хемотаксическими свойствами обладают пептиды-лейкоагрес-сины, отщепляющиеся от иммуноглобулинов G, части клеточных мембран, образующиеся при их разрушении. Сами лейкоциты, оказавшиеся в очаге воспаления, способны секретировать вещества, способствующие хемотаксису других клеток воспаления. К таким веществам можно отнести лизосомальные протезы, включая эластазу и коллагеназу. Продукты деструкции коллагена и неколлагеновых белков также могут служить хематтрактантами как для лейкоцитов, так и для моноцитов. Вслед за активным перемещением клеток в сторону градиента хематтрактантов начинается фагоцитоз - процесс узнавания, поглощения и разрушения чужеродного материала фагоцитами. Этот процесс состоит из трех этапов.

►Распознавание и прикрепление инородных частиц путем взаимодействия антигена со специфическими рецепторами на поверхности клетки - опсонинами. Самыми главными опсонинами являются иммуноглобулин G, а именно его Fc-фрагмент, С3b-фракция комплемента и коллектины, группа веществ, способных прикрепляться к клеточной стенке бактерий.

►Процесс поглощения антигена сопряжен с активацией внутриклеточных механизмов, нацеленных на инактивацию инородных элементов. В ходе этого этапа наблюдается вытягивание клеточных выростов - псевдоподий вокруг чужеродного объекта, с формированием фагоцитозной вакуоли. Затем происходит слияние фагосомы с лизосомой, образуя фаголизосому.

►Заключительный этап фагоцитоза - разрушение патогена под воздействием микробицидных факторов, наиболее активные из них связаны с деятельностью НАДФ-НАДФН-оксидазы и

участвуют в образовании H2O2, супероксид-аниона радикала, синглетного кислорода и других биоокислителей.

Острое воспаление самопроизвольно заканчивается после элиминации альтерирующего фактора, после чего в очаге воспаления разворачиваются процессы пролиферации. Успешный ход репаративного процесса при воспалении зависит от степени устранения альтерирующих факторов и прекращения экссудации. Полное устранение флогогенного агента - необходимое условие для полноценной репаративной регенерации, кроме этого, требуется снижение концентрации провоспалительных медиаторов и увеличение противовоспалительных. К противовоспалительным медиаторам относятся ингибиторы экссудации, литических ферментов и активных форм кислорода, антипротеолитическая и антиоксидантная системы, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики (гепарин, хондроэтилсульфаты) и многие другие факторы. При успешном развитии воспаления действие противовоспалительных агентов приводит к понижению интенсивности альтерации и экссудации в воспалительном очаге.

По мере затухания острой фазы воспаления начинается регенерация - качественное и количественное восстановление поврежденной ткани. Регенерация предполагает замену утраченных клеток клетками того же типа, но если утраченные клеточные элементы не способны к делению, то происходит восполнение дефекта соединительной тканью, что носит название «фиброплазия». Это достигается как через усиление пролиферации, так и путем ограничения апоптоза клеток.

В репарации центральная роль принадлежит макрофагам, лимфоцитам. При пролиферации наблюдаются дифференцировка и деление мезенхималь-ных элементов стромы, главным образом фибробластов. Эти клетки ответственны за синтез основного межуточного вещества - гликозаминогликанов, а также за секрецию и синтез волокнистых структур - коллагена, эластина, ретикулина. Стимуляция пролиферации и угнетения апоптоза осуществляется медиаторами, которые объединяют в группу факторов роста. Их синтезируют, кроме указанных выше клеток,

774

Источник KingMed.info

тромбоциты и фибробласты. Прямое стимулирующее действие на пролиферацию клеток и анаболизм аминокислот оказывают соматотропин и синтезируемые под его влиянием инсулиноподобные факторы роста соматомедины - соматомедин С (инсулиноподобный фактор роста ИРФ-1) и соматомедин А (инсулиноподобный фактор роста ИРФ-2). Показано, что ряд гормонов, а именно соматотропный гормон, инсулин, тире-оидные, половые стероиды способствуют образованию грануляционной ткани при воспалении.

Хроническое воспаление

Имеются существенные отличия между острым и хроническим воспалительным процессом. В первом случае патологический процесс имеет характер экссудативно-деструктивного воспаления, в патогенезе которого основную роль играют нейтрофилы. Защитные механизмы, реализующиеся в очаге острого воспаления, приводят к элиминации патогена и в тех случаях, когда это возможно, к полной или к частичной регенерации. Второй вариант - хроническая воспалительная реакция, в основе которой лежит не экссудация в ответ на деструкцию тканей, а формирование персистирующих инфильтратов, состоящих главным образом из мононуклеаров: макрофагов и лимфоцитов. Инициирующим моментом мононуклеарно-инфильтративного воспаления служит появление в тканях локализованного антигена, нарушающего местный гомеостаз. При этом происходит ограничение распространения патогена, что в конечном счете уменьшает альтерацию макроорганизма, но патоген, как правило, не уничтожается полностью, что приводит к персистенции воспалительного процесса и нарушению процессов регенерации. Необходимо помнить, что между этими двумя крайними вариантами существует множество переходных. Хроническое воспаление, базирующееся на мононуклеарных инфильтратах, может быть диффузным или локальным. Диффузную инфильтрацию называют межуточным воспалением, локальное - гранулематозным.

Хроническое воспаление характеризуется следующими свойствами:

►инфильтрация тканей мононуклеарными клетками, которые включают в себя макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки;

►разрушение тканей, ассоциированное с клетками воспаления;

►восстановление тканей с образованием новых сосудов (ангиогенез) и созреванием фиброзной ткани.

Макрофаги (мононуклеарные фагоциты) - долгоживущие клетки, образующиеся из промоноцитов костного мозга, являются основными действующими элементами хронического воспаления. В норме у человека пул моноцитов насчитывает 18×106 клеток на 1 кг массы тела, а маргинальный пул, который примыкает к внутренней стенке микрососуда, в 3,5 раза больше - 63×106 клеток на 1 кг массы тела. Внесосудистый пул макрофагов в 25 раз превышает количество циркулирующих моноцитов.

В очаге хронического воспаления образуется гранулема, состоящая из мононуклеарных клеток - преимущественно макрофагов и лимфоцитов. В микрососудистом русле имеются отделы с эндотелием 2-го типа. Это посткапиллярные венулы. В них эндотелий наиболее чувствителен к патологическим стимулам, на которые он отвечает ростом адгезивности и сократимости. В этих сосудах происходит выход мононуклеарных фагоцитов в ткани, где формируется воспалительный инфильтрат. Что заставляет макрофаги сфокусироваться в одном месте? Это безусловно высокий градиент хемотоксинов в тканях. Хе-мотоксины выделяются лимфоцитами или могут быть объектами фагоцитоза. Активированные макрофаги секретируют хемоаттрактанты и становятся

775

Источник KingMed.info

центрами притяжения новых мононуклеарных фагоцитов, гранулоцитов и других участников хронического воспаления.

Клеточный инфильтрат формируется только в том случае, если созданы условия для торможения клеток в очаге хронического воспаления. Оказалось, что сами макрофаги выделяют вещества, тормозящие их миграцию. Молекулами, закрепляющими макрофаг в зоне воспаления, являются фибронектины. Макрофаги и фибробласты синтезируют фибронектин и имеют рецепторы, его распознающие. Закрепившись в очаге воспаления, макрофаги усиленно синтезируют медиаторы воспаления - это продукты окисления арахидоновой кислоты: ПгЕ2, ТХА2, ТХВ2 и лейкотриены Д, С, Е.

Этиология и патогенез воспалительных заболеваний одонтогенного происхождения

Развитие периапикальных воспалительных процессов следует рассматривать как ответную реакцию тканей, окружающих корень зуба, на внедрение микроорганизмов со стороны пульпы зуба в периодонт.

Инавазия микроорганизмов в периодонт может быть обусловлена различными причинами, из которых в качестве основных следует выделить кариес зуба и его осложнения, перелом коронковой части и корня зуба, неудовлетворительное краевое прилегание реставраций, а также недобросовестное эндодонтическое лечение и др. Немаловажным является тот факт, что периапикальная инфекция не способна к самопроизвольному купированию в связи с отсутствием условий для элиминации бактерий из пульповой камеры факторами иммунной защиты.

Этиология одонтогенных воспалительных процессов

Полость рта является одной из наиболее обсемененных областей организма и содержит все классы микроорганизмов. Полимикробное сообщество полости рта насчитывает более 700 различных видов микроорганизмов, включая бактерии, грибы, вирусы и простейшие, попадающие в полость рта извне (с вдыхаемым воздухом, пищей и водой) и развивающиеся в ней, вследствие имеющихся благоприятных условий для их жизнедеятельности и размножения. В количественном плане наибольшая концентрация микроорганизмов наблюдается в зубной бляшке и на спинке языка, в то время как в других отделах ротовой полости их значительно меньше. В здоровом состоянии эти микроорганизмы находятся в равновесии с иммунной системой организма и не вызывают развития патологических процессов. Уникальные свойства ротовой полости, а именно наличие эмали и цемента зубов, складчатых поверхностей СОПР, обусловливают формирование биопленок, состоящих из колоний различных микроорганизмов на поверхностях зубов, десневых борозд, спинки языка, слизистой оболочки щек, твердого и мягкого нёба, что получило в литературе название «нормальная флора полости рта» или «микробиота полости рта». Современный уровень знаний состава микробиоты ротовой полости во многом обязан как традиционным культуральным методам выявления микроорганизмов, так и получившим значительное развитие в наши дни молекулярно-генетическим методам. Подавляющее большинство (99,6%) видов относится к таксономическим группам актинобактерий, бактеройдов, фирми-кутов, фузобактерий, протеобактерий, спирохет и недавно открытой группе бактерий TM7. Среди этих классов актинобактерии, фузобактерии и спирохеты в изобилии присутствуют в зубной бляшке, в то время как бактеройды, Fir-micutes и протеобактерии в значительном количестве обнаруживаются в слюне. Входные ворота

одонтогенной инфекции

Развитие одонтогенных воспалительных процессов обусловлено проникновением в периапикальные ткани полимикробных ассоциаций, состоящих из аэробных и анаэробных

776

Источник KingMed.info

микроорганизмов полости рта. Нарушение целостности твердых тканей зуба вследствие кариеса, стоматологических манипуляций или в результате травматических воздействий, приводящих к образованию переломов и трещин зуба, являются наиболее частыми входными воротами кариесогенных микроорганизмов в пульпу зуба. Поэтому наличие открытой пульпы является самым распространенным путем развития эндодонтической инфекции. В норме пульпа зуба стерильна, так как эмаль и дентин защищают пульпу от инвазии микроорганизмов, но при кариесе они в нее могут проникать. Однако важно понимать, что кариес зуба является далеко не единственной причиной развития периапикальных воспалительных процессов. Микроорганизмы также могут быть выделены из зубов с некротически измененной пульпой с клинически интактными коронками при наличии микротрещин твердых тканей зуба. В условиях отсутствия доступа к тканям пульпы и периодонта эти бактерии малоинвазивны и обладают слабой вирулентностью, однако при проникновении в корневой канал и периапикальную область они получают благоприятные для питания и размножения условия, формируя очаг острого, а затем хронического воспаления.

Бактерии из десневой бороздки или десневых карманов предположительно достигают корневых каналов этих зубов через вовлеченные в воспалительный процесс кровеносные сосуды периодонтальной связки при повреждении пародонта. Это может происходить вследствие формирования на поверхности цемента корня компактной бактериальной массы - зубной бляшки. При хронических воспалительных процессах в пародонте формируется бляшка с преобладанием нитевидных грамположительных и подвижных грамотрицательных бактерий, а также спирохет. Кальцификация зубной бляшки приводит к образованию над- и поддесневого зубного камня, содержащего в большом количестве такие высоковирулентные микроорганизмы,

как А. ac-tinomycetemcomitans, P. gingivalis, а также спирохеты, а именно T. denticola и T. lecithinolyticum. Количество этих микроорганизмов коррелирует с тяжестью хронических и агрессивных форм пародонтита, а эффективное лечение приводит к пропорциональному уменьшению количества патогенных бактерий в тканях пародонта. Среди других микроорганизмов, играющих роль в развитии деструктивных заболеваний пародонта, следует выделить грамотрицательные анаэробы T. forsythia, другие грамотрицательные бактерии

- Prevotellainter-media, Prevotellanigrescens, Fusobacteriumnucleatum, Eikenellacorrodens и Campylobacterrectus. Имеются данные о наличии связи между развитием заболеваний пародонта и вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловируса.

Утверждается также, что микроорганизмы могут обсеменять некротически измененную пульпу через циркуляцию крови (анахорез).

Патогенность микрофлоры периапикальных очагов

Как уже было сказано, микробы и продукты их жизнедеятельности могут распространяться из корневого канала в периапикальную область. В ответ на это организм выстраивает ряд защитных механизмов, в которых участвуют несколько типов клеток, межклеточных мессенджеров, антител и эффекторных молекул. Микробные факторы и защитные факторы организма встречаются, соединяются друг с другом, запуская каскад иммунологических реакций, что может приводить к разрушению периапикальной ткани и замещению ее гистопатологическими очагами. Несмотря на выраженные защитные реакции тканей, в большинстве случаев организм оказывается не способен уничтожить микроорганизмы, прочно закрепившиеся в «убежище» корневого канала, которое содержит некротизированные ткани, находящиеся за пределами доступа защитных сил организма. Поэтому апикальный периодонтит не может разрешиться самостоятельно.

777

Источник KingMed.info

Любой микроорганизм, инфицирующий корневой канал, способен инициировать развитие периапикального воспаления. Однако вирулентность и патогенность отдельных видов значительно варьируют и могут изменяться в присутствии других микроорганизмов. Хотя отдельные виды эндодонтиче-ской микрофлоры обычно имеют низкую вирулентность, на их выживаемость во внутрикорневой среде и патогенные свойства влияет сочетание факторов, включая: (1) взаимодействие с другими микроорганизмами в корневом канале с целью развития синергичного благоприятного сосуществования; (2) способность вступать во взаимодействие с защитными силами организма-хозяина и уклоняться от них; (3) высвобождение липополисахаридов (ЛПС) и других бактериальных токсинов; и (4) синтез ферментов, повреждающих ткани организма-хозяина.

Разрушение периапикальных тканей обусловлено сложными иммунными механизмами, связанными с синтезом патогенными микроорганизмами различных разнонаправленно действующих факторов вирулентности и ответной реакцией на их высвобождение в ткани иммунокомпетентных клеток. К этим факторам относят бактериальные протеазы, гемагглютинины, липополиса-хариды, фимбрии, пузырьки наружной мембраны, полисахаридную капсулу. Взаимодействие клеточных токсинов с окружающими клетками иммунной защиты способствует активации остеокластов, продукции рядом клеток медиаторов костной резорбции, что в конечном итоге приводит к деструкции окружающих зуб тканей и распространению инфекции в соседние области. Численное превосходство патогенных бактерий над нейтрофилами, а также способность микроорганизмов уклоняться от клеток иммунной системы усугубляют эту проблему.

Патогенез одонтогенных воспалительных процессов

Динамическое взаимодействие, развивающееся в периапикальной области между микробными факторами и факторами организма-хозяина, отмеченное выше, приводит к развитию периапикальных воспалительных процессов. Изменение равновесия в этой зоне в пользу или в противовес защитным факторам организма-хозяина определяет гистологическую картину очагов.

Острое воспаление периапикальных тканей

Как правило, вызвано микроорганизмами, находящимися в пульпе зуба при ее воспалении. Однако воспаление также может возникнуть в результате случайной травмы, повреждения периодонта эндодонтическими инструментами или под воздействием химических веществ или эндодонтических материалов, каждый из которых может вызвать кратковременную интенсивную реакцию тканей. Данный процесс сопровождается такими клиническими симптомами, как боль, подвижность зуба, а также болезненная чувствительность зуба при прикосновении или давлении. Следует отметить, что четкие клинические различия между асептическим и инфекционным воспалением периодонта отсутствуют, однако исход воспалительного процесса может отличаться. Если в случае наличия асептического воспаления периодонта может наблюдаться полное купирование воспалительного процесса, то в случае инфекционной природы заболевания процесс переходит в хроническую фазу. Реакция тканей в целом ограничивается зоной апикальной периодонтальной связки и прилегающей зоной губчатой кости. Она является следствием характерной нейросо-судистой реакции на воспаление, сопровождающейся полнокровием сосудов, отеком периодонтальной связки, а также экстравазацией нейтрофилов, привлеченных к данной области вследствие хемотаксиса, изначально обусловленного повреждением ткани, продуктами жизнедеятельности бактерий (ЛПС) и фактором комплемента C5a. Ввиду отсутствия нарушения целостности кости, цемента и

778

Источник KingMed.info

дентина периапикальные изменения на данной стадии не могут быть выявлены рентгенографическим способом. Если воспаление вызвано неинфекционными раздражителями, очаг поражения может быть устранен, а структура апикального периодонта восстановлена. При наличии инфекции нейтрофилы борются с микроорганизмами путем фагоцитоза, но и синтезируют различные субстанции, такие как лейкотриены и простагландины. Последние привлекают в данную зону больше нейтрофилов и макрофагов, которые, в свою очередь, активируют остеокласты. В течение нескольких дней костная ткань, окружающая периапикальную область, может быть подвергнута процессам резорбции, вследствие чего становится рентгенопрозрачной. Известно, что данную начальную стадию резорбции костной ткани можно предотвратить с помощью местного введения индоме-тацина - ингибитора циклооксигеназы, подавляющего синтез простагланди-нов. Скопление и затем гибель большого количества нейтрофилов в области воспаления приводят к высвобождению из своих цитоплазматических гранул ферментов, вызывая повреждение экстрацеллюлярного матрикса и клеток пе-риапикальных тканей. Разрушение тканей в то же время предотвращает распространение инфекции на другие участки и обеспечивает пространство для инфильтрации специализированных защитных клеток.

Молекулярные медиаторы острого воспаления в периодонте Активированные макрофаги продуцируют ряд медиаторов, среди которых особую важность представляют провоспалительные [ИЛ-1, -6 и фактор некроза опухоли α (ФНО-α)] и хемотаксические (ИЛ-8) цитокины. Данные цитоки-ны усиливают местную сосудистую реакцию, остеокластическую резорбцию костной ткани, а также эффектор-опосредованную деградацию экстрацел-люлярного матрикса и могут привести организм в состояние «общей боевой готовности» посредством эндокринной активности с целью повышения секреции гепатоцитами белков острой фазы. Они также взаимодействуют с ИЛ-6 в целях активации продукции гемопоэтических колониестимулирующих факторов (КСФ), быстро мобилизующих нейтрофилы и промакрофаги из костного мозга.

Хроническое воспаление периапикальных тканей

Длительное присутствие бактерий в периапикальной области приводит к тому, что очаг поражения с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов трансформируется в инкапсулированный коллагеновой соединительной тканью очаг, в котором присутствует большое количество макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов. Данного рода бессимптомные, рентгенопрозрачные очаги поражения выглядят как «временное затишье» после острой стадии, во время которой наблюдается массовая гибель полиморфноядерных лейкоцитов, на фоне перманентной миграции из корневого канала патогенных микроорганизмов. Существует такое понятие, как «локализованный антиген». Имеются иммунные механизмы, способствующие сохранению локализации антигена, так как иммунной системе гораздо проще справиться с локализованным антигеном или сохранить локализацию, чем элиминировать антиген, свободно распространяющийся по организму. Гранулема возникает при обязательном участии иммунной системы и существует до тех пор, пока иммунокомпетентные клетки ее поддерживают, секретируя определенные цитокины, привлекающие и активирующие фагоциты, как правило, это макрофаги. Возникает воспалительный инфильтрат, состоящий в основном из мононуклеаров: лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, -6; ФНО- α) являются мощными стимуляторами лимфоцитов. Данные о количественном соотношении различных видов клеток, находящихся в хронических периапикальных очагах поражения, могут быть нехарактерными. Тем не менее исследования, основанные на моноклональных антителах, предполагают преимущественную роль T-лимфоцитов и макрофагов в периапикальных

779

Источник KingMed.info

поражениях. Активированные T-клетки производят ряд цитокинов, подавляющих образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, -6 и ФНО-α), в результате чего приостанавливается остеокластический процесс и сокращается резорбция костной ткани. На этом фоне цитокины, образованные T-клетками, могут соответствующим образом активировать образование факторов роста соединительной ткани (ТФР-β) со стимулирующими и пролиферативными эффектами в отношении фибробластов и микроциркуляторной части сосудистого русла. Также в этом процессе могут участвовать популяции клеток Т-хелперов (Th1 и Th2). Возможность подавления деструктивного процесса объясняет отсутствие или замедление резорбции костной ткани и восстановление коллагеновой соединительной ткани во время стадии ремиссии. Соответственно, хронические очаги поражения могут оставаться скрытыми и бессимптомными в течение длительного времени без существенных рентгенографических изменений. Однако хрупкое равновесие, преобладающее в периапикальной области, может быть нарушено одним или более факторами, способствующими постоянному присутствию в корневом канале микроорганизмов, непрерывно поступающих за пределы пульпы зуба. Накопление критической концентрации микроорганизмов в периодонте создает переход воспалительного процесса в стадию обострения с повторным проявлением соответствующих симптомов. Это приводит к стремительному увеличению зоны деструкции костной ткани. По этой причине развитие болезни не является непрерывным, а протекает в виде отдельных скачков, наблюдаемых после периодов «стабильности».

Хронический апикальный периодонтит принято называть периапикальной гранулемой. Она состоит из гранулематозной ткани с клетками инфильтрата, фибробластами и хорошо развитой фиброзной капсулой. Как показывают гистологические исследования, около 45% всех хронических апикальных очагов поражения покрыты эпителием. Когда эпителиальные клетки начинают про-лиферировать, это происходит во всех направлениях произвольно с образованием неравномерной эпителиальной массы, обволакивающей сосудистую и инфильтрированную соединительную ткань. При некоторых видах поражений эпителий врастает во вход корневого канала, образуя пробкообразную закупорку апикального отверстия. Эпителиальные клетки создают «эпителиальную связь» с поверхностью корня или стенкой канала, при просвечивающей электронной микроскопии обнаруживаются базальная пластинка и гемидес-мосомальные структуры. На выборочных гистологических срезах в очагах поражения наблюдаются такие формы организации эпителия, как дуги и кольца. Экстраэпителиальная ткань преимущественно состоит из мелких кровеносных сосудов, лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Среди лимфоцитов T-клетки более многочисленны, нежели B-клетки на некоторых этапах развития очагов поражения. Капсула из соединительной ткани, покрывающая очаг поражения, состоит из плотных коллагеновых волокон, прочно прикрепленных к поверхности корня - таким образом, очаг поражения может быть полностью удален вместе с зубом.

Провоспалительные и хемотаксические цитокины

Эти цитокины включают ИЛ-1, -6 и -8 и ФНО. Системные эффекты ИЛ-1 идентичны эффектам, наблюдаемым при токсическом шоке. Местные эффекты включают усиление адгезии лейкоцитов к эндотелиальным стенкам, стимуляцию лимфоцитов, потенцирование нейтрофилов, активацию продукции простагландинов и протеолитических ферментов, усиление резорбции кости и ингибирование образования костной ткани. ИЛ-1β является преобладающей формой, которая обнаруживается в периапикальных очагах у человека. ИЛ-6 продуцируется лимфоидными и нелимфоидными клетками под влиянием ИЛ-1, ФНО-α и интерферона γ (ИФН-γ). Этот цитокин подавляет продукцию и противодействует некоторым эффектам ИЛ-1. ИЛ-6 выявляется в периапи-кальных очагах у человека и в воспаленных тканях пародонта. ИЛ-8 образует семейство

780