Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Осложнения. При повреждении сосудов возможно кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва. Блокада по способу Берше. Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3-5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5-10 мин и выражается в расслаблении жевательных мышц. Анестезию применяют при наличии воспалительной контрактуры нижней челюсти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении органических изменений в мышцах добиться открывания рта блокадой нерва не удается.

Блокада по способу Егорова. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва. Депо из раствора анестетика создается на уровне основания переднего ската суставного бугорка у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыловидно-височного, крыловиднонижнечелюстного пространства и подвисочной ямки. Именно там залегают двигательные ветви. Врач располагается справа от больного, фиксирует дистальную фалангу I пальца левой руки на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставного бугорка височной кости. Больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом определяют место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5-1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода, производят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60-75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем правой руки и извлекают иглу на 0,5-1 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на отмеченную II пальцем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.

Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия). При проведении травматичных операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-нёбной ямке и нижнечелюстной - у овального отверстия.

Исследования С.Н. Вайсблата показали, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде второй и третьей ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-нёбная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-нёбную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие - кзади от нее. Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7-8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-нёбной ямке по Вайсблату. С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине описанной им козелково-глазничной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости.

Вкол иглы производят в середине козелково-глазничной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно к кожным

751

Источник KingMed.info

покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4-6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше, чем наполовину, поворачивают ее кпереди под углом 15-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину, при этом игла достигает крыловидно-нёбной ямки. Учитывая небольшой объем крыловидно-нёбной ямки, заполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анестетик, чтобы он проник к круглому отверстию и верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет необходимости. Вводят 2-4 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 10-15 мин.

Подскуловой путь. Вкол иглы производят в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-нёбную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2-4 мл анестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы производят в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4-5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакт с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, куда вводят 5 мл анестетика. Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-нёбную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв.

Нёбный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крыловидно-нёбную ямку через большое нёбное отверстие и большой нёбный канал. Войдя в большое нёбное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3-3,5 см до крыловидно-нёбной ямки. Вводят 1,5-2,0 мл анестетика. Способ введения иглы в большое нёбное отверстие приведен при описании анестезии большого нёбного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от второй ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по Вайсблату. Через середину козелково-глазничной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем иглу извлекают кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув ее на 1 см кзади, погружают в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2-3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10-15 мин.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии игла может попасть в полость носа или в слуховую трубу. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Пропитывание зрительного нерва анестетиком с эпинефрином (Адреналином♠) может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение крупных артериальных и венозных стволов у основания черепа. Профилактика осложнений заключается в тщательном соблюдении техники проведения анестезии.

Контрольные вопросы и задания

752

Источник KingMed.info

1.Назовите виды обезболивания, используемые в стоматологии.

2.Назовите виды общего обезболивания, используемые в стоматологии.

3.Назовите виды местного обезболивания, используемые в стоматологии.

4.Перечислите показания к использованию общего обезболивания в стоматологии.

5.Перечислите показания к использованию местного обезболивания в стоматологии.

6.Какие формы лекарственных средств, используемых для аппликационной анестезии, вы знаете?

7.Назовите виды инфильтрационной анестезии.

8.Расскажите о препаратах, используемых для инфильтрационной анестезии.

9.Назовите препараты группы сложных эфиров.

10.Назовите препараты группы амидов.

11.Назовите препараты группы вазоконстрикторов.

12.Какова цель использования вазоконстрикторов?

13.Какой должна быть концентрация анестетиков, используемых для местной анестезии в стоматологии?

14.Какой должна быть концентрация вазоконстрикторов, используемых для местной анестезии?

15.Перечислите инструменты, используемые для инфильтрационной анестезии.

16.Что вы знаете о методике проведения субмукозной анестезии? Расскажите.

17.Расскажите о методике проведения надкостничной инфильтрационной анестезии.

18.Расскажите о методике проведения интрасептальной анестезии.

19.Расскажите о методике проведения интралигаментарной анестезии.

20.Расскажите о методике проведения внутрипульпарной анестезии.

21.Определите цель обезболивания.

22.Назовите неинъекционные способы местной анестезии.

23.Что вы можете рассказать о методе проведения неинъекционной местной анестезии на верхней челюсти?

24.Перечислите отличительные особенности прямой и непрямой инфильтрацион-ной анестезии верхней челюсти.

25.Обозначьте зону обезболивания при проведении туберальной анестезии.

26.Определите цель проведения анестезии у большого нёбного отверстия.

27.Определите цель проведения анестезии у резцового отверстия.

28.Обозначьте зону обезболивания при проведении резцовой анестезии.

29.В чем заключаются особенности инфильтрационной анестезии на верхней челюсти.

753

Источник KingMed.info

30.Назовите основные преимущества инфильтрационной анестезии и проводниковых методов местной анестезии в стоматологии.

31.При каких условиях неэффективна непрямая инфильтрационная анестезия?

32.Назовите ветви нерва, которые выключаются при мандибулярной анестезии.

33.Назовите ветви нерва, которые выключаются при инфраорбитальной анестезии.

754

Источник KingMed.info

Глава 13. ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ

13.1. ВИДЫ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ Влияние зубных отложений на возникновение стоматологических заболеваний

Отложения, аккумулированные на зубах, различны по своему характеру, механизму образования и расположению. Среди них есть зубные отложения, являющиеся причиной возникновения кариеса, заболеваний пародонта. Микроорганизмы зубных отложений могут усугублять течение заболеваний СОПР.

Кариес и заболевания пародонта - главные причины потери зубов. Продуктами жизнедеятельности некоторых микроорганизмов, содержащихся в зубных отложениях, являются кислоты. Они изменяют рН на поверхности зуба, вызывая деминерализацию эмали. Другие микроорганизмы, скапливаясь под десной, выделяют токсины, ферменты либо проникают в ткани краевой десны, вызывая ее воспаление.

Зубные отложения

I. Физиологические назубные образования: кутикула, пелликула. II. Зубные отложения

1.Мягкие неминерализованные Непигментированные: ► пищевые остатки; ► мягкий зубной налет; ► зубная бляшка.

2.Твердые минерализованные

► Зубной камень:

•наддесневой (слюнный);

•поддесневой (сывороточный). Пигментированные: ► налет курильщика (коричневый, черный); ► хромогенные бактерии (зеленый, коричневый); ► пищевые пигменты (разного цвета);

► медикаментозные красители (разного цвета); ► избыток железа в сыворотке (черный);

► желчные пигменты в десневой жидкости (желтый).

Кутикула - бесструктурная органическая оболочка, остаток наружного эмалевого эпителия. Она тесно связана с мембраной эмалевых призм. Полно-

стью покрывает коронку только что прорезавшегося зуба. Со временем утрачивается на участках зубов, подвергающихся механическим воздействиям.

Пелликула - неструктурированная бесклеточная пленка (толщиной 0,1- 1 мкм) на поверхности зуба, состоит из гликопротеинов слюны. Роль пелликулы двояка: она является механическим

755

Источник KingMed.info

барьером на поверхности зуба, но на ней легко аккумулируются микроорганизмы, пищевые остатки. Образование ее может происходить от нескольких минут до 2 ч.

Мягкий белый зубной налет представляет собой пищевые остатки и микроорганизмы, легко смещается с поверхности зуба. Его можно обнаружить на зубах без окрашивания специальными растворами. Состоит из органических и неорганических веществ, которые образовались в результате распада отторгнувшихся клеток эпителия слизистой оболочки полости рта, лейкоцитов, микроорганизмов, остатков пищи. Не имеет постоянной структуры, образуется в ночное время и является причиной запаха изо рта.

Зубная бляшка - структурный, клейкий и слипшийся зубной налет, состоящий из бактерий и межклеточного вещества (matrix), компонентов слюны, продуктов обмена бактерий, остатков пищи, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Покрыта полупроницаемым мукоидным слоем, располагается над пелликулой. Зубная бляшка прозрачная, обнаруживается окрашиванием специальными растворами. Максимальный рост бляшки происходит при поступлении сахарозы, глюкозы и фруктозы. Образование ее может происходить в течение 4 ч. Микробный пейзаж зубной бляшки представлен стрептококками, бациллами, вибрионами, актиномицетами и др.

Различают четыре этапа формирования и созревания зубной бляшки (по Х.П. Мюллеру):

►образование пелликулы;

►1-й день - адгезия грамположительных кокков, продукция внеклеточных полисахаридов, нивелирование неровностей;

►2-4-й день - снижение доли стрептококков, увеличение факультативных и анаэробных актиномицетов, грамотрицательных кокков и палочек;

►через неделю - появление спирохет и подвижных палочек.

При кариесе происходит разрушение твердых тканей зубов, начинающееся с деминерализации эмали. Деминерализация - результат действия кислотообразующих бактерий, находящихся в мягких назубных отложениях.

После обызвествления твердых тканей зуба наступает распад органических веществ при участии бактерий, появляются кариозные полости (рис. 13.1).

Рис. 13.1. Кариес

756

Источник KingMed.info

В результате реакции краевой десны на наддесневую зубную бляшку возникают отечность и углубление десневой борозды. Появляются условия для образования поддесневой зубной бляшки и потери соединительнотканного прикрепления. При появлении глубоких пародонтальных карманов создаются условия для колонизации анаэробных бактерий.

Наддесневая бляшка способствует возникновению кариеса, гингивита, поддесневая - пародонтита (рис. 13.2).

Схема образования зубного камня

Рис. 13.2. Болезни пародонта: 1 - зубные отложения; 2 - воспаление десны; 3 - инвазия микроорганизмов; 4 - инфицирование цемента; 5 - резорбция кости

Зубной камень - это минерализованные зубные отложения, образовавшиеся в результате кальцинации зубной бляшки. На поверхности зубного камня всегда находится неминерализованная зубная бляшка. Минерализация бляшки происходит за счет минералов слюны и десневой жидкости. Соли кальция слюны минерализуют зубную бляшку, расположенную над десной (слюнной камень). Наддесневой зубной камень в большей степени откладывается вблизи больших слюнных выводных протоков. Это оральная поверхность нижних резцов и щечная поверхность первого моляра верхней челюсти. Поддесневой зубной камень образуется в результате кальцинации солями десневой жидкости и сыворотки крови (сывороточный камень).

Располагается на поверхности зуба в патологическом кармане, имеет темную окраску за счет пигментов, содержащихся в сыворотке крови (рис. 13.3, 13.4). Начало и скорость минерализации зубной бляшки неодинаковы у разных людей и на различных зубах. Можно выделить людей с быстрым, умеренным, незначительным образованием камня и людей, у которых зубной камень не образуется. Воспалительные состояния пародонта приводят к количественным и качественным изменениям в удерживающем зуб аппарате.

757

Источник KingMed.info

Рис. 13.3. Зубные отложения: 1 - наддесневые; 2 - поддесневые

Рис. 13.4. Наддесневой зубной камень

Рис. 13.5. Пигментированный налет на зубах

Прогрессирование воспалительно-дистрофических процессов в пародонте является причиной расшатывания и потери зубов (рис. 13.6-13.10).

758

Источник KingMed.info

Рис. 13.6. Прогрессирование заболеваний пародонта: а - норма; б - десневой карман; в, г - пародонтальные карманы

Рис. 13.7. Рецессия десны, образование патологических зубодесневых карманов, расшатывание зубов

Рис. 13.8. Хронический генерализованный пародонтит

Зубные отложения могут стать причиной возникновения заболеваний СОПР и их осложнений, при этом возможны дисбактериоз полости рта, вторичное инфицирование при нарушении целостности эпителия.

Существуют визуальный, инструментальный, с использованием красителей (качественный и количественный) методы определения зубных отложений.

Эксплореры, или зонды, - это инструменты с заостренным концом, изогнутой рабочей частью для инструментального исследования поверхности зуба на наличие зубного камня, дефектов поверхности зуба и пломбы. Существуют специальные эксплореры для диагностики зубного камня. По конструкции они могут быть односторонними и двусторонними (рис. 13.11).

759

Источник KingMed.info

Рис. 13.9. Микрофотография шлифа межзубной перегородки при начальной стадии пародонтита (стрелками отмечена резорбция компактной пластинки)

Рис. 13.10. Гистологическое строение костной ткани при начальной стадии пародонтита: а - скопление остеокластов; б - образование лакун

Рис. 13.11. Эксплореры: а - двусторонний; б - односторонний

13.2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА Индексы гигиены полости рта

При диагностике зубных отложений используются индексы гигиены полости рта, предложенные разными авторами. Наиболее распространенными являются индексы Федорова-Володкиной,

760