Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

►неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов);

►неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т.д.);

►травматичность вмешательства;

►оперативные вмешательства у детей.

Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.

Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.

12.1.3. Фармакологические средства, применяемые для наркоза в поликлинике

Динитрогена оксид (Азота закись♠) - бесцветный газ с резким запахом. Не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение. Это самый безопасный общий анестетик. Недостатками общего обезболивания динитрогена оксидом (Азота закисью♠) являются невозможность достижения глубокого сна, особенно у физически крепких людей, выраженная стадия возбуждения, отсутствие расслабления жевательных мышц. Под наркозом динитрогена оксидом (Азота закисью♠) в стадии аналгезии можно удалить 1-2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного периостита или острого гнойного остеомиелита, пунктировать кистозное образование, вскрыть поверхностно расположенный гнойник (абсцесс), сделать болезненную перевязку, диагностическую пункцию и произвести другие малотравматичные вмешательства.

Галотан (Фторотан♠, флюотанρ, Наркотан♠¤) - бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы хирурга-стоматолога в полости рта. Галотан (Фторотан♠) - мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хлороформ в 2 раза и динитрогена оксид (Азота закись♠) в 50 раз. Наркоз галотаном (Фторотаном♠) имеет следующие недостатки: возможность быстрой передозировки, угнетение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение артериального давления, брадикардия). Специальными показаниями к масочному наркозу галотаном (Фторотаном♠) с динитрогена оксидом (Азота закисью♠) в поликлинике, а также в стационаре могут быть удаление нескольких зубов на одной или обеих челюстях в течение одного оперативного вмешательства, разрезы по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция и скрепление отломков нижней челюсти с

711

Источник KingMed.info

помощью окружающего шва или специальных крючков при ее переломе, вправление вывиха ВНЧС, удаление небольших доброкачественных новообразований СОПР и челюстей, лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, препарирование зубов под искусственные коронки и прочие вмешательства продолжительностью более 15 мин.

Трихлорэтиленρ (триленρ, наркогенρ, ротиланρ) - бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, обладает хорошим анальгетическим эффектом, более выраженным, чем у динитрогена оксида (Азота закиси♠). Наркоз три-хлорэтиленомρ в стадии аналгезии широко применяется у стоматологических больных при кратковременных болезненных вмешательствах.

Наркоз трихлорэтиленомρ в смеси с динитрогена оксидом (Азота закисью♠) и кислородом отличается простотой методики, коротким посленаркозным периодом, отсутствием сопутствующих посленаркозных осложнений (тошнота, рвота, коллапс). Кроме того, он вызывает выраженную амнезию: больной обычно не помнит о проведенном вмешательстве. Тонус жевательной мускулатуры, дна полости рта, языка сохранен, т.е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушается. В стадии аналгезии не угнетаются рефлексы, в том числе глоточный и кашлевой. Поэтому во время стоматологических вмешательств в полости рта, проводимых под наркозом трихлорэтиленомρ в стадии I2-3, опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками являются невозможность проведения наркоза у психически неполноценных лиц и у больных с неуравновешенной нервной системой, а также трудность поддержания наркоза на заданном уровне аналгезии.

Циклопропанρ - бесцветный газ со сладковатым запахом. Выпускается в алюминиевых баллонах красного цвета под давлением 5 атм. Циклопропанρ образует взрывоопасные смеси с воздухом, кислородом и динитрогена оксидом (Азота закисью♠). Поэтому применять его у стоматологических больных при использовании бормашины, электроножа и приборов, дающих искру, крайне опасно. Препарат не раздражает дыхательные пути, может применяться при диабете, заболеваниях печени и дыхательных путей. Опасно применение его у больных с нарушением сердечной проводимости.

Пентранρ (метоксифлуран) - бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему, является мощным наркотиком. Пробуждение после наркоза медленное. Посленаркозная депрессия исчезает только через 2-3 ч. В стоматологической практике пентранρ используют для достижения аналгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.

Гексобарбитал (Гексенал♠¤) - порошок белого или слегка желтоватого цвета. Вызывает сон, напоминающий физиологический. Применяют 1-2% раствор гексобарбитала (Гексенала♠¤), приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида непосредственно перед наркозом. Используется чаще всего для вводного наркоза и при кратковременных вмешательствах в условиях стационара. Не следует вводить более 1 г препарата.

Тиопентал натрия - порошок с зеленоватым оттенком. Применяют 1-2,5% растворы препарата, приготовленные непосредственно перед наркозом. Используется для вводного наркоза. Высшая доза для внутривенного введения 1 г. Применение барбитуратов противопоказано при флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и шеи.

В связи с наличием у барбитуратов отрицательных свойств (угнетение дыхания и кровообращения, опасность возникновения ларингоспазма, продолжительный вторичный сон)

712

Источник KingMed.info

гексобарбитал (Гексенал♠¤) и тиопентал натрия крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях поликлиники.

Пропанидид (Сомбревин♠¤) - препарат для наркоза ультракороткого действия. Вызывает наркотический сон через 17-30 с после начала введения в вену. Продолжительность наркоза 1,5- 4,5 мин. Через 25-30 мин после пробуждения больному можно разрешить уйти из поликлиники. Под наркозом пропанидидом (Сомбревином♠¤) можно проводить вмешательства у больных с затрудненным носовым дыханием, анатомическими изменениями мягких тканей или скелета лица, когда нельзя создать герметичность полости рта или носа с помощью маски наркозного аппарата, у больных, не переносящих запахи и с выраженной негативной реакцией на наложение наркозной маски на лицо.

При использовании такого наркоза возможно удаление 1-4 зубов, оперативное вмешательство по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся воспалительной контрактурой челюстей, репозиция отломков скуловой дуги при свежих переломах. Недостатки наркоза пропанидидом (Сомбревином♠¤): плохая управляемость, возможность проведения только непродолжительных вмешательств, повышенная саливация, возможность аллергической реакции.

Натрия оксибутират оказывает седативное и наркотическое влияние, повышает устойчивость организма к гипоксии. Его можно использовать для вводного наркоза, основного и самостоятельного наркоза.

Кетамин (Кеталар♠¤, кетажестρ) используется для внутривенного и внутримышечного наркоза. Наркоз наступает быстро: при внутривенном введении через 15 с, при внутримышечном - через 2-10 мин. Наркоз кетамином успешно применяют при операциях на лице и в полости рта.

Дегидробензперидолρ (дроперидол) - нейролептик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Его можно вводить внутривенно и внутримышечно. Оказывает выраженное успокаивающее действие, не вызывает аналгезии, но потенцирует эффект обезболивания. Подавляет сосудодвигательные рефлексы, несколько угнетает дыхание, снижает артериальное давление и учащает пульс, ослабляет сократительную способность сердца. Дегидробензперидолρ оказывает противорвотное действие, блокирует симпатико-адреналовую систему. Около 10% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, остальная часть его подвергается гидролизу в печени. Обладает гипотензивным эффектом, вызывает брадикардию, оказывает противошоковое действие, не вызывает спазма бронхов.

Фентанил - морфиноподобный анальгетик, в 100 раз превосходящий по обезболивающему эффекту морфин. Фентанил вызывает такую степень аналгезии, которая позволяет проводить оперативное вмешательство. В полной дозе фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм бронхов. Выпускается в виде бесцветной жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг препарата. Все побочные эффекты фентани-ла могут быть сняты налорфином. Разрушается в печени, выводится с мочой. Препарат получил широкое распространение при оперативных вмешательствах, в том числе у стоматологических больных. Атаралгезия - разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состоянии атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Основой всех методик атаралгезии является сочетание психотропного средства и анальгетика. Для атаралгезии чаще используют диазепам (Седуксен♠), фентанил, пиритрамид (Дипидолор♠¤), пентазоцин, декстроморамидρ, трамадол (Трамал♠), нубаинρ, буторфанол (Морадол♠¤). Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у

713

Источник KingMed.info

стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз динитрогена оксида (Азота закиси♠).

Диазепам оказывает тормозящее влияние на эмоциональные и вегетативные центры мозга - лимбическую систему. Проявлением этого является снижение эмоционального напряжения, чувства тревоги, страха. Оказывает противосудорожное действие. Имея точку приложения в ретикулярной формации, усиливает действие наркотиков, анальгетиков и снотворных. Обладает слабым коронарорасширяющим и гипотензивным эффектами. Выпускается в таблетках по 0,005 г и в виде 0,5% раствора по 2 мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10-20 мг как компонент атаралгезии.

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠) оказывает более выраженное транквилизирующее, анксиолитическое и антидепрессивное действие. В дозе 0,03 мг/кг эффективно снимает психоэмоциональное напряжение.

Мидазолам - бензодиазепин короткого действия. Одна ампула содержит 5 мг препарата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и короткое действие. Обладает седативным, анксиолитическим, противосудорожным и снотворным эффектом. Вызывает короткую антероградную амнезию. Возможно внутривенное и внутримышечное введение. Внутривенно следует вводить медленно - 1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после введения. Суммарная доза не должна превышать 5 мг. Противопоказанием для использования мидазолама является миастения. Внутривенное введение препарата может угнетать сократительную способность миокарда и вызвать остановку дыхания. Из поликлиники больной может быть отпущен с сопровождающим не ранее чем через 3 ч. Нельзя водить машину и работать с механизмами в день применения препарата.

Фортралρ (пентазоцин, лексирρ) - синтетический морфиноподобный анальгетик. Не вызывает привыкания и отрицательных побочных эффектов.

Хорошо переносится больными, не влияет на дыхание. Сочетается с местной анестезией. Можно использовать в дозе 50-75 мг внутрь за 40-60 мин до стоматологического вмешательства или в дозе 30-60 мг внутривенно вместе с диазепамом (Седуксеном♠) за 5 мин до вмешательства.

Трамадол - сильный анальгетик из группы антагонистов опия, оказывает опосредованное седативное действие, малотоксичен, быстро выводится из организма. Эффект проявляется через 15-30 мин после введения и продолжается 3-5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г, раствор для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит 0,1 г активного вещества), 0,5% раствор в ампулах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралгезии и премедикации. Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 14 лет.

Буторфанол (Морадол♠*¤, бутарфанол, тартарат, Стадол♠¤, буфоралρ) - ненаркотический анальгетик, обладает свойствами антагониста морфия. Не угнетает дыхание, не вызывает спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Как анальгетик превосходит тримеперидин (Проме-дол♠). Для атаралгезии может быть применен внутримышечно (4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает через 10 мин и длится 3-4 ч. В одной ампуле содержится 2 мг препарата. Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушение проводимости сердца.

Пальфиумρ (декстроморамидρ) - морфиноподобный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина. В меньшей степени, чем морфий, способен вызывать привыкание. Имеет короткий латентный период. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1% раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологических больных хирургического профиля может использоваться в сочетании с

714

Источник KingMed.info

местной анестезией в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность этого осложнения не исключена (при использовании в более высоких дозах). При массовом стоматологическом приеме использование этого препарата требует большой осторожности.

Пиритрамид (Дипидолор♠¤, пиридоланρ) - быстродействующий сильный наркотический анальгетик. Аналгетические свойства превышают таковые морфия в 1,5-2 раза. Не вызывает привыкания, не угнетает дыхание. Используют в дозе 10-15 мг. При внутривенном введении эффект наступает через 15 мин, при внутримышечном - через 30-40 мин. Продолжительность аналгезии 4-6 ч. Выпускается в ампулах по 2 мл [1 мл содержит 7,5 мг пиритрамида (Дипидолора♠¤)].

Налбуфин (нубаинρ) - полусинтетический анальгетик. По эффективности уступает буторфанолу (Морадолу♠¤) и морфину. При внутривенном введении эффект наступает через 2-3 мин, при внутримышечном - через 15 мин. Продолжительность действия 4 ч. Аналгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат может вызывать сонливость.

12.1.4. Принципы сердечно-легочной реанимации

Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти, продолжительность которой составляет 3-5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме (после остановки сердца

адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3-5 мин). Поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т.е. клинической смерти. Признаки клинической смерти:

►отсутствие сознания;

►отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная);

►отсутствие дыхания;

►расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет.

Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца, введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма. Последние два этапа реанимационных мероприятий проводят врачи специализированной службы (скорая помощь, отделения анестезиологии, реанимации и др.). Первые три этапа, от своевременности и эффективности проведения которых зависит жизнь больного, должны уметь осуществлять не только врачи (в том числе и стоматолог), но и средние медицинские работники.

Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инородных тел, ларингоили бронхоспазма. Больного надо уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, крови, рвотных, масс, инородных тел. После этого следует начать искусственную вентиляцию методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие больного по способу изо рта в рот

715

Источник KingMed.info

или изо рта в нос через S-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1 или РДА-1 (типа кузнечного меха или мешка Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусственных вдохов. Оказывающий помощь располагается у изголовья больного. Одну руку он подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным и большим пальцами зажать ему нос и запрокинуть голову. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в расправлении грудной клетки больного. Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом продолжает удерживать голову больного в том же положении. Искусственный вдох может быть осуществлен через нос. Тогда следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному. Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственное дыхание лучше проводить через S-образную трубку или с помощью аппарата для искусственного дыхания.

Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания кровообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая кровь в крупные сосуды из полостей сердца. Для эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного, располагает ладонь на нижней трети грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка у места прикрепления ребра к грудине), вторую руку держит над первой под прямым углом. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3-5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии. Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от груди больного. При этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее 60 в минуту. Через каждые 2-3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. Массаж сердца прекращают, а искусственное дыхание продолжают до появления самостоятельного дыхания. Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом 1 с. При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание, другой - массаж сердца. При этом через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол. В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца. В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего. Иногда при неэффективности искусственного вдоха можно чередовать 2-3 вдувания воздуха с 15 толчками в грудину. Если через 5-7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции. Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться внутривенно, внутриартериально или внутрисердечно. При клинической смерти чаще всего вводят эпинефрин (Адреналин♠), кальция хлорид, атропин и натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат♠). Вводить лекарственные средства следует на фоне адекватного искусственного дыхания и массажа сердца. Эпинефрин (Адреналин♠) лучше вводить внутривенно дробно по 0,5-1 мл через каждые 5 мин; при невозможности внутривенного введения препарат вводят внутрисердечно. Эпинефрин (Адреналин♠) усиливает тонус сердечной мышцы, стимулирует спонтанные сокращения ее, массаж сердца становится более эффективным. Эпинефрин (Адреналин♠) также повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Кроме того, он повышает сосудистый тонус и артериальное давление, увеличивает кровоток. Натрия

716

Источник KingMed.info

гидрокарбонат в виде 4,2% раствора в дозе 1-2 мл на 1 кг массы тела улучшает эффект лекарственной терапии. Для улучшения сократительной способности миокарда вводят также 5- 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. Атропин (Атропина сульфат♠) (1 мл 0,1% раствора) снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.

Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется серией разрядов импульсного тока. Дефибрилляцию начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напряжение каждый раз на 0,5 кВ и доводя его до 6 кВ. Если серия разрядов не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят прокаинамид (Новокаинамид♠) (1-3 мг/кг), натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат♠). Затем проводят новую серию разрядов до восстановления деятельности сердца или до появления признаков гибели мозга.

Методика дефибрилляции требует осторожности во избежание поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться к больному.

Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания. Если через 10-15 мин после начала эффективного массажа сердца и искусственного дыхания (3-5-кратное проведение всех этапов оживления) сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, можно прекращать реанимационные мероприятия вследствие наступления необратимых изменений в клетках головного мозга.

12.2. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная, проводниковая анестезия) и неинъекционный (химический, физический, физико-химический) методы местной анестезии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физикохимический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.

Показания к местному обезболиванию. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, - операции на мягких тканях ЧЛО, на челюстях и зубах, органах

717

Источник KingMed.info

полости рта, у ослабленных больных, стариков, лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. в тех случаях, когда и малые наркозы связаны с большим риском.

Противопоказания к местному обезболиванию: длительные и травматичные операции, непереносимость местных анестетиков или повышенная чувствительность к ним, выраженная лабильность или неполноценность психики больного, некоторые пластические операции, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей.

12.2.1. Анестетики, используемые для местной анестезии

Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые врач должен учитывать при их использовании.

Местные анестетики по химической структуре делятся на две группы: сложные эфиры - кокаин, тетракаин (Дикаин♠), прокаин (Новокаин♠) и амиды - лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидока-инρ, артикаин.

Анестетики группы сложных эфиров быстро подвергаются гидролизу эстеразами (в частности, псевдохолинэстеразой) крови и тканей и действуют кратковременно. Местные анестетики группы амидов не разрушаются холинэстеразой крови, биотрансформация их происходит в печени, поэтому препараты этой группы инактивируются в организме медленнее и действуют более длительно.

Кокаин - анестетик, открывший эру современного местного обезболивания. Как анестетик интересен только с исторической точки зрения, так как токсичен и в стоматологической практике в настоящее время не применяется.

Тетракаин (Дикаин♠) - белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной анестезии (смазывают ткани 0,25-2% раствором). Для взрослых высшая разовая доза те-тракаина (Дикаина♠) составляет 0,09 г (3 мл 3% раствора). В настоящее время не применяется.

Пиромекаинρ - анестетик для поверхностной анестезии, по эффективности не уступающий тетракаину (Дикаину♠). Препарат используют в виде 1-2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновой мази с метилураци-лом и 3% пиромекаиновой мази с метилурацилом и коллагеном (пирометколρ), нанося ее на поверхность ткани. Максимальная разовая доза пиромекаинаρ составляет 1 г.

Прокаин (Новокаин♠) - анестетик эфирной группы. Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Прокаин (Новокаин♠) малотоксичен,

имеет большую широту терапевтического действия. Для инфильтрационной анестезии - 0,25- 0,5% растворы, для проводниковой и инфильтрационной тканей альвеолярного отростка - 1-2% растворы. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает очень быстро.

Высшая разовая доза при введении в мышцу 0,1 г. Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: 0,25% раствор прокаина (Новокаина♠) не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции - не более 1000 мл (2,5 г); 0,5% раствор соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В клинической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.

718

Источник KingMed.info

С целью замедления всасываемости прокаина (Новокаина♠) в кровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000 [1 мл эпинефрина (Адреналина♠) на 100 мл прокаина (Новокаина♠)]. Продолжительность действия анестезии прокаином (Новокаином♠) не превышает 30 мин. В очаге воспаления применение прокаина (Новокаина♠) не дает выраженного обезболивающего эффекта.

При интоксикации могут появиться головокружение, слабость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма.

Тримекаин (мезокаинρ) - белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы стерилизуют кипячением при 100 °C в течение 30 мин. Тримекаин дает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. По быстроте наступления анестезии превосходит прокаин (Новокаин♠) в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта - в 2-2,5 раза, по продолжительности анестезии - в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается с эпинефрином (Адреналином♠). Аллергические реакции возникают редко. Для аппликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25-2% растворы для инфильтрационной анестезии и 1-2% растворы для проводниковой анестезии. При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл, 0,5% - до 400 мл, 1% - до 100 мл и 2% - до 20 мл анестетика.

Лидокаин (ксикаинρ, Ксилокаин♠¤) - белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии применяют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем прокаин (Новокаин♠) (до 3-5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2-3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5% раствор по токсичности не отличается от прокаина (Новокаина♠), 1-2% растворы токсичнее прокаина (Новокаина♠) в 1,4-1,5 раза. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени, заболеваниях печени и почек. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для проводниковой (и инфильтрационной анестезии при операциях на альвеолярном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) - 1-2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1-2% аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15% раствор - 1000 мл, 0,5% - 500 мл, 1-2% - не более 50 мл.

Бупивакаин (карбостезинρ) превосходит прокаин (Новокаин♠) по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз, эффективнее лидокаи-на. Анестезия наступает через 4-10 мин, достигая максимума через 15-35 мин. Продолжительность обезболивания - 12-13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%; 0,5% и 0,75% растворы, максимальная доза - 175 мг.

Артикаин - местный анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл (карпульная технология) и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 2 раза превосходит токсичность прокаина (Новокаина♠). Однако обезболивающий эффект арти-каина в 5 раз выше, чем у прокаина (Новокаина♠). Анестетик обладает высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его применения у беременных (наименее токсичен для плода). Артикаин +

719

Источник KingMed.info

эпинефрин (Ультракаин Д-С♠) содержит адреналин в разведении 1:200 000, а артикаин + эпинефрин (Ультракаин Д-С форте♠) - 1:100 000. Очень низкая концентрация адреналина в Ультракаине Д-С♠ обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями, а также у беременных. Обезболивание наступает через 1-3 мин после введения в ткани. Продолжительность действия - 45-75 мин. Противопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глаукоме. Побочные действия крайне редки. Максимально допустимое количество вводимого анестетика за одну процедуру - 7 мк/кг, т.е. 12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая, однако следует применять не более 3 карпул).

12.2.2. Неинъекционное обезболивание

Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтиломρ, Хлорэтилρвыпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтилаρ происходит снижение температуры до -35 °C. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин.

При обезболивании ампулу с хлорэтиломρ следует удерживать на расстоянии около 30 см от операционного поля, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения является появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей.

Хлорэтилρ является мощным наркотическим средством, поэтому необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтилаρ. Обезболивание охлаждением применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников околочелюстных тканей.

Аппликационная анестезия применяется для обезболивания СОПР. Для поверхностной аппликационной анестезии используют тетракаин (Дикаин♠), совкаинρ, тримекаин, пиромекаинρ, лидокаин и др.

Аппликационную анестезию проводят при вмешательствах на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней. 0,5-2% раствором тетракаина (Дикаина♠) смачивают небольшой тампон и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3-5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект тетракаина (Дикаина♠) проявляется через 1-3 мин, продолжительность его - 20-40 мин. Тетракаин (Дикаин♠) токсичен и нередко дает осложнения.

Раствором анестетика (0,05-0,2% совкаинаρ, 4-10% тримекаина, 1-2% пиромекаинаρ, 2-10% лидокаина) смачивают стерильную палочку с накрученной на конце ватой и прикладывают на 1- 2 мин к участку, где будет произведено вмешательство. Желательно хорошо отвести близлежащие мягкие ткани губы, щеки и следить за тем, чтобы раствор анестетика не растекался вне зоны действия. После этого приступают ко вколу иглы для анестезии с целью удаления подвижного зуба, к вскрытию поверхностных абсцессов, гингивото-мии и другим манипуляциям.

Анестезирующие средства в виде мазей или гелей (пиромекаиновая мазь, перален ультраρ, пульпонестρ, ксилонорρ) наносят локально на марлевом или ватном тампоне, на турунде на 3-5 мин. При поверхностном обезболивании удаляют молочные и подвижные зубы, производят пункцию опухоли или со-скоб тканей, вскрывают поверхностные абсцессы, проводят перевязки и другие вмешательства. Отдельные мази для консервативного лечения наносят на 5-10 мин (5%

720