Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 11.58. Лингвальные брекеты

Рис. 11.59. Элементы брекет-системы

5. Виды брекет-систем

1. В биопрогрессивной технике конечное положение зуба определяется изгибом на стальной дуге (рис. 11.60).

701

Источник KingMed.info

Рис. 11.60. Биопрогрессивная техника

2. В современной технике прямой проволоки конечное положение зуба заложено в конструкцию брекета.

6. Этапы применения брекет-системы 1-й этап:

►выравнивание зубов в зубном ряду;

►выведение зубов на окклюзионную линию, деротация (рис. 11.61). 2- й этап:

►контроль торка;

►закрытие промежутков;

►коррекция окклюзионной кривой (рис. 11.62).

3- й этап:

►детализация положения зубов;

►детализация межзубных контактов (рис. 11.63).

Рис. 11.61. 1-й этап применения брекет-системы

702

Источник KingMed.info

Рис. 11.62. 2-й этап применения брекет-системы

Рис. 11.63. 3-й этап применения брекет-системы

11.10. ВИДЫ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ЗУБОВ

1. Корпусное перемещение зуба - одновременное перемещение корня и коронки зуба в одном направлении на одинаковое расстояние:

►интрузия - «погружение» зуба в кость;

►экструзия - «вытягивание» зуба из кости;

►тортоповорот - поворот зуба вдоль длинной оси;

►вестибулярное - смещение в сторону щеки;

►нёбное (язычное) - смещение в сторону полости рта;

►мезиальное - смещение кпереди вдоль зубного ряда;

►дистальное - смещение кзади вдоль зубного ряда.

2. Наклонно-вращательное перемещение зуба - перемещение корня и коронки зуба на разное расстояние, точка вращения зуба располагается апикальнее центра устойчивости:

а) мезиодистальное;

б) вестибулооральное.

3. Торк - наклонно-вращательное перемещение зуба в вестибулооральном направлении, точка вращения располагается в коронке зуба.

703

Источник KingMed.info

11.11. СОПРЯЖЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

1.Удаление зубов - премоляры-третьи моляры-нижний резец.

2.Пластика уздечки верхней, нижней губы, языка.

3.Вестибулопластика мелкого преддверия.

4.Обнажение коронок ретенированных зубов.

5.Компактостеотомия.

6.Рассечение круговой связки зуба (рис. 11.64).

Рис. 11.64. Рассечение круговой связки зуба

Рис. 11.65. Межзубная сепарация

704

Источник KingMed.info

7.Межзубная сепарация (рис. 11.65).

8.Пришлифовка бугров молочных зубов.

9.Протезирование:

► при патологии твердых тканей зубов;

►дефектах зубных рядов;

►дефектах челюстных костей. 10. Краниальная терапия.

11. Лечебная гимнастика.

Контрольные вопросы и задания

1. Перечислите эндогенные причины развития зубочелюстных аномалий.

2. Опишите экзогенные пренатальные факторы развития зубочелюстных аномалий.

3.Какие отличительные признаки временного и сменного прикусов вы знаете? Охарактеризуйте их.

4.Перечислите виды аномалий зубов согласно классификации аномалий зубов и челюстей МГМСУ.

5.Поясните термины «тортоаномалия», «ретенция», «гиперодонтия».

6.Укажите, согласно классификации Л.С. Персина, аномалии прикуса в боковом участке в сагиттальном направлении.

7.Назовите основные современные теории, объясняющие процесс перемещения зубов.

8.Перечислите функции профилактических и ретенционных ортодонтических аппаратов.

9.Расскажите о преимуществах использования несъемных ортодонтических аппаратов.

10.Какие основные конструктивные элементы брекет-системы вы знаете?

11.Охарактеризуйте виды перемещения зубов: «интрузия», «экструзия», «тортопо-ворот».

12.Основываясь на ортодонтических показаниях к удалению постоянных зубов, укажите зубы, которые могут подлежать удалению.

705

Источник KingMed.info

Глава 12. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

Современный уровень развития медицинских знаний обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом стоматологическом вмешательстве в области лица, костей лицевого отдела черепа, органов полости рта. Различают общую, местную и сочетанную анестезию. Сочетанная анестезия - это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролептаналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной анестезии и атаралгезии и др. В настоящее время все стоматологические манипуляции - лечение пульпита, периодонтита, пародонтита, препарирование зубов, кариозной полости, примерка и фиксация коронок, а также хирургические вмешательства проводят с обезболиванием. Врачу лечебного профиля, педиатру в своей практике придется решать, какое обезболивание провести, как подготовить пациента к обезболиванию и предстоящему стоматологическому лечению в зависимости от функционального состояния организма и имеющихся общих нарушений отдельных органов и систем. В некоторых случаях врач лечебного, профилактического профиля, педиатр должны уметь грамотно провести местное обезболивание и контролировать состояние пациента во время стоматологического лечения. Наркоз стоматологическому пациенту проводит врачанестезиолог.

12.1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Общее обезболивание (анестезия) - состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых раздражений, достижение нейровегетативной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.

Наркоз. Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства (вещества), реже - физические факторы (электронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются наркотическими (общие анестетики). Различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными) анестетиками [диэтиловый эфир, галотан (Фторотан♠), трихлорэтиленρ, пентранρ, хлороформ] или наркотическими газами [динитрогена оксид (Азота закись♠), цик-лопропанρ]. Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный наркоз), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по строгим показаниям через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза - хорошая управляемость.

Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексобарбитал (Гексенал♠¤), тиопентал натрия, пропанидид (Сомбревин♠¤), эпонтолρ, байтиналρ, виадрилρ, натрия оксибутират, кетамин и др.

Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя анестетиками и более и другими лекарственными препаратами (комбинированный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз).

706

Источник KingMed.info

При обширных операциях на лице, шее, костях лицевого отдела черепа, органах полости рта применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его - с помощью другого анестетика. Кроме того, используют фармакологические препараты строго направленного действия. При непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочный, назофа-рингеальный) или внутривенный наркоз.

Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока.

Нейролептаналгезия. При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания внутривенным введением сильного анальгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидолаρ (дроперидола). Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в стационаре.

Атаралгезия - разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз динитрогена оксида (Азота закиси♠). Для атаралгезии чаще используют диазепам (Седуксен♠), фентанил, пиритрамид (Дипидолор♠¤), пентазоцин, декстроморамидρ. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники.

Центральная аналгезия. При этом методе защита от операционной травмы обеспечивается глубокой центральной аналгезией, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин).

Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключаются соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.

Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенного частотного диапазона.

Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом - различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже - при удалении зуба.

Обезболивание иглоукалыванием. Обезболивание с помощью иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде

707

Источник KingMed.info

и в качестве аналгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них - для снятия зубной боли.

12.1.1. Проведение наркоза в стационаре

Подготовка больного к наркозу. Врач лечебного профиля, педиатр, специалист профилактического направления в медицине должен прежде всего сопоставить данные общего обследования пациента, лабораторных исследований и заключения специалистов. В зависимости от оценки функционального состояния больного, наличия и характера сопутствующих болезней специалисты определяют подготовку, лекарственное обеспечение перед наркозом. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно-кишечного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью.

Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом, предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Начинают ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением малых транквилизаторов.

Полости рта, носа и глотки должны быть санированы, подвижные зубы (особенно фронтальные) укреплены капами.

Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь.

В связи с чувством страха у пациента перед операцией, а также с учетом наличия сопутствующих заболеваний проводят премедикацию. Для этого используют снотворные (этаминал-натрийρ 0,1 г, фенобарбитал 0,1 г), анальгетики [2% раствор тримеперидина (Промедола♠), 1% раствор морфина (Морфина гидрохлорида♠), 50% раствор метамизола натрия (Анальгина♠)], М- холинолитики [0,1% раствор атропина (Атропина сульфата♠), 0,1% раствор метоциния йодида (Метацина♠) и др.], антигистаминные препараты [1% раствор дифенгидрамина (Димедрола♠), 2% раствор хлоропирамина (Супра-стина♠), 2,5% раствор прометазина (Пипольфена♠)], малые транквилизаторы [мепробамат 0,2 г, триоксазинρ 0,3 г, хлордиазепоксид (Элениум♠) 0,01 г, диазепам (Седуксен♠) 0,005 г и др.]. Профилактическая премедикация назначается врачоманестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом.

Особенности эндотрахеального наркоза. Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического процесса в области лица, челюсти, в полости рта может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях, когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки, гортани, при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в области шеи и др.

У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Во время наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны практически исключена при

708

Источник KingMed.info

обеспечении проходимости верхних дыхательных путей (при постоянном контроле). Однако в послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей возможно развитие дыхательной недостаточности.

В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериальной и венозной систем ЧЛО во время некоторых операций возникает значительное кровотечение. Механическим способом не всегда можно остановить его. Поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Также нарушаются кислотно-основное состояние и водноэлектролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.

Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, поэтому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен уровень квалификации врача-анестезиолога.

При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей [циклопропанρ, хлороформ, хлорэтилρ, кетамин (Кеталар♠¤)]. На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

Тщательная предусмотрительность, учет особенностей наркоза и операции являются залогом благополучного течения анестезии и исключают возможность тяжелых осложнений у стоматологических больных.

Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный наркоз показан при оперативных вмешательствах в ЧЛО, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки, при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Применяют его при длительных и травматичных операциях, когда возникает необходимость в предотвращении нарушений функций внутренних органов и систем, при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное поле, иногда при проведении реанимационных мероприятий.

В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят следующие операции: резекцию верхней или нижней челюсти; футляр-но-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеотомию при анкилозе ВНЧС, реконструктивные операции на верхней и нижней челюсти; радикальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу: острые респираторные заболевания, острый бронхит, фарингит, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

709

Источник KingMed.info

12.1.2. Проведение наркоза в поликлинике

Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические больные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях стоматологической поликлиники возможность обследования общего состояния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может собрать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.

Собирая анамнез, анестезиолог выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, возраст больного, его телосложение и осанку, какие лекарственные препараты он принимал, длительность их применения, пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации, так как при кровопотере проведение наркоза некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо выяснить время последнего приема пищи (наркоз можно проводить не ранее чем через 4-5 ч после еды, т.е. желудок должен быть пустым).

В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Ему объясняют суть предстоящего обезболивания, характер ощущений, которые он будет испытывать, предлагают после наложения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться наступлению сна.

Профилактическую премедикацию не проводят или ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина (Атропина сульфата♠). Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития ларингоспазма и других нежелательных явлений, которые могут возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. Больным с лабильной нервной системой назначают малые транквилизаторы за 2-3 дня до наркоза.

Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники нежелательно.

Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники, следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение без побочных явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасные смеси. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период - непродолжительным (не более 1-1,5 ч).

В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общая анестезия больному проводится в положении сидя или полулежа в кресле.

Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов полость рта изолируют от глотки с помощью марлевого тампона или губки из поролона или резины.

Показания к наркозу. Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор наркоза как способа обезболивания, являются:

►аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, снижение артериального давления или анафилактический шок);

►повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации;

►неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т.д.);

710