Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

увлажненным целлофаном и, соединив обе половины, прессуют до выхода лишней пластмассы. Разъединив части кюветы, удаляют излишки пластмассы или добавляют пластмассу туда, где ее не хватило для заполнения кюветы. Окончательную прессовку проводят без целлофана. Кювету укрепляют в специальном металлическом фиксаторе - бюгеле, и опускают в воду комнатной температуры для последующей полимеризации. При комбинированном способе гипсовки формовку пластмассового теста проводят одновременно в обе половины кюветы.

В сжатой гипсовой форме, заключенной в кювету, пластмассовое тесто может затвердеть при комнатной температуре, но для этого требуется много времени. Процесс полимеризации ускоряют нагреванием кюветы в ванне с водой в определенном температурном режиме. Этот режим не должен приводить к нагреванию пластмассового теста выше 100 °C. Для этого воду, в которую помещена гипсовая форма, нагревают до 65 °C в течение 30 мин. Это обеспечивает полимеризацию массы под воздействием теплоты самой реакции. После часовой выдержки при такой температуре воду подогревают до 100 °C в течение еще 0,5 ч и выдерживают ее 1-1,5 ч. По завершении полимеризации кювету медленно охлаждают на воздухе.

После завершения процесса полимеризации пластмассы переходят к извлечению готового изделия из кюветы. После охлаждения на воздухе или в воде комнатной температуры сначала отделяют крышку от той части кюветы, в которой загипсован протез. Затем из кюветы выталкивают с помощью специального пресса всю массу гипса вместе с протезом и аккуратно освобождают протез. Излишки пластмассы с поверхности протеза удаляют с помощью специальных инструментов (шаберы, штихели, абразивные материалы, фрезы, боры). Особенно тщательно обрабатываются края протеза, расположенные по переходной складке, которым придают закругленную форму, сохраняя их толщину и границы. Несколько иначе обрабатывают края базиса, прилегающие к естественным зубам.

Полировку начинают с применением войлочных фильцев конусовидной формы, нанося на поверхность протеза «минутник» или пемзу, смешанную с водой. После появления гладкой поверхности фильцы заменяют жесткой щеткой, которая позволяет отполировать труднодоступные места. Для придания поверхности протеза зеркального блеска используют мягкие нитяные щетки и мел, замешенный на воде или минеральном масле. Поверхность протеза, обращенную к СОПР, и искусственные пластмассовые зубы полируют мягкими щетками без сильного давления, избегая снятия пластмассы и нарушения ее рельефа. Металлические части протеза (кламмеры, окклюзионные накладки) полируют отдельно.

Наложение частичного съемного пластиночного протеза

Перед наложением протеза в полость рта врач должен внимательно осмотреть его и убедиться в высоком качестве отделки, шлифовки и полировки. Особенно тщательно необходимо оценить края базиса, которые не должны быть острыми, должны иметь округлую форму и необходимую толщину. Нередко при моделировании губной поверхности базиса он искусственно истончается, что в последующем затрудняет его коррекцию, особенно в области костных выступов на губной поверхности ската альвеолярной части челюсти или в местах прилегания его к опорным зубам. Край базиса, обращенный к мягкому нёбу, наоборот, должен быть истончен за счет наружной части базиса для плавного перехода его в слизистую оболочку свода нёба. Толстый, резко заканчивающийся задний край базиса, как правило, плохо переносится больными из-за затрудненной адаптации к этому участку протеза. Длинный край, находящийся за пределами твердого нёба, также вызывает неприятные ощущения, особенно при колебаниях мягкого нёба, приподнимающегося над базисом. Появляющаяся в этом месте щель заполняется пищей, что также вызывает дополнительный дискомфорт при пользовании протезом.

641

Источник KingMed.info

Следует внимательно осмотреть участки базиса, прилегающие к опорным зубам. Слой пластмассы, покрывающий тело кламмера, будет свидетельствовать о правильном его положении по отношению к опорному зубу. Попадание тела кламмера в зону поднутрения, что проявляется отсутствием пластмассы в этом месте или наличием лишь небольшой ее пленки, покрывающей металл, будет мешать наложению готового протеза.

Поверхность базиса, обращенная к слизистой оболочке протезного ложа, должна иметь точный его отпечаток. Выявляющиеся дефекты в виде искажения рельефа базиса, утолщения или нароста могут быть следствием как повреждения поверхности самой рабочей гипсовой модели, так и разного рода дефектов гипсовки восковой модели протеза в кювете или формовки пластмассового теста.

Наконец, при осмотре готового протеза необходимо обратить внимание на качество полировки его деталей: базиса, искусственных зубов и кламмеров. Обработав протез спиртом и ополоснув в воде, переходят к наложению его в полости рта. Готовый частичный съемный пластиночный протез редко накладывают на протезное ложе без каких-либо препятствий. Наличие поднутрений на естественных зубах, непараллельное расположение оставшихся в полости рта зубов или их смещение при утрате рядом стоящих зубов или зубов-антагонистов затрудняют наложение протеза. В связи с этим первая попытка установить протез на челюсть должна быть сделана очень осторожно, без больших усилий, во-первых, чтобы не причинить боль пациенту, а во-вторых, чтобы не вызвать насильственного проскальзывания протеза на свое ложе. В последнем случае протез преодолевает зоны поднутрений за счет подвижности зубов при удачно выбранном пути ведения протеза. Снять же протез будет достаточно трудно, так как повторить случайно угаданный путь наложения его будет невозможно. Для этого потребуются дополнительные усилия, которые и могут вызвать болезненные ощущения. Чтобы избежать подобной ошибки, следует воспользоваться копировальной бумагой, которую подкладывают под протез и пытаются наложить его вместе с ней до появления препятствия. Тогда протез снимают и внимательно осматривают. Появление отпечатков копировальной бумаги на внутренней поверхности базиса в местах прилегания его к оставшимся в полости рта зубам покажет участки, препятствующие наложению протеза. Для полного наложения протеза подобную проверку делают несколько раз до тех пор, пока он не займет свое место на челюсти.

При сошлифовывании участков базиса, мешающих наложению протеза, следует также быть осторожным. Боры и фасонные карборундовые головки следует подбирать по форме того участка, который подвергается шлифованию. Удаляя пластмассу небольшими слоями, удается сохранить контакт базиса с естественными зубами. Неоправданный радикализм при выполнении этой манипуляции, как правило, приводит к появлению щели между зубами и базисом.

Следует обратить внимание на возможность появления щели между базисом протеза и естественными зубами не только при небрежной припасовке готового протеза. Это может быть следствием повреждения гипсовой модели или отлома гипсовых зубов перед изготовлением базиса. Неточное приклеивание их создаст значительные проблемы при наложении готового протеза.

Оценивая точность наложения готового протеза, необходимо установить плотность прилегания базиса к слизистой оболочке протезного ложа, убедиться в отсутствии балансирования и точности положения фиксирующих элементов. Только в случае соблюдения этих условий можно признать протез полностью наложенным.

642

Источник KingMed.info

Следующим этапом наложения частичного съемного пластиночного протеза является проверка окклюзионных взаимоотношений. В первую очередь изучают окклюзионные контакты искусственных зубов с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии. С помощью копировальной бумаги выявляются участки преждевременных окклюзионных контактов. Окклюзи-онные поверхности искусственных зубов стачивают таким образом, чтобы не нарушить их анатомическую форму. Для этого используют специальные металлические фрезы и фасонные головки, имеющие небольшой диаметр режущей поверхности и по своей форме совпадающие с участком рельефа окклюзион-ной поверхности, подлежащей стачиванию. Это позволяет предупредить стачивание лишней пластмассы и получить разобщение зубов.

После коррекции смыкания зубов в положении центральной окклюзии переходят к уточнению его при других окклюзиях: передней и боковых. Для этого также пользуются копировальной бумагой, но больному предлагают совершать жевательные движения. Характер окклюзионных контактов изучают по отпечаткам копировальной бумаги на искусственных зубах, а стачивание производят по тем же правилам, что и для центральной окклюзии.

В последнюю очередь оценивают эстетические качества протеза: соответствие искусственных зубов естественным, их положение, анатомическую форму и цвет, внешний вид лица больного при сомкнутых зубных рядах в покое и при улыбке.

Бюгельные протезы

Бюгельные протезы по сравнению с пластмассовыми обладают более высокой механической прочностью, теплопроводностью, лучшей стабилизацией, они более эстетичны, меньше нарушают термическое и тактильное восприятие, к ним быстрее адаптируется пациент. Правильное планирование каркаса бюгеля позволяет равномерно распределить жевательную нагрузку между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа, существенно уменьшить побочное действие протеза и его влияние на артикуляцию.

Показания к применению бюгельных протезов

Широкое использование бюгельных протезов стало возможным благодаря уточнению показаний к их применению, совершенствованию методов точного литья, внедрению параллелометрии.

Ортопедическое лечение больных с частичной потерей зубов, нуждающихся в протезировании съемными бюгельными протезами, также основывается на оценке индивидуальной клинической картины. При обследовании больного наряду с выяснением причин потери зубов, топографии и величины дефектов зубных рядов, состояния их пародонта, вида прикуса и характера смыкания зубов, высоты прикуса необходимо оценить характер и степень атрофии альвеолярного отростка, изучить состояние СОПР.

К общемедицинским показаниям, обусловленным общими реакциями организма, относятся акриловые стоматиты, наличие повышенного рвотного рефлекса, затруднение движения языка, нарушение речи при пользовании пластмассовыми протезами. Целесообразно применение бюгельных протезов у пациентов, страдающих эпилептиформными припадками, так как возможны перелом пластмассового базиса и аспирация отломков во время приступа.

Специальные показания нередко связаны с решением частных клинических задач. При повторных обращениях по поводу ремонта пластиночного пластмассового протеза необходима его тщательная оценка, а в случае необходимости целесообразна замена пластмассового протеза бюгельным.

643

Источник KingMed.info

Бюгельный протез показан пациентам с наличием реактивных изменений слизистой оболочки протезного ложа при пользовании протезами из акрилатов. Воспалительные изменения возникают в результате как нарушения терморегуляции слизистой оболочки вследствие малой теплопроводности пластмассы, так и токсического действия базиса при избытке мономера в пластмассе. Если у пациента с пластиночными протезами имеются нарушения речи вследствие уменьшения собственно полости рта, которое также наблюдается при макроглоссии или сужении зубных рядов, то в этом случае тоже можно рекомендовать бюгельные протезы. Бюгельный протез показан больным с глубоким прикусом без изменения межальвеолярной высоты при недостатке места для размещения пластмассового базиса, а также при ортопедическом лечении повышенной стираемости зубов с недостатком места для размещения седловидной части протеза. При наличии множественных включенных дефектов зубных рядов небольшой протяженности, когда возникает потребность подготовки под опорные коронки большого количества зубов, целесообразно возмещать их бюгельным протезом, который при этом получается в достаточной мере эстетичным и более прочным по сравнению с протезами, имеющими базис из пластмассы.

Бюгельный протез показан больным с неправильно сросшимися переломами челюстей для закрепления нижней челюсти в правильном положении с помощью окклюзионных накладок при протезировании после ортодонтиче-ского лечения. Кроме того, применение металлического базиса возможно с одновременным сохранением и использованием корней разрушенных зубов для фиксации полных съемных протезов.

Планирование конструкции бюгельного протеза

Принимая решение о протезировании бюгельным протезом, необходимо тщательно проанализировать необходимость дополнительной подготовки естественных зубов, методику получения оттиска, планирование границ базиса, пути введения протеза и его фиксацию.

При обследовании больного наряду с определением топографии дефектов зубного ряда необходимо оценить состояние тканей протезного ложа. Обследованию подлежат рельеф слизистой оболочки твердого нёба и альвеолярных отростков, степень ее податливости в различных участках, степень атрофии и форма скатов альвеолярных отростков, наличие и выраженность нёбного торуса, глубина свода нёба. Кроме того, обследование протезного ложа на нижней челюсти предполагает оценку топографии переходной складки со стороны дна полости рта по отношению к альвеолярному отростку. Изучение оставшихся зубов заключается в оценке их положения и формы, а также в определении их устойчивости. Если зубы были ранее пломбированы, имеют изменение цвета или были покрыты коронками, дополнительно проводят рентгенологическое исследование.

Клиническое обследование и рентгенография, дополненные изучением диагностических моделей, помогают выбрать конструкцию протеза. Планирование будущего бюгельного протеза предусматривает также решение вопросов о фиксации, необходимости использования искусственных коронок или предварительного сошлифовывания твердых тканей зубов для обеспечения беспрепятственного пути наложения протеза.

Особенности получения оттисков и моделей

После принятия необходимого решения следует приступить к снятию оттисков. При выборе методики необходимо иметь в виду, что требуется получить точное отображение как твердых тканей, так и слизистой оболочки, подвергающейся деформации под давлением слепочной

644

Источник KingMed.info

массы. Высокая точность отображения тканей протезного ложа возможна лишь при использовании аль-гинатных или силиконовых оттискных материалов.

По мнению ряда авторов (Брагин Е.А., 1984; Schadibaner Е., 1981), во многих случаях изготовления бюгельных съемных конструкций при снятии оттисков необходимо использовать индивидуальные ложки. Для лучшего отображения межзубных промежутков следует перед установлением ложки со слепочной массой на челюсти ввести небольшую порцию материала непосредственно в межзубные промежутки. Таким образом, в этой зоне создается компрессия слепочной массы. При значительной атрофии альвеолярных отростков в области отсутствующих зубов целесообразно наряду с использованием индивидуальной ложки применять методику объемного моделирования базисов. Для изготовления моделей используются твердые сорта гипса (рис. 10.12).

Рис. 10.12. Модель из твердого гипса

При получении альгинатных оттисков для сохранения размерной точности следует учитывать некоторые свойства этих оттискных материалов. После выведения оттиска из полости рта процесс перехода материала из пластичного состояния в эластическое не прекращается. Некоторое время происходит химическая реакция уплотнения макромолекул слепочной массы. Это сопровождается выделением на поверхности слепка свободной жидкости - альгино-вой кислоты, нарушающей чистоту поверхности гипса модели и замедляющей его схватывание.

При использовании для оттисков силиконовых полимеров (рис. 10.13) перед отливкой модели поверхность слепка тщательно высушивают, а затем заполняют его жидким гипсом. На полученной модели необходимо обозначить конструкцию протеза. Предварительное планирование осуществляется врачом при первичном осмотре больного, а затем при изучении диагностических моделей, когда одновременно решаются вопросы выбора опорных зубов, размеров и формы базиса. Одним из обязательных компонентов планирования протеза должна являться параллелометрия рабочей модели. Именно в этот период окончательно принимается решение о типе кламмерного крепления. При этом, согласно известным правилам, проводят разметку модели для нахождения межевых линий на всех оставшихся зубах.

645

Источник KingMed.info

Рис. 10.13. Силиконовый слепок

Для выбора типа кламмеров и их положения на опорных зубах определяют и измеряют зоны ретенции с использованием ретентометров разных калибров. При определении рационального пути введения и выведения протеза необходимо добиться такого положения модели, при котором бы отсутствовали или были сведены к минимуму помехи, препятствующие свободному наложению протеза, обеспечивался бы плотный плоскостной контакт базиса и зубов в зоне их соприкосновения.

Конструирование металлического базиса

Определение границ металлического базиса на зубах, твердом нёбе и альвеолярных отростках проводят по определенным показаниям. Для верхней челюсти существуют три основные разновидности металлических базисов: подковообразные, окончатые и в виде поперечной нёбной полоски.

Показания к применению подковообразного металлического базиса довольно обширны. Его целесообразно использовать при выраженном нёбном торусе, он также показан больным с повышенным рвотным рефлексом, так как позволяет оставить открытым задние отделы свода нёба. В случаях протезирования при глубоком травмирующем прикусе применение такого базиса позволяет создать опору для нижних передних зубов.

Если при определенных условиях невозможно или нежелательно протезирование включенных дефектов переднего отдела зубного ряда мостовидными протезами, то в этом случае также можно использовать подковообразный металлический базис. Этот тип базиса показан и для замещения утраченных зубов при концевых изъянах зубного ряда и сохранившихся передних зубах, в том числе в качестве шины-протеза при их патологической подвижности. Следует отметить, что при концевых дефектах хорошо выраженный отросток и бугры верхней челюсти являются необходимым условием применения подковообразного металлического базиса. Другой распространенный вариант металлического базиса - поперечная нёбная полоска. Топографически она чаще всего располагается в средней или задней трети нёба, однако, в отличие от дуги, значительно шире и имеет меньшую толщину. За счет большей площади ее располагают в непосредственном контакте со слизистой оболочкой полости рта, поэтому она не мешает движениям языка, не препятствует прохождению пищевого комка и не нарушает речь.

646

Источник KingMed.info

Поперечная нёбная полоска показана при концевых и включенных дефектах зубного ряда, образовавшихся после потери моляров и вторых пре-моляров. Ее целесообразно использовать у пациентов, профессия которых связана с ораторской деятельностью.

Противопоказанием к применению протезов такой конструкции является выраженный нёбный торус, который может травмироваться. Ограничением к их применению могут быть повышенный рвотный рефлекс, а также неподатливая, истонченная слизистая оболочка твердого нёба. Проблематично протезирование этой конструкцией двусторонних концевых дефектов большой протяженности из-за возможности отвисания заднего края базиса. Этот тип литого базиса применяется при включенных дефектах большой протяженности, выраженном нёбном торусе или вместо подковообразного базиса, когда ему требуется придать дополнительную жесткость. Использование окончатого базиса при концевых дефектах возможно при хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и введении в конструкцию многозвеньевого кламмера для улучшения стабилизации протеза.

Металлический базис для нижней челюсти показан при концевых дефектах, сочетающихся со значительной атрофией альвеолярного отростка, с целью шинирования передних зубов нижней челюсти вместо использования непрерывного кламмера в дуговом протезе при низких клинических коронках и недостатке места для дуги. Целесообразно использование металлического базиса на нижней челюсти и при наличии экзостозов.

Технология изготовления металлического базиса бюгельного протеза

Сначала получают полные анатомические слепки с челюстей. С протезируемой челюсти снимают слепок, позволяющий наиболее точно отобразить все элементы протезного ложа, а с противоположной челюсти снимают вспомогательный слепок с четким отображением окклюзионной поверхности всего зубного ряда. Рабочую модель получают из высокопрочного гипса, высушивают ее и обрабатывают при температуре не выше 60 °C с последующим изучением в параллелометре. После этого подготавливают модель к дублированию, для чего участки опорных зубов, имеющие поднутрения, заполняют воском до уровня межевой линии. Модель вновь устанавливают на столик параллелометра при том же наклоне, при котором наносилась межевая линия, и, сменив графитовый стержень на ножевидный, срезают излишки воска до уровня межевой линии. Подготовленную модель опускают на несколько минут в холодную воду для удаления воздуха из пор и укрепляют на резиновом основании кюветы для дублирования строго по центру с помощью мольдина или пластилина. Основание кюветы накрывают крышкой. Затем готовят к работе дублирующую гидроколлоидную массу. Для этого ее нарезают мелкими кусочками, помещают в эмалированный или фарфоровый сосуд с крышкой и ставят в водяную баню для расплавления при 80 °C в течение 1 ч. Охлажденную до 42-68 °C массу наливают в одно из трех отверстий в крышке кюветы для дублирования до появления ее из других отверстий и ждут полного затвердевания, затем помещают в холодную воду. Удалив дно кюветы, подрезают массу вокруг основания модели и осторожно выталкивают модель. В центре формы устанавливают полый металлический конус и отливают модель из огнеупорной массы. При моделировании из воска каркаса металлического базиса на огнеупорной модели необходимо иметь соответствующие ориентиры. Точному воспроизведению положения плеч кламмеров помогают ступеньки или канавки на поверхности опорных зубов. Образованию зазора между креплением пластмассовой части базиса и слизистой оболочкой протезного ложа способствуют прокладки, уложенные на гипсовой модели в соответствующих местах и воспроизведенные на огнеупорной модели. Перед наложением на огнеупорную модель восковых деталей каркаса металлического базиса, изготовленных по

647

Источник KingMed.info

специальным силиконовым матрицам или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим достигаются более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, большая прочность ее и минимальная усадка воска. Наилучшие результаты дают стандартные восковые заготовки, имеющие микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа

(рис. 10.14).

Седловидные части каркаса должны иметь приспособления в виде петель или решетки для надежной фиксации пластмассового базиса. Необходимо после завершения моделирования тщательно приклеить весь каркас к модели для предупреждения затекания формовочной массы под каркас при приготовлении литейной формы. После установки литниковой системы (рис. 10.15), выплавления и выжигания воска проводят прокаливание формы и заливку металла. Остывшую отливку удаляют из опоки, очищают металлическими щетками или в пескоструйном аппарате, срезают литники (рис. 10.16).

Рис. 10.14. Восковая композиция бюгельного протеза

Рис. 10.15. Установленная литниковая система

648

Источник KingMed.info

Рис. 10.16. Отлитый необработанный каркас

Обработку каркаса литого базиса перед припасовкой на рабочей модели проводят карборундовыми кругами и головками для кобальтохромоникелевых сплавов, эластичными полировальными кругами. При правильном моделировании и точной отливке каркас устанавливается на гипсовой модели почти беспрепятственно. Проверку качества изготовления металлического базиса проводят в полости рта. Металлический базис дезинфицируют и накладывают в полости рта. Если при наложении базис встречает препятствия, их выявляют с помощью копировальной бумаги. Это обычно бывает в участках расположения тел кламмеров, ответвлений или участков металлического базиса, попадающих в зоны поднутрений. Лишний металл стачивают специальными головками очень осторожно, избегая образования щели в местах прилегания базиса к искусственным зубам. Убедившись в точном положении базиса по отношению к тканям протезного ложа, переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений. Отсутствие препятствий для смыкания естественных зубов будет свидетельствовать о правильных взаимоотношениях опорных элементов и частей металлического базиса, прилегающих к естественным зубам, с антагонистами при центральной и боковых окклюзиях. При выявлении нарушений окклюзии их устраняют шлифованием базиса в нужных участках. При выполнении всех требований металлический базис вновь передают в лабораторию для окончательного изготовления протеза.

Изготовление пластмассовых частей базиса с зубами завершается на рабочей гипсовой модели. Готовый протез накладывают в полости рта и дают рекомендации больному о правилах хранения, пользования и ухода за ним.

Особенности лечения с помощью частичных съемных протезов при дефектах зубных рядов различной локализации

Определение вида, топографии и протяженности дефекта зубного ряда играет, как уже отмечалось, важную роль при планировании ортопедического лечения частичными съемными протезами. В то же время совершенно очевидно, что вид и топография дефекта не являются единственными факторами, определяющими конструкцию съемного протеза. Подробная оценка состояния оставшихся зубов и их пародонта, беззубой альвеолярной части челюсти, окклюзии и межальвеолярного пространства, ВНЧС и жевательных мышц, а также возраст и пол больного, общее состояние его здоровья, психосоматический статус и т.д. позволяют в каждом отдельном

649

Источник KingMed.info

случае планировать оптимальный вариант конструкции частичного съемного протеза. При этом всегда следует иметь в виду индивидуальность клинической картины у разных больных.

Использование съемных протезов при дефектах переднего отдела зубных рядов

Потерю отдельных зубов в переднем отделе зубной дуги чаще всего замещают мостовидными протезами. При выявлении признаков заболевания па-родонта планирование ортопедического лечения должно быть основано на использовании шинирующих конструкций - несъемных или съемных.

Таким образом, применение мостовидных протезов в передних отделах зубных дуг не всегда является единственно правильным решением. У некоторых больных по определенным показаниям могут с успехом применяться частичные съемные протезы. Так, при удалении одного из передних зубов может быть очень быстро изготовлен частичный съемный пластиночный протез. Особенно он показан у детей в период активного роста челюсти. Как отмечают многие авторы, дети быстро привыкают к таким протезам и успешно ими пользуются. Фиксацию таких протезов в основном осуществляют двумя способами. При первом готовится бескламмерный протез, когда при размещении базиса в зонах поднутрения достигается необходимая степень фиксации. В процессе пользования протезом за счет роста челюсти или смещения зубов фиксирующие свойства постепенно ослабевают. В таких случаях базис исправляют посредством перебазировки или изготавливают новый протез.

Применение кламмерной системы фиксации в частичном съемном пластиночном протезе, как правило, приводит к нарушению эстетики, особенно при размещении кламмеров на видимой стороне зубов, открывающихся при улыбке. Несмотря на возможность расположить плечо кламмера близко к десневому краю на зубах, ограничивающих дефект, или на зубах, расположенных на некотором удалении от дефекта, внешний вид больного все же изменяется.

Поскольку зоны поднутрения у передних зубов выражены в основном в межзубных промежутках, для лучшей фиксации пластиночного протеза приходится расширять базис до моляров. Использование поднутрений с нёбно-язычной поверхности премоляров значительно улучшает фиксацию. В то же время расширение границы базиса, слабовыраженные зоны поднутрений с нёбной стороны у резцов и клыков, более дистальное расположение кламмерной линии заметно снижают фиксирующие свойства протеза. При конструировании такого протеза нередко возникает выраженный опрокидывающий момент. Возникающий при откусывании пищи опрокидывающий момент, обусловленный криволинейной формой промежуточной части мостовидного протеза, действует как сила, вывихивающая опорные зубы. В этом случае показано применение лишь съемных протезов, в частности с металлическим базисом, который имеет ряд несомненных преимуществ. Во-первых, у таких протезов фиксация может обеспечиваться посредством конструирования литых кламмеров, отливаемых вместе с базисом. Для фиксации удобны кламмеры Роуча, имеющие разного рода отростки с короткими Т-образными плечами, легко размещаемыми в зонах поднутрения у десневого края передних зубов. Короткое плечо, как правило, малозаметно при улыбке. Расположение фиксирующих элементов при использовании металлического базиса может иметь вид плоскостного кламмерного крепления, дающего высокий стабилизирующий антиопрокидывающий эффект. Во-вторых, несомненным преимуществом является возможность применения на металлическом базисе металлокерамических зубов. Для этого в области дефектов на восковой заготовке будущего металлического базиса моделируются искусственные культи, имеющие форму, необходимую для последующего покрытия керамикой.

650