Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

необычной по направлению нагрузки, проявляющейся в виде травматической окклюзии. При смещении протеза плечо кламмера должно пружинить. Наиболее эластичными являются проволочные кламмеры. Необходимая упругая деформация зависит от свойств сплава, режима его термической обработки, длины, диаметра и формы поперечного сечения. Наиболее универсальной упругостью обладает плечо с круглым поперечным сечением. Хорошими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.

Телом кламмера обозначается место перехода плеча в отросток, т.е. промежуточная жесткая часть кламмера, которая располагается на уровне экватора опорного зуба или чуть выше на его контактной поверхности - мезиальной или дистальной. Тело кламмера нельзя располагать под экватором или межевой линией в зоне поднутрения - пространстве, ограниченном анализирующим стержнем параллелометра, касающегося межевой линии и достигающего десны опорного зуба, а также десной от места касания анализирующего стержня до шейки опорного зуба и поверхностью зуба от десневого края до межевой линии. Если тело кламмера попадает в зону поднутрения, то наложение его вместе с протезом становится невозможным. Особенно часто эта ошибка наблюдается при изготовлении кламмера на передние зубы, когда, как уже было отмечено, в целях эстетики плечо смещается ближе к десне, а тело кламмера может легко попасть в зону поднутрения.

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

Опорные зубы для установки частичного съемного протеза должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего они должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную анатомическую форму и достаточно высокую клиническую коронку. Зубы, имеющие низкую, конусовидной формы клиническую коронку или обнажение шейки, мало пригодны для кламмерной фиксации. Однако они могут быть включены в число опорных зубов после специальной подготовки. При выборе опорных зубов следует тщательно изучать окклюзионные взаимоотношения. При тесном окклюзионном контакте очень трудно, а иногда и невозможно поместить в фиссуру опорный элемент кламмера - окклюзионную накладку, без нарушения окклюзионных взаимоотношений. Подобная ситуация может быть поводом для использования под размещение опорного элемента другого зуба для создания специального ложа либо покрытия этого зуба искусственной коронкой. Опорные зубы могут иметь патологическую подвижность. В этом случае их следует шинировать с рядом стоящими более устойчивыми зубами. При выявлении хронических околоверхушечных очагов воспаления они могут быть использованы для опоры только после пломбирования корневых каналов. При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные задачи: создать надежное крепление протеза во время жевания и речи; обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую беззубые альвеолярные отростки. Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяги. Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость.

Особенно это выражено при двусторонних концевых изъянах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести. Жевательное давление также способствует смещению протеза. Во-первых, под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти.

631

Источник KingMed.info

Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверсальной. В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка и т.д.

Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации являются важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное расположение кламмерной линии. Под ней понимают воображаемую линию, проходящую через опорные зубы, т.е. кламмерная линия является как бы осью, вокруг которой может происходить вращение протеза.

Направление кламмерной линии определяется расположением опорных зубов, топографией и протяженностью изъяна, эстетическими факторами. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверсальном), диагональном, переднезаднем (сагиттальном) направлениях. Наименее выгодным считается сагиттальное одностороннее направление кламмерной линии, особенно на верхней челюсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность перегрузки опорных зубов особенно сильно выражены.

Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются при двустороннем расположении опорных зубов, причем на верхней челюсти оптимальным считается диагональное направление кламмерной линии. На нижней челюсти наилучшие условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном (трансверсальном) направлении кламмерной линии. Одним из способов предупреждения вращения протеза является увеличение количества кламмеров, которое позволяет создать так называемую плоскостную систему крепления (Wild W., 1950), отличающуюся от линейной с использованием двух опор и от точечной, когда протез удерживается лишь одним кламмером.

Анкерная система фиксации протезов

Эта система основана на использовании активных удерживающих элементов, фиксирующих съемный протез по принципу защелки (кнопочный аттачмен). Защелкивающее действие достигается за счет упругого кольца в матричной части, разрезной матрицы или разрезной патричной части. На качество фиксации не влияет, находится ли матрица на опорном зубе, а патрица - в базисе протеза, или наоборот. Анкеры на корневых вкладках называют одиночными, или радикулярными.

Частичные съемные пластиночные протезы с пластмассовым базисом

Частичный съемный пластиночный протез имеет наиболее простую и технически достаточную легковыполнимую конструкцию. Вместе с тем он имеет и недостатки, к которым относится, в частности, большой базис, покрывающий большую часть протезного ложа. Несовершенство кламмерной фиксации приводит к оседанию этого протеза при действии вертикальных жевательных сил, сдавлению десневого края, образованию патологических карманов. Однако при больших дефектах зубных рядов, когда применение дугового протеза может привести к перегрузке опорных зубов, пластиночный протез является единственной приемлемой

632

Источник KingMed.info

конструкцией. Для снижения отрицательного влияния протеза на ткани протезного ложа удерживающий кламмер полезно заменить опорно-удерживающим. Конструкция же съемного протеза в целом определяется топографией и величиной дефекта, состоянием сохранившихся зубов, характером слизистой оболочки протезного ложа, формой и степенью атрофии альвеолярного отростка и др. В съемном пластиночном протезе различают базис, удерживающие элементы (кламмеры) и искусственные зубы.

Основной частью съемного пластиночного протеза является базис, на котором укрепляются искусственные зубы и кламмеры. Базис протеза располагается на альвеолярных отростках и твердом нёбе и передает на них жевательное давление. Появление базиса протеза относят к XVI в. (Гаврилов Е.И., 1966). До этого искусственные зубы прикрепляли проволокой к оставшимся естественным зубам. Первые базисы вырезали из одного куска слоновой кости вместе с искусственными зубами. Однако воспроизвести точную копию рельефа протезного ложа таким способом было практически невозможно, несмотря на большое искусство занимающихся этим ремеслом людей. Такие протезы были также и негигиеничны - в порах кости застревала пища, издающая неприятный запах. В конце XVIII столетия базисы стали делать из фарфора, который не нашел должного применения из-за своей хрупкости и большой усадки при обжиге. Заметный прогресс был достигнут в связи с открытием способа изготовления фарфоровых зубов и вулканизации каучука, который долгое время оставался почти единственным материалом для базисов съемных протезов. Со временем обнаружили пористость этого материала, что обусловливало появление неприятного запаха. Негигиеничность протеза способствовала раздражению слизистой оболочки протезного ложа. Недостатки каучукового базиса были причиной настойчивых поисков новых базисных материалов. Наиболее удачным из них оказалась акриловая пластмасса. Теперь она стала одним из основных материалов для изготовления съемных протезов.

Размеры пластмассового базиса находятся в обратно пропорциональной зависимости от числа и расположения сохранившихся зубов: чем меньше зубов осталось на челюсти, тем больше будет базис протеза. На величину базиса влияет также характер кламмерной фиксации. С увеличением количества опорных элементов размеры базиса сокращаются, и наоборот, при уменьшении базиса необходимо вводить дополнительные опорные элементы. На размеры базиса влияет и высота альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти. Уменьшение его возможно при малоатрофированной беззубой альвеолярной части, выраженных нёбном торусе и альвеолярных буграх верхней челюсти.

Границы базиса частичного съемного пластиночного протеза

Границы базиса протеза проходят на щечной и губной сторонах беззубого альвеолярного отростка по переходной складке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. Поскольку топография переходной складки в разных участках протезного ложа весьма разнообразна, наиболее точное ее отображение можно получить лишь с помощью функционального оттиска. Отображение переходной складки во время жевания позволяет также уточнить границы базиса и расположить их в области нейтральной зоны, т.е. в месте перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. Если базис протеза конструируется без учета расположения этой зоны, слизистая оболочка повреждается.

На своде нёба базис пластиночного протеза не должен перекрывать линию А. В этом месте он должен заканчиваться несколько раньше и иметь разной глубины полулунную вырезку. В переднем отделе нёба базисная пластинка при наличии передних зубов, как правило, прилегает к ним, но может иметь такую же вырезку, как и в дистальном отделе при определенных

633

Источник KingMed.info

клинических условиях. Кроме того, на верхней челюсти базис протеза, как уже было отмечено, охватывает альвеолярные бугры, а на нижней перекрывает слизистые бугорки, под которыми располагается мощная компактная пластинка беззубой альвеолярной части.

В переднем отделе верхней челюсти граница базиса протеза может видоизменяться в зависимости от выраженности беззубого альвеолярного гребня и длины верхней губы. Во время улыбки при короткой верхней губе может открываться часть альвеолярного отростка, покрытого пластмассовым базисом. Внешний вид такого базиса в большинстве случаев заметно отличается от естественной десны, а лицо пациента при улыбке приобретает неестественный вид, что следует расценивать как серьезный эстетический недостаток. Именно поэтому при короткой губе и хорошо развитом альвеолярном отростке передние зубы следует ставить не на пластмассовом базисе, а притачивать их вплотную к беззубому альвеолярному отростку; такой способ постановки принято называть «на приточке». При длинной губе и большой атрофии альвеолярного отростка передние зубы ставят на пластмассовом базисе, т.е. на искусственной десне. При улыбке наружная часть базиса будет закрыта верхней губой. На приточке не ставят зубы при резкой атрофии альвеолярного отростка. Применение для этого длинных искусственных зубов также приводит к нарушению эстетики лица при улыбке. По отношению к сохранившимся на челюсти зубам базис занимает различное положение. Передние зубы верхней челюсти с нёбной стороны перекрываются базисом протеза на толщину восковой базисной пластинки, т.е. примерно на 2 мм, а при глубоком прикусе толщина базиса может быть максимально уменьшена или он может в этом месте полностью отсутствовать. Тонкий пластмассовый базис, имеющий контакт с антагонистами, часто здесь ломается. Альтернативой при глубоком прикусе является применение металлического базиса, обладающего необходимой прочностью и способствующего удержанию межальвеолярной высоты. Боковые зубы закрываются базисом протеза с нёбной стороны примерно на 2/3 высоты клинической коронки. Таким образом, базис протеза перекрывает экватор зубов и располагается чуть ниже их жевательных поверхностей, что предупреждает погружение базиса в подлежащие ткани, способствует передаче части жевательного давления на зубы и большей устойчивости протеза при жевании. При выраженном торусе твердого нёба необходимо исключить контакт базиса протеза с покрывающей его слизистой оболочкой. Это необходимо для предупреждения травмирования протезного ложа в этом месте и появления балансирования протеза. Костный выступ, покрытый тонкой, малоподатливой слизистой оболочкой, при функциональной нагрузке будет первым вступать в контакт с базисом съемного протеза. Именно поэтому здесь существует опасность травмы протезного ложа. Балансирование протеза также обусловлено главным образом неодинаковой податливостью слизистой оболочки, покрывающей торус и расположенной за его пределами. При оседании базиса он будет опираться на область костного выступа, теряя опору на других участках протезного ложа. Для предупреждения травмы слизистой оболочки и балансирования протеза в базисе соответственно локализации торуса создается изоляционная камера глубиной 0,5-1 мм.

Базис протеза верхней челюсти на своде нёба имеет в основном толщину восковой базисной пластинки (1,8-2 мм). В местах прилегания к естественным зубам он несколько утолщается, вопервых, для создания в этом месте плавного перехода от нёбной части к его краю и, во-вторых, для удаления части пластмассы при припасовке готового протеза в полости рта.

Границы базиса протеза нижней челюсти в области беззубых альвеолярных частей проходят на 0,5-1 мм выше наиболее глубокого места свода переходной складки, т.е. как можно ближе к нейтральной зоне. В местах прикрепления уздечек и щечно-альвеолярных тяжей базис должен иметь выемки, которые бы не ущемляли эти подвижные образования во время функции

634

Источник KingMed.info

жевания. Степень перекрытия оставшихся естественных передних и боковых зубов нижней челюсти находится в пределах 2/3 высоты коронок. Это способствует увеличению размеров базиса, улучшению фиксации протеза за счет более полного охвата каждого зуба и предупреждению погружения базиса в подлежащие ткани протезного ложа. Граница базиса протеза с язычной стороны также проходит несколько выше переходной складки с выемкой для уздечки языка. Дистальная граница базиса при концевых изъянах должна проходить за слизистыми бугорками. В области внутренней косой линии с язычной стороны у некоторых больных наблюдается резко выраженный ее гребень, под которым располагается зона поднутрения в виде язычного кармана. При хорошо развитом альвеолярном отростке язычный край базиса в области внутренней косой линии может быть укорочен на 3-5 мм. У некоторых больных на язычной поверхности альвеолярного отростка соответственно проекции удаленных премоляров встречаются симметрично расположенные выступы округлой формы - экзостозы, мешающие наложению протеза. В зависимости от выраженности этих образований их удаляют хирургическим путем или в базисе протеза создают изоляционную камеру для предохранения покрывающей их слизистой оболочки от травмы.

Клинические и лабораторные приемы ортопедического лечения с помощью частичных съемных пластиночных протезов

При протезировании частичными съемными протезами, как уже указывалось, большое значение имеют функциональные оттиски. Это относится и к пластиночным протезам. Оттиски используют для изготовления рабочих гипсовых моделей, которые передают врачу для нанесения рисунка базиса и фиксирующих элементов. Отдельные особенности конструкции пластиночного протеза могут быть представлены технику в виде рисунка или устного комментария. Подготовленная соответствующим образом модель вновь передается в лабораторию для изготовления воскового базиса с окклюзионным валиком.

Изготовление воскового базиса с окклюзионным валиком

Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой и приступают к изготовлению воскового базиса. Для этого одну сторону стандартной восковой пластинки подогревают над пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти пластинку воска сначала прижимают к самому глубокому месту свода нёба, а затем - к альвеолярному отростку и зубам с нёбной стороны. Постепенно прижимая воск к гипсовой модели от середины нёба к краям, необходимо стремиться к сохранению толщины восковой пластинки, избегать вытягивания и истончения воска в отдельных участках. Это позволяет сохранить равномерную толщину и плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели. Убедившись в точности повторения рельефа протезного ложа гипсовой модели верхней или нижней челюсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Скальпель или зуботехнический шпатель следует прижимать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсовой модели в области зубов и переходной складки, т.е. в тех участках, где проходит граница базиса протеза. Для придания прочности восковому базису его укрепляют проволокой, которую изгибают по форме орального ската альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, нагрев ее над пламенем горелки, погружают в восковую пластинку примерно на середине ската альвеолярного отростка (части). Окклюзионные валики также изготавливают из пластинки базисного воска (рис. 10.11).

635

Источник KingMed.info

Рис. 10.11. Восковой шаблон

Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Затем отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго посередине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису. Придают валику в поперечном сечении форму трапеции. Для этого окклюзионную поверхность делают плоской и располагают ее на 1-2 мм выше рядом стоящих зубов, ширина валика должна быть в переднем отделе 6-8 мм, а в боковом до 10-12 мм. Боковые поверхности валика (щечно-губная и язычная) должны иметь плавный переход в восковой базис.

Однако граница между окклюзионной и боковой поверхностями должна быть четко обозначена в виде угла, что облегчает проверку точности прилегания валиков друг к другу в полости рта больного при определении центрального соотношения челюстей. Поверхность воскового базиса тщательно моделируют для придания ему гладкости. После охлаждения восковой базис снимают с модели, тщательно закругляют края горячим шпателем, избегая попадания расплавленного воска на внутреннюю поверхность, и еще раз проверяют его толщину. Затем вновь устанавливают базис на гипсовую модель, проверяют его устойчивость (отсутствие балансирования), оплавляют поверхность воска пламенем паяльного аппарата или газовой горелки для придания базису идеальной гладкости и передают модель в клинику для определения центрального соотношения челюстей.

Гипсовые модели, составленные в положении центральной окклюзии, врач передает в зуботехническую лабораторию для гипсовки их в артикуляторе и последующего изготовления протеза. Во время выполнения этого клинического приема необходимо определить форму, размер и цвет искусственных зубов, которые врач предполагает использовать в съемном протезе. При этом следует учитывать возраст пациента, пол, профессию, цвет кожных покровов лица, глаз, волос, оставшихся зубов, тип лица, размеры губ и степень обнажения зубов при улыбке, степень атрофии альвеолярного отростка.

После гипсовки моделей в артикуляторе их освобождают от восковых базисов с окклюзионными валиками и изготавливают новые восковые базисы для укрепления на них искусственных зубов и кламмеров. В первую очередь устанавливаются кламмеры. Для этого отросток кламмера подогревают над пламенем горелки и погружают его в воск базиса таким образом, чтобы расположить плечи кламмера на опорном зубе в соответствии с рисунком. Затем на базисе в

636

Источник KingMed.info

области отсутствующих зубов располагают невысокий восковой валик (толщиной 3-5 мм) так, чтобы наружный край валика находился на линии, проходящей по вершине гребня альвеолярного отростка.

Постановка искусственных зубов в частичных съемных пластиночных протезах

Искусственные зубы на базисе протеза могут быть поставлены двумя способами: на приточке (когда искусственные зубы притачивают непосредственно к беззубому альвеолярному отростку) и на искусственной десне (когда искусственные зубы устанавливают на базисе протеза). Например, при хорошо или умеренно выраженном беззубом альвеолярном отростке верхней челюсти в переднем отделе и укороченной верхней губе искусственные зубы целесообразно ставить на приточке. При умеренно выраженном альвеолярном отростке или его резкой атрофии в сочетании с длинной верхней губой предпочтение следует отдать постановке зубов на искусственной десне.

Продольный и поперечный размеры искусственных зубов, их фасон определяются формой лица пациента анфас и в профиль, протяженностью дефекта зубного ряда и межальвеолярным пространством. При хорошо выраженном альвеолярном отростке следует применять искусственные зубы с малой кривизной шейки, а при значительной атрофии альвеолярной части - с более выраженной кривизной.

Особой проблемой при постановке искусственных зубов является воссоздание эстетики, глубины и изменчивости цвета естественных зубов. Наилучшими условиями для подбора цвета считается яркое дневное освещение. Для этого пациента следует подвести к окну и выключить искусственное освещение. В сомнительных случаях следует выбрать чуть более темные зубы, которые после пришлифовки будут выглядеть более светлыми. Это объясняется тем, что основная цветообразующая зона в акриловых зубах расположена как раз с пришлифовываемой стороны. Приточенный зуб утрачивает большую часть окрашивающей пластмассы и выглядит светлее. При чрезмерном его стачивании может просвечивать, например, металлический каркас, который следует предварительно маскировать опакером.

Техника постановки искусственных зубов

Перед постановкой искусственных зубов следует подобрать необходимое их число и размер, а также сделать ориентировочную постановку. Для этого зубы расставляют в области дефекта зубного ряда и определяют точное место для установки переднего зуба и объем сошлифовывания. Подтачиванию подлежит внутренняя поверхность искусственного зуба, обращенная к альвеолярному отростку. Искусственные зубы должны восстанавливать форму зубной дуги, поддерживать на определенном уровне верхнюю губу, предохраняя от западения. Во время пришлифовки зубов к альвеолярной части (отростку) необходимо следить за сохранением их анатомической формы, соответствием ее форме и положению естественных зубов и окклюзионным соотношениям с зубами-антагонистами.

Кроме того, при определении размера искусственных зубов необходимо учитывать разметку губной поверхности окклюзионного валика - сектора, ограниченного линиями «улыбки» и клыков и разделенного средней линией между центральными резцами. Между средней линией и линией клыков должно устанавливаться 2,5 зуба с каждой стороны. Линия «улыбки» является ориентиром при определении высоты искусственных зубов. Искусственные зубы в боковых отделах верхней и нижней челюсти чаще всего ставят на искусственной десне посередине альвеолярной части (отростка). При постановке искусственных зубов в боковых отделах челюстей необходимо также обращать внимание на восстановление формы зубных дуг, что

637

Источник KingMed.info

улучшает внешний вид больного и качество восстановления речи. Искусственное сужение зубной дуги вызывает чувство стеснения языка, а также может быть причиной продолжительного нарушения речи или ухудшения внешнего вида лица больного после протезирования.

Особое внимание необходимо обратить на искусственные зубы, прилегающие к опорным зубам и кламмерам. Здесь притачивание десневой части зуба должно проводиться особенно тщательно. Это связано с тем, что тело кламме-ра, расположенное с контактной стороны, мешает прижать искусственный зуб вплотную к опорному. Кроме того, располагающийся в этом месте над гребнем беззубой альвеолярной части отросток кламмера также может мешать точному установлению искусственного зуба. В этих условиях вытачивание пластмассы должно проводиться особенно аккуратно в связи с имеющейся опасностью нарушения анатомической формы зуба. В тех случаях, когда опорные зубы видны при улыбке или разговоре, дополнительно возникает проблема сохранения эстетики, которая может быть решена применением укороченных плеч проволочных удерживающих кламмеров, тела которых могут быть выведены из зоны поднутрения на наружную невидимую часть пластмассового базиса.

Неменьшее значение при постановке искусственных зубов имеет тщательность создания окклюзионных контактов. Наилучшие результаты достигаются после предварительной записи движений нижней челюсти у больного внутриили внеротовым методом с применением лицевой дуги и последующим воспроизведением индивидуальных движений нижней челюсти с помощью артикулятора.

После постановки искусственных зубов проводят моделирование базиса будущего протеза. Для этого сначала проверяют его толщину, соответствие границам, обозначенным на гипсовой модели, плотность прилегания воскового базиса к модели. Затем базис, как и восковой шаблон при изготовлении окклюзионных валиков, укрепляют ортодонтической проволокой, очищают искусственные зубы от воска и тщательно моделируют искусственную десну в области межзубных сосочков и десневой край со щечной и язычной сторон. Еще раз проверяют точность расположения элементов кламмеров на опорных зубах, снимают восковую репродукцию съемного протеза с модели, закругляют края базиса, вновь устанавливают ее на модели, придают поверхности воска необходимую гладкость с помощью пламени паяльного аппарата или газовой горелки и направляют модели с артикулятором в клинику.

Проверка восковой модели частичного съемного пластиночного протеза в полости рта

Проверку начинают с осмотра восковых моделей частичного съемного протеза вначале в артикуляторе. Обращают внимание на расположение кламмеров, их отношение к окклюзионной поверхности и десневому краю, прилегание к опорному зубу плеча, точность повторения им кривизны губной или язычной поверхности, длину плеча (кончик должен достигать межзубного контактного пункта). При укорочении плеча фиксирующие свойства кламмера резко снижаются. Опорные элементы (окклюзионные накладки) также должны прилегать к поверхности зуба. Смещение их в ту или иную сторону свидетельствует о неточном установлении кламмера в восковом базисе.

Качество постановки искусственных зубов также сначала проверяют в артикуляторе. Необходимо обратить внимание на расположение зубов по отношению к гребню альвеолярных отростков (частей), форму и размеры искусственных зубных дуг в переднем и боковых отделах челюстей. Особое внимание следует уделить окклюзионным взаимоотношениям. Наличие плотного и множественного контакта свидетельствует о точности постановки искусственных зубов.

638

Источник KingMed.info

После такой предварительной оценки восковых моделей в артикуляторе переходят к оценке их в полости рта. Для этого восковую репродукцию осторожно снимают с гипсовой модели, протирают тампоном, смоченным спиртом, ополаскивают в холодной воде и осторожно накладывают в полости рта на челюсть. В полости рта, соблюдая указанную выше последовательность, проверяют точность изготовления восковой модели съемного протеза. Кроме того, необходимо проверить соответствие искусственных зубов естественным в отношении цвета, формы и размера. При этом следует выяснить отношение пациента к выбору искусственных зубов, сделанному врачом. При выявлении каких-либо ошибок при создании восковой модели соответствующие поправки вносят в конструкцию протеза и затем переходят к подготовке восковых моделей для замены их пластмассой.

Окончательное моделирование базиса съемного протеза

После проверки восковой модели частичного съемного пластиночного протеза в полости рта артикулятор передают в зуботехническую лабораторию, где зубной техник устраняет обнаруженные дефекты, и затем переходят к подготовке восковых моделей для замены их пластмассой. Для этого восковой базис вновь проверяют по толщине, форме и размерам и, если необходимо, моделируют его отдельные участки в соответствии с указаниями врача. Край искусственной десны тщательно приклеивают к гипсовой модели хорошо расплавленным воском. Проволочную дугу удаляют из базиса и восстанавливают рельеф твердого нёба или язычного ската альвеолярного отростка. В местах прилегания к естественным зубам восковой базис утолщают, а при наличии костных выступов на гипсовой модели предварительно устанавливают свинцовую фольгу толщиной 0,5 мм для создания в базисе протеза изоляционной камеры. На нижней челюсти восковой базис ввиду малой площади протезного ложа необходимо делать несколько толще, чем на верхней. Кроме того, при моделировании воскового базиса следует учитывать слой пластмассы, который потребуется удалить при отделке, шлифовке и полировке готового протеза.

Искусственные зубы тщательно очищают от воска, гипса и еще раз проверяют точность моделирования искусственной десны, межзубных десневых сосочков и альвеолярных возвышений на остальной части губной и щечной поверхностей базиса. Для восстановления гладкости поверхность воскового базиса вновь оплавляют пламенем паяльного аппарата или газовой горелки.

Изготовление пластмассового базиса

После окончания моделирования воскового базиса гипсовую модель отделяют от рамы артикулятора и обрезают ее цокольную часть так, чтобы она свободно помещалась в кювете. Кювета для гипсовки модели, изготовленная из сплавов меди, латуни, дюралюминия или железа, состоит из двух половин, каждая из которых имеет дно и крышку. Нижняя часть кюветы имеет более высокие борта, а на боковой поверхности с противоположных сторон имеются пазы, соответствующие выступам верхней половины кюветы и позволяющие точно соединить обе части. Гипсовку модели в кювете производят тремя способами: прямым, обратным и комбинированным.

При прямом способе гипсовую модель погружают в основание кюветы, заполненное жидким гипсом так, чтобы искусственные зубы были расположены чуть выше бортов кюветы. Вытесняющимся из кюветы жидким гипсом закрывают губную, щечную и окклюзионную поверхности зубов вместе с наружной поверхностью воскового базиса, формуя его в виде валика, толщина которого над зубами должна быть 3-4 мм. Нёбную и язычную поверхности зубов вместе с восковым базисом оставляют открытыми. Для обеспечения свободного

639

Источник KingMed.info

разъединения частей кюветы поверхность гипсового валика следует делать пологой к бортам кюветы.

Поверхность затвердевшего гипса покрывают изоляционным слоем, препятствующим прочному соединению гипсовых поверхностей частей кюветы. Для этих целей чаще всего используют мыльный раствор, вазелиновое масло, тальк или замачивают гипс кюветы в холодной воде в течение 15-20 мин. Затем верхнюю часть кюветы без крышки соединяют с нижней и заполняют ее жидким гипсом, избегая образования воздушных пузырьков. Для этого кювету необходимо осторожно постукивать о край стола, заливая ее небольшими порциями жидкого гипса. Убедившись в попадании гипса в самые труднодоступные участки, окончательно заполняют им верхнюю часть кюветы, накрывают ее крышкой и ставят под пресс для удаления лишнего гипса. После затвердевания гипса кювету кладут в кипящую воду для расплавления воска базиса и обе половины кюветы разъединяют. Остатки воска вымывают из обеих половин кюветы горячей водой, а затем их охлаждают и высушивают.

Открывшуюся после выплавления воска поверхность гипсовой модели покрывают слоем изоляционного лака (изокола) или касторового масла для предотвращения загрязнения пластмассового базиса гипсом модели и исключения попадания воды в пластмассу. Прямой способ гипсовки применяют при постановке искусственных зубов на приточке, ремонте протезов и изготовлении полных съемных протезов.

При обратном способе гипсовки модель остается в одной половине кюветы, а искусственные зубы и кламмеры переходят в другую. При гипсовке обратным способом модель помещают в верхнюю часть кюветы, так как погружают ее в гипс только до переходной складки, располагая край воскового базиса на одном уровне с краем борта. Высота альвеолярной части гипсовой модели и искусственных зубов, расположенных над бортом кюветы, не должна быть выше борта нижней части (основания) кюветы. Это необходимо для размещения фиксирующего слоя гипса между искусственными зубами и дном кюветы. При гип-совке в верхней части кюветы также следует обращать внимание на плавность перехода гипса от модели к краям бортов кюветы, стараясь создавать сглаженную поверхность без ретенционных участков, препятствующих отделению частей кюветы. После установки основания кюветы и заливки ее жидким гипсом, разъединения частей кюветы зубы и кламмеры переходят на противоположную часть - основание кюветы, а гипсовая модель остается в ее верхней части.

Комбинированный способ, объединяющий приемы прямой и обратной гип-совки, применяют при сочетании в одном протезе постановки передних зубов на приточке, а боковых - на искусственной десне. Гипсовку моделей производят в основании кюветы. Зубы, поставленные на приточке, закрывают вместе с режущим краем до нёбной или язычной поверхности гипсовым валиком по правилам прямого способа гипсовки, а боковые зубы оставляют открытыми для перевода их в верхнюю часть кюветы по правилам обратного способа.

После гипсовки модели в кювете переходят к изготовлению базисов из пластмассы. Для этого кювету с затвердевшим гипсом погружают в горячую воду для расплавления воска, раскрывают ее, тщательно смывают остатки воска струей кипящей воды и оставляют до полного охлаждения. Отвешенное количество порошка насыпают в фарфоровый или стеклянный стакан и наливают отмеренное количество мономера. Массу тщательно перемешивают до насыщения порошка мономером. Пластмасса считается готовой, когда она приобретает консистенцию мягкого теста без зернистости и перестает прилипать к стенкам сосуда. Перед формовкой пластмассы те поверхности зубов, которые будут соединяться с базисом, а также отростки кламмеров должны быть обезжирены, для чего их тщательно протирают мономером. Затем берут необходимое количество пластмассового теста и помещают в одну половину кюветы, покрывают

640