Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

К мостовидным протезам предъявляются определенные требования, касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Опираясь на пограничные с дефектом зубы, мостовидный протез выполняет функцию удаленных зубов и, таким образом, передает на опорные зубы повышенную функциональную нагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной прочностью.

Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов. Растет число пациентов, не желающих иметь видимые при улыбке или разговоре металлические детали протеза. Наилучшими в этом отношении считаются металлокерамические конструкции.

С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое значение имеют форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа слизистой оболочки альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги промежуточные части неодинаковы. Если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению разжевываемых пищевых продуктов (промывное пространство).

Показания к протезированию мостовидными протезами

При определении показаний к протезированию мостовидными протезами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда, это могут быть малые и средние дефекты и реже концевые. Особую роль играют требования, предъявляемые к опорным зубам.

Планирование мостовидно-го протеза возможно только после тщательного клинического обследования, при этом необходимо обратить внимание на величину и топографию дефекта, состояние зубов, ограничивающих дефект, и пародонта, состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения, состояние и положение зубов, утративших антагонисты.

Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Устойчивость зубов, как правило, свидетельствует о здоровом пародонте. Патологическая подвижность, наоборот, является отражением глубоких изменений в тканях пародонта, состояние которого требует особенно тщательной оценки. В то же время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в рентгенологическом исследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы и кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета. Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных зубов являются диагностические модели.

Идеальными для протезирования мостовидными протезами являются зубы со средней высотой клинических коронок. При высоких клинических коронках опасность травматической окклюзии в стадии декомпенсации существенно возрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование мостовидного протеза.

Кроме того, протезирование мостовидными протезами существенно облегчается при правильных окклюзионных отношениях и здоровом пародонте. Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов, утративших антагонисты, применение мостовидных протезов существенно затрудняется.

621

Источник KingMed.info

В качестве опоры врачу часто приходится использовать зубы, которые подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита. Последние могут служить опорой после тщательного пломбирования всех корневых каналов при благополучном клиническом течении и отсутствии в анаменезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы и снижают устойчивость пародонта к функциональной перегрузке. При применении мостовидных протезов она достаточно велика и способна спровоцировать обострение воспаления. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных заболеваний пародонта перед протезированием предъявляются жесткие требования.

При определении показаний к протезированию мостовидными протезами особое значение имеет количество опорных зубов при различной величине дефекта зубного ряда. Объективная оценка состояния пародонта является одной из главных предпосылок ортопедического лечения.

Абсолютными противопоказаниями к применению мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта, относительными - дефекты, ограниченные подвижными зубами, имеющими низкие клинические коронки, дефекты с опорными зубами, имеющими небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими корнями).

10.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ С ПОМОЩЬЮ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Съемные зубные протезы используются при полной или частичной утрате зубов, в последнем случае это особенно касается утраты жевательных зубов. Съемные протезы могут использоваться даже в случае утраты одного жевательного зуба. В стоматологии съемные зубные протезы разделяют на следующие группы:

►пластиночные протезы (при полном или частичном отсутствии зубов);

►бюгельные протезы;

►съемные сектора или сегменты мостовидных протезов;

►условно-съемные протезы.

Полные съемные пластиночные протезы применяются при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях (рис. 10.5). Их задача - восполнить отсутствие всех зубов.

Рис. 10.5. Полный съемный протез

622

Источник KingMed.info

Частичные съемные протезы применяются при отсутствии единичных зубов или группы зубов в зубном ряду. Данный вид протезов используется при потере основных жевательных зубов и дефектах зубных рядов большой протяженности. Они также могут использоваться как временные протезы или при отсутствии одного зуба. Пластиночные частичные протезы используются для восстановления утраченных фрагментов зубного ряда и являются наиболее простыми и доступными по цене.

Иммедиат-протез может применяться как временная конструкция, которая накладывается на челюсть сразу после удаления зубов или при подготовке к протезированию постоянным протезом. Бюгельные (от нем. bugel - дуга) протезы могут использоваться почти во всех случаях, связанных с отсутствием зубов, как полном, так и частичном. Бюгельный протез - наиболее надежная,

Рис. 10.6. Бюгельный протез

дорогая и удобная конструкция (рис. 10.6). Ее основным отличием является то, что жевательная нагрузка распределяется равномерно между десневой поверхностью челюсти и сохранившимися зубами, в отличие от частичных протезов, где вся нагрузка приходится на десну. При изготовлении таких протезов производят точный расчет и моделирование всех элементов протеза. Также бюгельный протез используется как иммобилизующий и шинирующий при пародонтозе и повышенной подвижности зубов.

Съемные сектора или сегменты - это односторонние протезы, используемые при утрате ряда жевательных зубов на одной стороне челюсти.

Условно-съемные протезы, как правило, используются при потере одного жевательного зуба. Такой протез может закрепляться на соседних опорных зубах с помощью металлических лапок. Опорные элементы такого протеза могут приклеиваться к зубу или фиксироваться с помощью светоотверждаемых цементов. Такой протез пациенту снимать не нужно, поэтому он и называется условно-съемным.

Современные зубные протезы изготавливаются из стоматологических акриловых пластмасс методом литьевого прессования, горячей и холодной компрессионной полимеризации. Такие пластмассы позволяют протезу очень долго сохранять форму, цвет, плотность и прочность. Зубы,

623

Источник KingMed.info

которые применяются при изготовлении таких протезов, выпускаются в виде готовых наборов, отличающихся по цветовым оттенкам, форме, размерам. Это позволяет подобрать именно тот набор зубов, который желает пациент.

Съемные протезы могут закрепляться с помощью кламмеров - металлических крючков, которые держатся за крайние к дефекту опорные зубы (первый вариант) (рис. 10.7). Кламмеры изготавливаются из нержавеющей стали или благородных металлов с высокими пружинистыми свойствами.

Рис. 10.7. Съемный протез с кламмерной фиксацией

Благодаря таким свойствам кламмер надежно удерживает протез во рту во время приема пищи, разговоре и т.д. Кламмеры закрепляются у самого основания зуба и не видны при смехе и разговоре. Такой вид крепления может использоваться в частичных пластинчатых протезах.

Съемные протезы могут закрепляться с помощью аттачменов - замков, состоящих из двух элементов (вариант второй) (рис. 10.8).

Рис. 10.8. Аттачмен бюгельного съемного протеза

624

Источник KingMed.info

Один из этих элементов находится внутри искусственного зуба или основания протеза, а другой - на закрытом коронкой опорном зубе или в корне зуба (рис. 10.9). Этот вариант по сравнению с кламмерами имеет ряд преимуществ - более высокую надежность и эстетические свойства.

Рис. 10.9. Элемент аттачмена на коронке опорного зуба

Съемные протезы нуждаются в периодической чистке, так как они лежат на десневой поверхности челюсти и создают плохо омываемые зоны. Также необходимо периодически снимать протезы и после приема пищи для очистки поверхностей. После этого нужно хорошо прополоскать рот и вернуть протез на место. Оптимально производить чистку протезов ежедневно, как минимум - перед сном, как максимум - после каждого приема пищи.

Пациентам со съемными протезами не рекомендуется употреблять вязкие и клейкие продукты, такие как ириски, жевательные резинки и т.п. Эти продукты могут прилипать к протезу и способствовать его поломке. В первое время не стоит употреблять твердую пищу. О какой-то особой диете здесь речи не идет, но в первые недели после протезирования необходимо принимать хорошо измельченную пищу небольшими порциями. Для тренировки навыка жевания можно использовать нарезанные дольками фрукты - они достаточно жесткие, но недостаточно твердые, чтобы сломать протез. Если же съемный протез вызывает дискомфортные ощущения в полости рта или натирает десну, нужно обратиться к стоматологу, чтобы сделать поправки.

Бюгельный протез - это также съемная конструкция, но, в отличие от пластинчатого протеза, жевательная нагрузка в бюгеле распределяется не только на опорные зубы, но и на всю челюсть. Это достигается с помощью металлического дугового каркаса, созданного из легкого безопасного сплава, который отличается очень высокой прочностью.

Важным преимуществом бюгельного протеза является то, что он не закрывает нёбо, а значит, и привыкание к бюгельному протезу происходит гораздо быстрее, не возникают изменения дикции, протезный стоматит, рвотный рефлекс, а также неудобства при еде.

По способу фиксации на челюсти бюгельные протезы подразделяются на протезы с кламмерами и бюгельные протезы с замками. Бюгельные протезы с кламмерами удерживаются с помощью своеобразных крючков, плотно охватывающих опорный зуб, но не причиняющих вреда эмали. У бюгеля с замковым креплением (аттачмен) фиксация протеза очень жесткая, почти неподвижная. Бόльшая часть жевательного давления передается на опорные зубы, одетые в специальные металлокерамические коронки. Крепление скрыто внутри коронки, поэтому, в отличие от кламмеров, даже при самой широкой улыбке съемный протез во рту незаметен. Недостатками бюгельного протезирования является то, что оно невыполнимо при полном

625

Источник KingMed.info

отсутствии зубов, приходится прибегать к обточке и размещению под коронки опорных зубов. Этих недостатков полностью лишено протезирование на мини-имплантатах.

Конструкционные элементы частичных съемных протезов

Основными конструкционными элементами частичных съемных протезов являются опорные, соединительные или фиксирующие, выравнивающие элементы, элементы противодействия сдвигу протеза и противодействия опрокидыванию протеза. Набор конструкционных элементов частичного съемного протеза определяется прежде всего его общей конструкцией, которая, в свою очередь, планируется врачом в зависимости от клинической картины (частичная потеря зубов, вид и топография дефектов зубных рядов, число и состояние оставшихся зубов и слизистой оболочки протезного ложа).

Опорные элементы

Опорные элементы вводятся в конструкцию частичного съемного протеза для создания наиболее рационального способа передачи жевательного давления на ткани протезного ложа - пародонто-гингивального. Кроме того, опорные элементы способствуют лучшей фиксации частичного съемного протеза. К ним относят прежде всего разного рода окклюзионные накладки, искусственные коронки, мостовидные протезы, корневые вкладки, корневые штифты или имплантаты.

Соединительные (фиксирующие) элементы

Эти элементы предназначены для фиксации протеза на оставшихся зубах, т.е. они выполняют роль соединителя съемного протеза с опорными зубами.

По этой причине некоторые авторы называют их анкерами или анкерными элементами. По способу передачи жевательного давления на опорные зубы соединительные элементы делят на жесткие, подвижные (шарнирные), полуподвижные (пружинящие). Конструктивно же соединительные элементы можно разделить на кламмеры, анкерные соединения, балочные конструкции, замковые крепления и двойные (телескопические) коронки.

Выравнивающие элементы

К выравнивающим элементам относятся прежде всего базис частичного съемного протеза (пластмассовый или металлический), соединяющий его седловидные части, лингвальные или лабиальные дуги дуговых (бюгельных) протезов, также соединяющие его седловидные части. Последние как выравнивающие элементы считаются наиболее эффективными. Лингвальные или лабиальные дуги способствуют более равномерному (выравнивающему) распределению функциональной нагрузки между седловидными частями протеза за счет их упругих свойств, что способствует их лучшей стабилизации и сохранению тканей протезного ложа. При этом их размеры и положение должны определяться в соответствии с их способностью противостоять функциональным нагрузкам. К выравнивающим элементам предъявляются также достаточно строгие фонетические и гигиенические требования. Вместе с этим следует иметь в виду, что выравнивающие элементы могут наряду с их связующей функцией выполнять и роль элементов противодействия сдвигу протеза. Однако с функциональной точки зрения строгое деление здесь провести очень трудно.

Элементы противодействия сдвигу протеза

Под воздействием функциональной нагрузки, развивающейся в горизонтальной плоскости, частичный съемный протез подвергается смещению в переднезаднем или боковом направлении. Элементами противодействия этому смещению (первичными) являются прежде

626

Источник KingMed.info

всего разного рода фиксирующие элементы (кламмеры, замковые крепления, балочные системы фиксации и др.). При заболеваниях пародонта к элементам противодействия сдвигу протеза относятся шины Эльбрехта, когтевидные отростки непрерывных кламме-ров, сочетание кламмеров фирмы Нея и шины Эльбрехта и др. Искусственные коронки и мостовидные протезы могут опосредованно через кламмер противодействовать сдвигу протеза. Их иногда в зарубежной литературе обозначают как вторичные элементы противодействия сдвигу. При применении элементов этой группы следует обращать особое внимание наряду с другими клиническими данными на состояние пародонта оставшихся зубов.

Элементы противодействия опрокидыванию протеза

Большинство фиксирующих (соединительных) элементов протеза за счет своих направляющих плоскостей обладают функцией противодействия опрокидыванию, т.е. силам, снимающим протез во время функции жевания. Элемент противодействия опрокидыванию должен располагаться за пределами оси вращения протеза в противоположном направлении от его седловидных частей, т.е. основной части протеза. Этим свойством обладают расположенные периферийно от кламмеров окклюзионные накладки либо обратно действующий литой кламмер, удаленный от седловидной части протеза.

Методы фиксации съемных протезов

Фиксация частичных съемных протезов обеспечивается с помощью адгезии, прилипаемости, анатомической ретенции и искусственных приспособлений - кламмеров, окклюзионных накладок, пелотов, отростков протеза и др.

Адгезия

Силы сцепления, возникающие между двумя хорошо пришлифованными пластинками из стекла или другого материала, получили название «адгезия» и особенно сильно проявляются тогда, когда между пластинками находится тонкий слой жидкости.

Подобные условия возникают в полости рта между протезом и слизистой оболочкой протезного ложа. Величина этих сил тем больше, чем больше площадь их соприкосновения. Адгезия тем больше, чем тоньше слой слюны под протезом. На верхней челюсти при плоском нёбе сила адгезии возрастает при вертикальном смещении протеза и снижается при боковом смещении протеза. При высоком нёбе, наоборот, вертикальное давление снижает силу адгезии, так как протез по отношению к слизистой оболочке скользит в параллельной плоскости.

Прилипаемость

Универсальное физическое явление - смачивание - лежит в основе при-липаемости и проявляется в тех случаях, когда силы молекулярного сцепления в жидкости меньше, чем между молекулами жидкости и твердого тела. Однако между адгезией и прилипаемостью принципиальной разницы нет. По существу, прилипаемость является одной из форм адгезии. Протез и слизистая оболочка относятся к хорошо смачиваемым слюной поверхностям, благодаря чему и возникает вогнутый мениск. Сила, расправляющая его, направлена кнаружи и прижимает протез к слизистой оболочке протезного ложа, причем чем меньше радиус мениска, тем больше выражена эта сила.

Анатомическая ретенция

Под анатомической ретенцией следует понимать все естественные анатомические образования челюстей, которые своей формой и положением способствуют фиксации протеза как в покое,

627

Источник KingMed.info

так и при выполнении различных функций: жевания, речи, глотания и др. К этим образованиям прежде всего относятся альвеолярные части челюстей, свод нёба, альвеолярные бугры верхней челюсти, межзубные промежутки, придесневая часть коронок зубов с поднутрениями.

Соединительные (фиксирующие) элементы

Решающую роль для фиксации протезов играют специальные механические приспособления - фиксаторы (прямые и непрямые). Прямые фиксаторы располагаются на зубе, обеспечивают удержание протеза и предотвращают его вертикальное смещение. К ним относятся кламмеры и аттачмены всех систем. Прямые фиксаторы могут быть внутрикоронковыми (интракоронарными) и внекоронковыми (экстракоронарными). К первым относятся аттач-мены - замковые соединения, ко вторым - кламмеры. Непрямые фиксаторы предназначены для предупреждения опрокидывания протеза и представляют собой отростки базиса или каркаса, непрерывные кламмеры, накладки и другие приспособления. Наиболее широко для фиксации протезов применяются кламмеры.

Кламмерная система фиксации протезов

Крепление частичного съемного протеза представляет собой достаточно сложную биотехническую проблему. Во-первых, кламмерная система не должна оказывать вредного влияния на пародонт опорных зубов. При этом жевательное давление, передаваемое через кламмер на опорный зуб, должно частично распределяться на слизистую оболочку протезного ложа, предупреждая преждевременную атрофию альвеолярного отростка. Различия в физиологической подвижности естественных зубов и податливости слизистой оболочки, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, требуют специальных расчетов при определении усилий, падающих на протез и распределяющихся между опорными зубами и тканями протезного ложа. Во-вторых, кламмерная система должна обеспечивать надежное крепление протеза в разных клинических условиях: при разной величине и топографии дефектов зубного ряда, атрофии альвеолярного отростка, различной форме, величине, положении и устойчивости опорных зубов, разных окклюзионных взаимоотношениях зубов-антагонистов и др. В-третьих, при конструировании кламмеров приходится решать очень сложную проблему эстетики. Размещение деталей кламмера на опорных зубах нарушает их привычный внешний вид, делает заметными металлические детали при разговоре и улыбке и нередко существенно нарушает объем и форму наружной поверхности зубов, что значительно увеличивает время привыкания к протезу. Таким образом, создание кламмерной фиксации, обеспечивающей оптимальное функционирование протеза, требует знания конструкционных особенностей кламмеров, клинической картины частичной потери зубов и функциональных особенностей тканей протезного ложа. Этим и определяется множество разновидностей кламмеров, предназначенных для решения конкретных клинических задач. Все виды кламмеров можно разделить на следующие группы: по способу изготовления (гнутые и литые); по форме профиля поперечного сечения (круглые, полукруглые и ленточные); по степени охвата зуба и количеству охватываемых зубов (одноплечие, двуплечие, перекидные, двойные, многозвеньевые); по функции (удерживающие, опорные и опорно-удерживающие); по способу соединения с базисом протеза (жесткое, полуподвижное и подвижное - шарнирное); по материалу (металлические, пластмассовые); по месту расположения плеча (дентальные, альвеолярные и дентоальвеолярные) (рис. 10.10).

628

Источник KingMed.info

Рис. 10.10. Различные виды кламмеров

Несмотря на большое разнообразие кламмеров, существуют основные или общие требования к ним. Прежде всего кламмер должен обладать хорошими удерживающими свойствами как при покое протеза, так и во время его функционирования. Хорошо выраженные пружинящие свойства обеспечивают прохождение кламмера через экватор без деформации и сохраняют при этом необходимые удерживающие способности. Кламмер не должен оказывать вредное влияние на твердые ткани зуба и пародонт, изменять свои свойства в полости рта, препятствовать окклюзионным взаимоотношениям зубов-антагонистов, нарушать эстетику и подвергаться активации.

Прежде чем дать характеристику основных видов кламмеров, необходимо определить такие понятия, как опорная, стабилизирующая и фиксирующая функции. Под опорной функцией понимают передачу жевательного давления на зубы через специальные опорные элементы кламмера, предотвращающие оседание протеза на слизистую оболочку протезного ложа. Под стабилизирующей функцией понимают ограничение боковых сдвигов протеза, под фиксирующей (удерживающей) функцией - способность кламмера удерживать протез на протезном ложе. Все три функции способны выполнять наиболее совершенные конструкции кламмеров, например опорно-удерживающие. Более простые конструкции выполняют лишь

629

Источник KingMed.info

отдельные функции, чаще всего удерживающую. При протезировании частичными съемными протезами наиболее широкое распространение получили круглые проволочные гнутые удерживающие кламмеры.

Удерживающие кламмеры

Наиболее простой конструкцией кламмера, широко применяющейся для фиксации частичных съемных протезов, является одноплечий проволочный кламмер, состоящий из нескольких основных частей - плеча, тела и отростка.

Этот вид кламмера A. Hromatka (1963) назвал удерживающе-возвращаю-щим, так как считает, что кламмер удерживает протез в статичном состоянии, а при его смещении возвращает в исходное положение.

Плечом удерживающего кламмера является его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба с губной или язычной стороны. Его положение определяется как анатомической формой зуба, так и задачами фиксации протеза. Учет анатомической формы зуба является, пожалуй, главным условием конструирования кламмера. Условно коронку зуба делят на две части: окклюзи-онную и пришеечную (удерживающую). Однако форма этих поверхностей у разных групп зубов неодинакова. Поскольку границей между этими зонами является экватор или межевая линия, конструирование кламмера во многом определяется их топографией. Так, у резцов экватор расположен ближе к режущему краю, что делает весьма обширной пришеечную зону. Более того, эта зона на резцах весьма необычна из-за резкого ее сужения у шейки зуба. Конструирование кламмера на резцах следует проводить также и с учетом эстетики. При улыбке, разговоре или выполнении других функций резцы открываются у большинства больных почти полностью. Поэтому плечо удерживающего кламмера следует размещать как можно ближе к шейке зуба и почти параллельно десневому краю, отступя от него на 0,5-1 мм. Это делает плечо кламмера почти незаметным. Скрадывает присутствие кламмера в этом месте и меньшая толщина проволочной заготовки.

Более удобными для размещения плеча кламмера являются клыки и пре-моляры. Топография их экватора или межевой линии отличается от таковой на резцах тем, что она располагается ближе к средней части коронки и, таким образом, делит поверхность этих зубов на примерно одинаковые по площади окклюзионную и пришеечную зоны. Анатомическая форма этих зубов имеет более плавные контуры, что также способствует более точному прилеганию плеча кламмера к поверхности зуба. Премоляры также хорошо видны при улыбке, поэтому расположение плеча кламмера на них должно отвечать требованиям эстетики. Для этого его располагают как можно ближе к десневому краю.

Клинические коронки моляров имеют своеобразную анатомическую форму - с экватором, расположенным в средней части боковой поверхности зуба. Достаточно крупные клинические коронки этих зубов заметно облегчают изготовление плеча кламмера и размещение его на поверхности зуба с более надежной фиксацией. Последнее достигается, как правило, за счет расположения плеча под экватором зуба на всем его протяжении с какой-либо стороны зуба. Этому способствует и отсутствие необходимости скрывать кламмер при улыбке, когда смещение его к десневому краю значительно снижает удерживающие свойства. Плечо кламмера, независимо от того, на какой поверхности зуба оно покоится - губной или язычной, должно прилегать к ней на всем протяжении. Частичное или в какой-либо одной точке касание ведет к неравномерному давлению на поверхность зуба при перемещении протеза и может быть причиной некроза эмали. Неточное изготовление кламмера является причиной развития

630