Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Следует помнить, что при наклоне культевой части вкладки к штифту (оси корня зуба) более 15° может произойти раскол корня или поломка вкладки вместе с покрывной конструкцией.

Литые культевые штифтовые вкладки применяют не только в области резцов и клыков, но и боковых зубов. Изготовление их в области многокорневых зубов имеет свои особенности. В наиболее проходимый канал вводят штифт на 2/3 его длины. Такими каналами у верхних премоляров и моляров являются нёбные, у нижних моляров - дистальный. В щечные каналы верхних премоляров и моляров вводят штифты длиной 1-2 мм параллельно нёбному каналу. У нижних моляров штифт такой же длины вводят в мезиальный канал параллельно дистальному. Перед изготовлением литых штифтовых вкладок в области премоляров и моляров необходимо провести клиническое обследование и рентгенографию этих зубов. На прицельных рентгенограммах определяют количество корней, их величину и направление, проходимость каналов, состояние тканей верхушечного и краевого пародонта. Осторожно срезав разрушенные и размягченные ткани, приступают к подготовке каналов корней. Хорошо проходимые каналы мощных нёбных корней верхних моляров, а также нёбные каналы верхних премоляров и дистальные каналы нижних моляров расширяют фиссурно-торцевым твердосплавным бором на 2/3 их длины. Щечные каналы верхних моляров и премоляров и мезиальные каналы нижних моляров расширяют на глубину 1-2 мм параллельно с проходимыми каналами. Затем палочку размягченного моделировочного воска под давлением вводят в корневые каналы. Культевую часть вкладки моделируют таким образом, чтобы между ней и зубами-антагонистами был промежуток 1,5-2 мм, достаточный для покрывной конструкции (металлокерамической коронки).

При моделировании культевой части вкладки следует создать форму соответствующего зуба (премоляра, моляра) после его препарирования под метал-лoкepaмичecкyю коронку (рис. 9.78).

Рис. 9.78. Культевая вкладка, припасованная на модели

Выведение композиции вкладки после моделировки воска описано выше. Изготовление литой штифтовой вкладки на зубы мудрости и премоляры с одним корнем и каналом не отличается от такового для передних зубов.

Кроме описанного выше прямого метода изготовления литых штифтовых вкладок, имеется и другой - непрямой. Врач после подготовки канала корня снимает оттиск (рис. 9.79), зубной техник отливает гипсовую модель (рис. 9.80) и на ней в зуботехнической лаборатории проводит моделирование вкладки по описанной выше методике.

Культевые штифтовые вкладки отливают из разных сплавов: кобальт-хромового, серебрянопалладиевого, нержавеющей стали, сплавов Wiron, Remaniurn, золотоплатинового сплава

611

Источник KingMed.info

Deguderrt и др. При припасовке литой штифтовой вкладки необходимо сошлифовать шероховатость на ее культевой части и проверить соотношение с зубами-антагонистами. Вкладка должна свободно входить в корневой канал и плотно прилегать к тканям опорного зуба.

Перед фиксацией вкладки нужно тщательно высушить и обезжирить канал и культю корня опорного зуба, после чего наполнить канал цементом, лучше с помощью каналонаполнителя, нанести на штифт слой цемента и часть культи, обращенную к корню, ввести в канал и плотно прижать к зубу (рис. 9.81, 9.82).

Рис. 9.79. Слепок при непрямом методе изготовления культевых вкладок

Рис. 9.80. Гипсовая модель, отлитая по снятому слепку

Рис. 9.81. Вкладка, зафиксированная в полости рта

612

Источник KingMed.info

Рис. 9.82. Вкладки, зафиксированные в полости рта

Контрольные вопросы и задания

1.Дайте классификацию штифтовых конструкций.

2.Дайте определение Pinlay-вкладки.

3.Определите показания к изготовлению штифтовой культевой вкладки.

4.Определите противопоказания к изготовлению штифтовой культевой вкладки.

5.Что вы знаете о методах изготовления штифтовой культевой вкладки?

6.Назовите этапы изготовления штифтовой культевой вкладки прямым методом.

7.Назовите этапы изготовления штифтовой культевой вкладки непрямым методом.

8.Расскажите о методике подготовки корневого канала к штифтовой конструкции.

9.Назовите инструменты, используемые при подготовке канала под штифтовую конструкцию.

10.Какие требования предъявляются к корню, используемому под штифтовую конструкцию?

11.Какие требования предъявляются к корню, подготовленному под штифтовую конструкцию?

12.Какие требования предъявляются к культевой штифтовой вкладке?

13.Определите показания к прямой реставрации с использованием анкерных штифтов.

14.Назовите материалы, из которых изготавливаются анкерные штифты.

15.Расскажите о форме, размерах и способах крепления анкерных штифтов.

16.Расскажите о материалах, используемых для фиксации штифтовых конструкций.

17.Расскажите о преимуществах прямых реставраций.

18.Расскажите о недостатках прямых реставраций.

19.Назовите осложнения, возникающие при использовании штифтовых конструкций.

20.Дайте определение понятию «вкладка».

21.Назовите показания к изготовлению вкладки.

22.Перечислите материалы для изготовления вкладок.

613

Источник KingMed.info

23.Назовите преимущества и недостатки вкладок.

24.Перечислите возможные методы изготовления вкладок.

25.Назовите клинические и лабораторные этапы изготовления вкладки прямым методом.

26.Назовите клинические и лабораторные этапы изготовления вкладки непрямым методом.

27.Какие требования предъявляются к правильно изготовленной вкладке?

28.Изложите классификацию ортопедических конструкций.

29.Дайте определение понятию «искусственная коронка».

30.Назовите виды искусственных коронок по функции.

31.Перечислите материалы для изготовления искусственных коронок.

32.Назовите виды коронок по конструкции.

33.Определите показания к изготовлению искусственных коронок.

34.Перечислите показания к применению литых цельнометаллических коронок.

35.Расскажите о принципах и методике препарирования зубов под литые коронки.

36.В чем состоит суть методики создания придесневого уступа, его формы, расположения по отношению к десне?

37.Какие требования предъявляются к правильно изготовленной литой коронке?

38.Расскажите о технологии изготовления пластмассовых коронок, процессе полимеризации.

39.Дайте определение понятию «металлопластмассовая коронка».

40.Дайте определение понятию «металлокерамическая коронка».

41.Назовите инструменты, необходимые для препарирования зубов под металлопластмассовые, металлокерамические коронки.

42.Какие требования предъявляются к правильно отпрепарированному зубу под металлопластмассовую, металлокерамическую коронку?

43.Назовите клинические и лабораторные этапы изготовления металлопластмас-совой коронки.

44.Назовите клинические и лабораторные этапы изготовления металлокерамиче-ской коронки.

45.Расскажите о цели и методах ретракции десневого края.

46.Назовите возможные ошибки и осложнения при изготовлении металлопласт-массовых и металлокерамических коронок.

614

Источник KingMed.info

Глава 10. МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ (ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОНСТРУКЦИЯ)

10.1. НАРУШЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ЗУБНОГО РЯДА

Потеря зубов - процесс необратимый, и восполнение его, т.е. восстановление целостности зубных рядов, возможно только ортопедическими методами с помощью съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Потерю зубов относят к нозологической форме заболеваний зубочелюстной системы и именуют вторичной адентией. Вторичную адентию следует отличать от первичной, когда дефект зубного ряда развился вследствие гибели зачатков постоянных зубов или они не сформировались в результате аномалии развития системы.

После удаления зубов зубная дуга изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества утраченных зубов, их расположения в зубном ряду, роли, которую они играли при жевании, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей сохранившихся зубов, общего состояния организма больного. Ведущими симптомами в клинической картине частичной потери зубов являются: нарушение непрерывности зубного ряда; распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим двух основных групп зубов - функционирующих и нефунк-ционирующих; функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов; деформация зубных рядов; изменения ВНЧС при частичной потере зубов; нарушение функции жевательных мышц; заболевания пародонта, осложненные частичной потерей зубов; повышенная стираемость, осложненная частичной потерей зубов; нарушение функции жевания и речи; нарушение функции жевательных мышц; нарушение эстетических норм.

Одни из этих признаков - потеря зубным рядом его непрерывности (образование дефекта), появление функционирующей и нефункционирующей групп зубов, нарушение речи - всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие признаки - заболевания суставов, функциональная перегрузка паро-донта зубов в стадии декомпенсации, деформация зубных рядов - возникают не сразу, а со временем в связи с дальнейшей потерей зубов или заболеванием их опорного аппарата.

Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от 1 до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется положением его в зубном ряду. Он может быть ограничен зубами с двух сторон (включенные дефекты) или только с мезиаль-ной стороны, т.е. дистально неограниченные дефекты (концевые).

Были сделаны попытки подсчитать число возможных вариантов зубных рядов при потере одного, двух, трех и т.д. зубов, исходя из общего числа зубов, равного 32. По данным А.Л. Грозовского (1950), изъянов насчитывается 16 000, а по данным Eichner (1962), - 4 294 967 264 варианта. Однако и это число не характеризует еще всего разнообразия дефектов, так как при этом не учитываются состояние сохранившихся зубов, форма беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, возраст и состояние больного. К тому же каждый больной имеет свои индивидуальные особенности, и вследствие этого два внешне идентичных по величине и расположению дефекта зубных дуг требуют разного клинического подхода. Совершенно ясно, что создать классификацию с учетом всех признаков, характеризующих тот или иной дефект, крайне затруднительно. Для практических потребностей созданы более простые классификации, в основу которых положена только часть признаков, наиболее важных для протезирования, а именно положение изъяна в зубной дуге и его ограниченность, наличие зубов-антагонистов.

Наиболее известной в странах Западной Европы и Америки является классификация Кеннеди. По мнению автора, все дефекты зубных дуг следует разделить на 4 класса (рис. 10.1).

615

Источник KingMed.info

К первому классу он относит зубные дуги, имеющие двусторонние концевые дефекты, образовавшиеся вследствие потери жевательных зубов. Оставшийся зубной ряд при этом может быть непрерывным, а может иметь и дополнительные изъяны. В последнем случае зубная дуга будет относиться к какому-либо подклассу первого класса.

Ко второму классу автор относит зубные дуги, имеющие односторонний концевой дефект. При наличии дополнительных изъянов зубная дуга так же, как и в первом случае, может быть отнесена к какому-либо подклассу второго класса. К третьему классу отнесены зубные ряды, имеющие промежуточный дефект в боковом отделе зубного ряда с одной стороны. При наличии в дуге добавочных дефектов ее следует отнести к какому-либо подклассу третьего класса.

При четвертом классе отсутствуют только передние зубы. Этот класс подклассов не имеет.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть затруднения, когда имеется несколько дефектов. В этом случае руководствуются следующим правилом. Если имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при наличии двух дефектов, находящихся в переднем и боковом отделах челюсти и относящихся к четвертому и первому классам, нарушение непрерывности зубной дуги относится к первому классу.

Эта классификация была разработана Кеннеди для систематики дуговых протезов, что делает ее малопригодной для общей характеристики дефектов зубных рядов, она не может, как и любая другая, учитывать все возможные комбинации дефектов зубной дуги.

Были сделаны попытки создать и другие классификации. Одной из них является систематика А.И. Бетельмана (1956). Он предлагал все зубные ряды,

Рис. 10.1. Дефекты по Кеннеди: а - первый класс; б - второй класс; в - третий класс; г - четвертый класс

616

Источник KingMed.info

имеющие изъяны, делить на два класса. К первому классу им отнесен зубной ряд, в котором имеется один или несколько изъянов, но хотя бы один из них ограничен зубами только с одной стороны, ко второму - зубной ряд, в котором имеется один или несколько изъянов, но все они ограничены зубами с обеих сторон. Каждый из этих классов имеет два подкласса. К первому подклассу первого класса отнесен зубной ряд с одним концевым изъяном, ко второму - зубной ряд с двумя концевыми изъянами. Второй класс также имеет два подкласса. К первому отнесен зубной ряд с одним или несколькими изъянами, возникшими после удаления не более трех зубов, ко второму - зубной ряд с одним или несколькими изъянами, которые (все или только один) образовались в результате удаления более трех зубов. Таким образом, в этой классификации сделана попытка объединить локализацию дефекта с его величиной, что существенно усложнило ее и сделало неудобной для применения.

Несколько иной принцип положен в основу классификации Eichner (1962). Он исходит из положения, выдвинутого Steinhardt (1951), о существовании при нормальном прикусе четырех опорных зон, удерживающих его высоту. Указанные зоны, по две с каждой стороны челюсти, образованы премолярами и молярами. В зависимости от числа сохранившихся зон все зубные ряды разделены на три группы (А, В и С). В группу А вошли зубные ряды, имеющие антагонисты во всех четырех защитных зонах, в группу В - зубные ряды, частично утратившие защитные зоны, в группу С - зубные ряды, лишенные антагонистов. Такой подход сделал классификацию малопригодной для оценки вида и топографии дефекта зубного ряда, она больше удобна для определения функционального состояния зубных рядов. В зависимости от типа восприятия жевательного давления тканями протезного ложа E. Korber выделяет 5 групп дефектов. К первой группе отнесены включенные дефекты зубных рядов, при которых жевательное давление с помощью протезов передается только на па-родонт опорных зубов. Во вторую и третью группы включены комбинированные дефекты (включенно-концевые), при которых принадлежность к каждой группе определяется по числу оставшихся зубов и способу восприятия жевательного давления - пародонтально-гингивальному. Четвертая и пятая группы объединяют дефекты при малом числе оставшихся зубов, расположенных группами или по отдельности. В этих группах конструирование протезов предполагает прежде всего передачу жевательного давления преимущественно на слизистую оболочку протезного ложа, т.е. гингивально.

В клинике Е.И. Гаврилова (1966) было предложено различать следующие типы изъянов зубных рядов: односторонние концевые; двусторонние концевые; односторонние включенные дефекты боковых отделов; двусторонние включенные дефекты боковых отделов; включенные дефекты переднего отдела зубных дуг; комбинированные дефекты; челюсти с одиночно стоящими зубами. Последний класс введен в связи с особенностями клинической картины при таких дефектах, требующих несколько иного подхода при планировании ортопедической терапии.

Несъемными зубными протезами называют конструкции, фиксируемые на опоры с помощью постоянного цемента и неизвлекаемые из полости рта для ежедневных гигиенических процедур. Несъемные зубные протезы применяются для лечения частичной вторичной (первичной) адентии при потере одного, двух, трех, четырех резцов; клыка, клыков; премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти; двух премоляров и первого моляра.

При потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохраненном хорошо развитом третьем моляре применение несъемного протеза допустимо, но со временем может вызвать перегрузку опорных зубов. Рудиментарный третий моляр с плохо развитой корневой системой является противопоказанием к применению несъемного протеза; в таких случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом. Следует подчеркнуть, что при частичной вторичной адентии включенные дефекты являются показанием к применению

617

Источник KingMed.info

несъемных протезов. Например, к включенным дефектам относят потерю клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах.

Применение несъемных протезов имеет относительные противопоказания при ишемической болезни сердца, гипертоническом кризе, постинфарктном состоянии, астеноневротическом синдроме.

Препарирование зубов в этих случаях может вызвать обострение основного заболевания. С целью профилактики таких осложнений вместо несъемных мостовидных протезов следует применять съемные бюгельные протезы. Использовать в качестве опорных несъемных протезов можно либо интактные зубы со здоровым пародонтом, либо те зубы, каналы которых хорошо запломбированы. Не следует использовать в этом качестве зубы с хроническими периапикальными процессами (даже если клинически это не проявляется) и такие зубы, в которых пломбировочный материал не выведен за верхушку, так как дополнительная перегрузка, которую оказывает тело протеза, может вызвать обострение процесса.

Мостовидные протезы (рис. 10.2) имеют на зубах две точки опоры и более, расположенные по обе стороны от дефекта. Эта конструкция наиболее распространена в стоматологической практике. Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требованиям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции.

Рис. 10.2. Мостовидный протез

Кмостовидному протезу предъявляют еще одно техническое требование - жесткость конструкции. Любой мостовидный протез имеет две функции: лечебную и профилактическую. Лечебная функция заключается в восстановлении жевания и речи, а при заболеваниях пародонта - в шинировании. Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в восстановлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с зубамиантагонистами, так и с рядом стоящими зубами и в предупреждении, таким образом, развития деформаций, функциональной перегрузки пародонта отдельных зубов.

Ксъемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы (рис. 10.3, 10.4).

618

Источник KingMed.info

Рис. 10.3. Пластиночный протез

Рис. 10.4. Бюгельный протез

Их функциональная значимость и побочные действия различны. Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламме-рами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку полости рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на него воспалением различной степени. Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса протеза, что обязательно происходит при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Однако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-приспособительных реакций рецепторного аппарата СОПР. К побочным действиям съемных протезов следует отнести перегрузку опорных зубов. Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в

619

Источник KingMed.info

конструкцию протеза опорно-удерживаю-щие кламмеры или применяя бюгельный протез. Учитывая побочное действие, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгельным протезам.

При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинической практике сталкивается нечасто. Гораздо чаще встречаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов.

Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Оттиски снимают для получения диагностических, рабочих (основных) и вспомогательных моделей челюстей. Вспомогательная модель - модель челюсти, противоположной протезируемой. По рабочим моделям изготавливают зубные протезы. Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, имеют различную величину и форму и подразделяются на стандартные и индивидуальные.

Термином «протезное ложе» объединяются органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Модель - это образец для изготовления какого-либо изделия, точно воспроизводящий форму последнего. Модель челюсти - это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

10.2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ

Под мостовидными протезами понимают такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда. Это самый древний вид протезов, что подтверждают находки при раскопках старинных памятников и гробниц. Родиной современных мостовидных протезов считают Соединенные Штаты Америки, где наибольшее развитие и распространение они получили уже во второй половине XIX столетия. Неизвестно, кем именно был введен термин «мостовидный протез», однако ясно, что он заимствован из технической терминологии и отражает инженерные особенности конструкции. Однако сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями (мостами) чисто формальное и основано на том, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опоры; на этом сходство заканчивается. Мостовидный протез, опираясь на естественные зубы, передает жевательное давление на пародонт. Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, т.е. имеют двустороннюю опору. Опорными элементами мостовидных протезов могут служить полные металлические (штампованные, литые) металлокерамические и другие комбинированные коронки, полукоронки, коронки на искусственной культе, штифтовые коронки, вкладки. Часть протеза, которая располагается между опорными элементами, называется промежуточной, или телом. Эта часть представляет собой блок искусственных зубов.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые, имеющие цельнолитой каркас. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный - металлопластмассовый, металлокерамический).

Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда и фарфор.

Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припоя, который состоит из металлов, вызывающих у некоторых больных непереносимость, - цинка, меди, висмута, кадмия. Цельнолитые мостовидные протезы лишены этого недостатка.

620