Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

►препарирование зубов и получение двухслойного слепка, определение цвета керамического покрытия;

►изготовление комбинированной разъемной модели;

►подготовка моделей опорных зубов;

►получение пластмассового остова (колпачков) коронок;

►моделирование каркаса коронок;

►моделирование промежуточной части протеза;

►установка литниковой системы, приготовление огнеупорной формы и получение каркаса протеза методом литья;

►припасовка и шлифовка каркаса;

►обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки;

►нанесение первого (грунтового) слоя керамического покрытия и его обжиг;

►моделирование из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части;

►второй обжиг;

►коррекция размера, формы керамического покрытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток;

►третий обжиг;

►припасовка протеза в полости рта;

►коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном (четвертом) обжиге;

►окончательная обработка металлического каркаса протеза;

►фиксация протеза в полости рта.

Изготовление комбинированной разъемной модели не отличается от описанной выше методики.

Подготовка зубов под металлокерамиrеские коронки

Многие авторы сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфоровой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки. У 20-30-летних пациентов препарирование зубов следует проводить осторожно, опираясь на данные клинического и рентгенологического обследования. При опасности повреждения пульпы ее следует удалить, пожертвовав ее функцией ради эстетики. При необходимости культю депульпированного зуба укрепляют известными способами.

Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в несколько последовательных этапов:

601

Источник KingMed.info

►планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;

►сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с зубами-антагонистами;

►сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;

►сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхностей;

►сглаживание граней зуба;

►препарирование придесневой части зуба.

Методика получения оттисков

Оттиск для изготовления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного оттиска (рис.

9.65, 9.66).

Рис. 9.65. Фрагмент двойного оттиска с корригирующим слоем

Рис. 9.66. Двойной оттиск

602

Источник KingMed.info

Для получения этого оттиска применяют специальные силиконовые от-тискные массы. Они состоят из нескольких паст: пасты высокой вязкости (базовая) для получения предварительного оттиска и пасты низкой вязкости (корригирующая) для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в некоторых оттискных массах есть паста средней вязкости, которую можно вводить в

десневую бороздку, каналы и полости зуба с помощью специального шприца с канюлей. После препарирования зуба снимают оттиск с зубного ряда базовой пастой. Затем этот оттиск заполняют жидкой пастой и вновь вводят на зубной ряд.

Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей - и точно отражает рельеф шейки зуба. Перед снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют введением в него на 15-20 мин хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05-0,1% раствором ксилометазолина (Галазолина♠), нафазолина (Нафтизина♠, Санорина♠) или оростатаA(рис. 9.67).

Некоторые авторы рекомендуют расширять десневой карман механическими или химическими средствами. Наименее травматичным является расширение кармана струей теплого воздуха, подаваемого бормашиной. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого кармана следует проводить после аппликационного обезболивания. Кроме того, достаточно хорошие результаты дает получение оттиска с помощью временных коронок из быстротвердеющей пластмассы. Этот метод может быть рекомендован и при наличии нескольких препарированных зубов, находящихся рядом и имеющих сформированный под десной уступ. Временные коронки, заполненные, например, корригирующей пастой, накладывают на зубы. Край коронки способствует расширению десневого кармана, а сама коронка, выполняющая роль индивидуальной ложки и способствующая созданию равномерного давления на оттискной материал, позволяет получить чрезвычайно точный отпечаток. Общий оттиск, снятый вместе с временными коронками, дает возможность изготовить комбинированную модель очень высокого качества.

Рис. 9.67. Ретракционные нити введены в десневой карман

При снятии оттисков для изготовления металлокерамических коронок применяют и индивидуальную ложку. Заранее припасованная в полости рта, она может создать различную степень нагрузки на ткани протезного ложа и обеспечить наилучшее отображение протезного ложа.

Приготовленные по полученным оттискам рабочие модели (рис. 9.68) составляют в положение центральной окклюзии после определения центрального соотношения челюстей в полости рта больного с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.

603

Источник KingMed.info

Рис. 9.68. Гипсовая рабочая модель

Согласно технологии на гипсовой модели с помощью воска моделируют каркас будущего протеза. Затем восковую композицию переводят в металл методом литья.

Проверка литого колпачка

Литой колпачок тщательно осматривают на модели, обращая внимание на качество обработки его наружной поверхности, отсутствие пор, раковин, качество отливки, проверяют точность припасовки к гипсовой культе зуба, оценивают положение колпачка по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам исходя из толщины будущего керамического покрытия.

Толщина его колеблется от 0,5 до 1,72 мм. На гипсовых моделях челюстей, фиксированных в артикуляторе, определяют пространство между колпачком и окружающими его рядом стоящими зубами и зубами-антагонистами (рис. 9.69).

Рис. 9.69. Отлитый каркас на гипсовой модели

В случаях когда щель между колпачком и соседними зубами (включая зубы-антагонисты) явно недостаточна для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорного зуба, когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине металлокерамической коронки; во-вторых, толстый

604

Источник KingMed.info

литой колпачок также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики; в-третьих, существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого колпачка на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о способе устранения дефекта. Колпачок, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорном зубе в полости рта (рис. 9.70).

Рис. 9.70. Проверка литого каркаса в полости рта

Последовательная припасовка литого колпачка

Для припасовки литого колпачка влажную копировальную бумагу под-кладывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его поверхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их стачивают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет точно устанавливаться на свое место. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. Степень разобщения колпачка с зубами-антагонистами и величину места для облицовочного слоя керамики оценивают в последнюю очередь. Если колпачок отвечает предъявляемым требованиям, его снова передают в лабораторию для нанесения фарфорового покрытия.

Оценку качества изготовленной коронки начинают с осмотра ее на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на точность восстановления анатомической формы, наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами, полезно еще раз оценить прилегание края коронки к придесневой части зуба.

Продезинфицированную металлокерамическую коронку накладывают на опорный зуб в полости рта. Обращают внимание на точность наложения (рис. 9.71).

605

Источник KingMed.info

Рис. 9.71. Наложение металлокерамических коронок в полости рта

После проверки металлического колпачка препятствовать наложению коронки может только керамическая масса при ее избытке на аппроксимальных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического колпачка, прилегающем к уступу или шейке зуба. В первом случае излишки керамики выявляют с помощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или проверке плотности прилегания к пришеечной части зуба также с помощью копировальной бумаги. Независимо от причины лишнюю керамику стачивают фасонными алмазными головками до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяют окклюзионный контакт с зубами-антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзии (рис. 9.72).

Рис. 9.72. Проверка окклюзионных контактов

606

Источник KingMed.info

Добившись точного установления коронки на препарированной культе зуба по отношению к рядом стоящим зубам и зубам-антагонистам, переходят к оценке анатомической формы. Прежде всего обращают внимание на сходство ее с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответствующие исправления. Для этого алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или наносят дополнительный слой керамики лабораторным способом. Особое внимание уделяют соответствию цвета фарфора и естественных зубов (рис. 9.73, 9.74).

В наиболее сложных случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применяются красители.

Рис. 9.73. Определение цвета керамической реставрации

Рис. 9.74. Проверка соответствия цвета коронки цвету образца

607

Источник KingMed.info

Наложение металлокерамической коронки

После глазурования керамическое покрытие приобретает характерный для эмали зубов блеск. Фарфор удачно подобранного цвета, раскрашенный к тому же в соответствии с цветовыми особенностями эмали естественных зубов, дает прекрасный эстетический эффект. Наложение готовой коронки предполагает и проведение последнего контроля восстановления эстетики. Для этого готовую коронку тщательно дезинфицируют и накладывают на опорный зуб. Наряду с внешним видом коронки проверяют и ее функциональную ценность. Она во многом зависит от взаимоотношения протеза с рядом стоящими зубами и зубами-антагонистами. Восстановление непрерывности зубной дуги способствует рациональному распределению жевательного давления на челюсти, а правильное моделирование окклюзионной поверхности является мерой профилактики преждевременных контактов и функциональной перегрузки пародонта зубовантагонистов (рис. 9.75).

Рис. 9.75. Фиксированный в полости рта металлокерамический протез

Проверив качество изготовления искусственной коронки, врач приступает к укреплению ее на опорном зубе цементом. Для этого коронку сначала дезинфицируют, а затем высушивают и обезжиривают эфиром. Опорный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают его поверхность (спиртом, эфиром, теплым воздухом). По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Это необходимо для свободного его выхода из-под края коронки, плотно охватывающей культю препарированного зуба.

Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения искусственной коронки. Приготовленный цемент помещают внутрь коронки, заполняя ее примерно на 1/3. Суженным кончиком клинического шпателя обмазывают цементом боковые стенки коронки до ее края. Полезно и высушенную поверхность культи препарированного зуба покрыть тонким слоем приготовленного цемента. Коронку накладывают на опорный зуб и просят больного плотно сомкнуть зубные ряды. Если окклюзионный контакт в силу разных причин недостаточно плотный, необходимо с помощью небольшой ватной прокладки усилить его. Не следует пользоваться толстыми ватными тампонами, которые могут вызвать смещение коронки. Затвердевший цемент осторожно, без чрезмерных усилий удаляют с искусственной коронки через 1015 мин после наложения, избегая повреждения краевого пародонта. Больному

608

Источник KingMed.info

разъясняют необходимость соблюдения щадящего режима в первые 2-3 ч после цементирования протеза: не принимать пищу, держать зубы сомкнутыми и не совершать боковых движений. Предохранение протеза от чрезмерных нагрузок способствует высококачественной активной кристаллизации цемента.

9.5. КУЛЬТЕВЫЕ ШТИФТОВЫЕ ВКЛАДКИ

Одним из способов подготовки зубов к применению коронок из металлокерамических и мостовидных протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок с внутриканальной фиксацией (рис. 9.76, 9.77).

Рис. 9.76. Отлитая вкладка (одноканальная фиксация)

Рис. 9.77. Отлитая вкладка (трехканальная фиксация)

Πo существу, это уже первый этап протезирования. Изготовление и укрепление покрывной конструкции (металлокерамической коронки и др.) завершает ортопедическое лечение.

Основные показания к применению литых культевых штифтовых вкладок:

609

Источник KingMed.info

►разрушение значительной части коронок естественных зубов кариозным или другим патологическим процессом;

►травматический отлом большей части зуба;

►аномалии положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно их исправить ортодонтическим методом;

►патологическая стираемость твердых тканей зубов;

►наклон зубов более 15° при вторичных деформациях зубных рядов;

►короткие коронки естественных зубов (микродентия).

Во всех этих случаях успешное применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов без предварительного изготовления и укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно.

Противопоказания к применению литых культевых штифтовых вкладок:

►пародонтит средней и тяжелой степени с патологической подвижностью корня зуба;

►размягчение твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже, под десной;

►недостаточная длина корня зуба;

►искривление корня, облитерация и непроходимость канала;

►укорочение длины корня после резекции его верхушки.

После подготовки канала корня можно приступать к моделированию литой культевой штифтовой вкладки. Для этого над пламенем горелки разогревают палочку моделировочного воска, вытягивают и истончают один ее конец, придавая копьевидную форму, затем воск еще раз слегка разогревают и вводят в корневой канал под небольшим давлением. Излишки воска срезают на уровне соседних зубов и приступают к моделированию культевой части вкладки. При этом создают такую форму, которую должен иметь данный зуб (резец, клык, премоляр) после препарирования под металлокерамическую коронку. При моделировании восковой культи вкладки в пришеечной зоне необходимо освободить твердые ткани корня зуба на ширину циркулярного уступа. Следует проверить также соотношение вкладки с зубами-антагонистами в окклюзии. После завершения моделирования культи вкладки в толщу воска вводят по оси корня зуба разогретый проволочный металлический штифт на глубину 23 мм. Остывшую под струей холодной воды восковую вкладку выводят из канала корня щипцами за проволочный штифт, при этом усилие направлено по оси зуба. В процессе выведения восковой композиции (модели) вкладки возможна поломка воскового штифта или отделение проволочного штифта от восковой композиции. Причиной этого могут быть неправильная подготовка канала корня и наличие участков ретенции. В таком случае следует повторно расширить канал фиссурным бором на соответствующую глубину и заново сделать вкладку из воска.

Для моделирования литой культевой штифтовой вкладки можно использовать также быстротвердеющую пластмассу. Из нее заранее нужно приготовить штифты разного диаметра. Подобрав штифт соответствующей толщины, легко входящий в канал корня, пластмассу замешивают и наносят тонким слоем на штифт перед введением в корневой канал, уточняя таким образом его диаметр и конфигурацию. Следует помнить, что штифт нужно вывести до полного затвердения пластмассы. Затем приступают к моделированию культевой части вкладки из того же материала.

610