Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 9.15. Подбор цвета композита с помощью аппарата Shade Light (Kerr)

Препарирование кариозных полостей производят тщательно, с полным удалением всех некротизированных тканей зуба. В то же время придерживаются щадящего метода препарирования, отходя от классических правил Блэка. Острые углы сглаживают, округляют, так как в этих местах может возникнуть угроза отрыва материала при полимеризации, если эластичность применяемой адгезивной системы недостаточно велика.

При препарировании кариозных полостей III-V классов создается скос (фальц) под углом 45°. Скос эмали позволяет создать переход реставрации к тканям зуба незаметным, увеличить площадь сцепления поверхности эмали с композитом, улучшить краевое прилегание. Скос создается на половину толщины эмали. На вестибулярной поверхности этот скос может сочетаться с удалением беспризменного слоя по периметру полости на величину, определяемую величиной дефекта (рис. 9.16). В полостях I и II классов не рекомендуется создавать скос на окклюзионной поверхности, так как композит может стираться быстрее эмали. При препарировании необходимо контролировать область окклюзионного контакта будущей пломбы с зубами-антагонистами.

Рис. 9.16. Создание скоса и удаление беспризменного слоя эмали

Изоляция зуба от ротовой жидкости.

Для защиты зуба от ротовой жидкости применяют относительную изоляцию: наложение валиков в сочетании со слю-ноотсосом и пылесосом, введение ре-тракционной нити в десневую борозду, пародонтальный или десневой карман, что защищает придесневые полости от выделения десневой жидкости или экссудата (рис. 9.17).

561

Источник KingMed.info

Рис. 9.17. Изоляция зубов от ротовой жидкости: а - наложение валиков; б - введение ретракционной нити

Наиболее надежным и эффективным методом изоляции зубов является наложение коффердама, квикдама, оптидама, т.е. абсолютная изоляция. Преимущества применения абсолютной изоляции для пациента:

►предупреждение заглатывания и аспирации инструментов;

►защита слизистой оболочки полости рта от попадания травящего геля, дезинфицирующих растворов (ЭДТА, натрия гипохлорита и др.);

►предупреждение рвотного рефлекса, возникающего от раздражения мягкого нёба воздушной или водной струей.

Для стоматолога:

►отсутствие контаминации рабочего поля биологическими жидкостями;

►рабочее поле остается сухим, не нужно постоянно менять валики;

►хороший доступ к рабочему полю;

►уменьшение риска заражения стоматолога (при лечении больных ВИЧ-инфекцией, гепатитом, туберкулезом);

►пациент не может задерживать процесс лечения разговорами (иногда это очень актуально)

(рис. 9.18, 9.19).

Рис. 9.18. Абсолютная изоляция зубов от ротовой жидкости с применением раббердама: а - система раббердама (завеса, зажимы, рамка, щипцы для наложения зажимов, пробойник); б - наложение раббердама в области моляра; в - наложение раббердама в области резца

562

Источник KingMed.info

Рис. 9.19. Абсолютная изоляция зубов от ротовой жидкости с применением оптидама: а - оптидам для фронтальной и жевательной групп зубов; б - срезание выступов с оптидама; в - фиксация оптидама; г - установка зажима в области жевательной группы зубов; д - OptraDam (Ivoclar Viva-dent) - коффердам анатомической формы, фиксирующийся без кламмеров (зажимов)

Наложение матриц, матрицедержателя, клиньев в полостях II, IV классов.

Матрицу накладывают перед пломбированием полости. Ее фиксируют в межзубном промежутке. Она должна плотно прилегать к поверхности зуба. Особенно тщательно ее накладывают, когда полость находится на уровне десны или ниже. Матрицу или матричную систему применяют для создания анатомической формы зуба, что облегчает восстановление контактной стенки и обеспечивает правильное создание контактного пункта.

После постановки матрицы в межзубный промежуток вводят клин. Назначение клина состоит в разъединении (расклинивании) зубов, удержании матрицы и предотвращении выхода пломбировочного материала в межзубный промежуток (рис. 9.20).

563

Источник KingMed.info

Рис. 9.20. Фиксация матрицы клином: а - правильное наложение клина; б - неправильное наложение клина

Медикаментозная обработка. Высушивание кариозной полости. Не рекомендуется обрабатывать кариозную полость спиртом и эфиром, так как они снижают адгезию композиционного материала к твердым тканям. Спирт также разрушает матрицу композита и ее модификации. Не рекомендуется применять для медикаментозной обработки и водорода пероксид (Перекись водорода♠), так как это приводит к насыщению тканей зуба кислородом и образованию неблагоприятного ингибированного слоя композита. Достаточно промывания препарированной кариозной полости водой и высушивания воздухом. Обращают внимание на то, что воздух, подаваемый воздушным пистолетом стоматологической установки, не должен содержать примесей масла. В этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зеркало или лист чистой бумаги.

Наложение прокладки. При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает изоляцию пульпы от токсического действия компонентов композита. При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе, накладывают лечебную прокладку на основе гидроксида кальция. Затем накладывают изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента. Наложение изолирующей прокладки обязательно, так как адгезивные системы содержат кислоты, спирт, ацетон, разрушающие лечебную прокладку. Изолирующую прокладку накладывают только на дно кариозной полости.

Протравливание тканей зуба. Существует несколько вариантов кислотного протравливания твердых тканей зубов в зависимости от применяемых адгезивных систем. При использовании адгезивных систем III поколения в основном проводится только протравливание эмали. Техника тотального травления эмали предусматривает нанесение 37% фосфорной кислоты на эмаль и

564

Источник KingMed.info

дентин. Вначале кислоту наносят на 15-60 с на эмаль (в среднем на 15 с). Время травления зависит от резистентности эмали. Затем кислоту наносят на дентин в среднем также на 15 с. Травящие агенты выпускают в виде жидкости или геля, окрашенные и неокрашенные (рис. 9.21). Лучше использовать травящие агенты в виде геля и окрашенные, так как при их аппликации они видны и не растекаются по поверхности коронки зуба.

Рис. 9.21. Средства для протравливания: в шприцах с насадками-аппликаторами и во флаконах

Следует отметить, что при реставрации кариозных полостей композитными материалами необходимо придерживаться инструкции, рекомендуемой фирмой-производителем. Приводим схему применения Filtek Z250 (ЗМ ESPE) для реставрации полостей III класса: протравливание эмали и дентина проводят в течение 15 с (рис. 9.22).

Промывание протравленной поверхности водой, избегая прямого попадания водяной струи на дентин, чтобы не повредить его структуру и коллагеновые волокна (рис. 9.23).

Просушивание эмали и дентина, избегая прямого попадания струи воздуха на поверхность дентина. Эмаль становится матовой, теряет блеск. Важно не пересушить дентин, его поверхность должна оставаться слегка увлажненной и иметь характерный блеск (рис. 9.24).

Рис. 9.22. Тотальное травление эмали и дентина

565

Источник KingMed.info

Рис. 9.23. Нейтрализация кислоты водой

Рис. 9.24. Высушивание тампоном и воздухом

Нанесение адгезивной системы Single Bond V поколения из одного флакона дважды, втирая кисточкой, чтобы адгезив проник вглубь и пропитал коллаге-новую структуру дентина. Слои адгезивной системы распределяют воздушной струей и полимеризуют (рис. 9.25-9.27).

Рис. 9.25. Нанесение бонда (активатора сцепления пломбировочного материала с твердыми тканями зуба)

566

Источник KingMed.info

Рис. 9.26. Распределение адгезива воздушной струей

Рис. 9.27. Полимеризация адгезива

Внесение композита и его отверждение. Filtek Z250 (3M ESPE) является универсальным гибридным материалом. Этот композит имеет сферической формы циркониево-кремниевый наполнитель с размером частиц до 0,6 мкм, что уменьшает полимеризационную усадку. Материал комплектуют в шприцах или капсулах. Капсулы закладывают в специальные приспособления (пистолет-аппликатор), что удобно для внесения материала в полости любого класса. По рекомендации фирмы материал наносят горизонтальными слоями толщиной 2,5 мм с фотополимеризацией каждого слоя 20 с.

Расстояние между излучением и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируют бугорки, бороздки,

валики и т.д. (рис. 9.28, 9.29).

Рис. 9.28. Наложение пломбировочного материала

567

Источник KingMed.info

Рис. 9.29. Полимеризация материала

Окончательная обработка реставрации (рис. 9.30). Это важный процесс, от которого зависит срок службы и эстетичность реставрации. Основные этапы эстетической реставрации:

►удаление кислород-ингибированного слоя;

►удаление избытков материала в поддесневой и наддесневой областях;

►определение окклюзионных соотношений (в центральной и боковой окклюзии) и коррекция формы реставрации; применение алмазных боров не более 50 мкм зернистости, с увлажнением;

►анатомическое контурирование валиков, бугорков, фиссур (применение 12-24-гранных твердосплавных боров, дисков);

►финирование и полирование (удаление шероховатости, придание сухого блеска; использование 24-32-гранных твердосплавных и алмазных боров 8-30 мкм, резиновых, силиконовых, фетровых головок, полировочных дисков, штрипсов, полировочных паст) (рис.

9.31, 9.32).

Рис. 9.30. Отделка и полирование реставрации

Рис. 9.31. Шлифование и полирование реставраций: а - обработка дисками; б - использование силиконовых и резиновых головок

568

Источник KingMed.info

Рис. 9.32. Применение щеток для создания сухого блеска

• Постбондинг (ребондинг) предусматривает нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу герметика с целью заполнения микротрещин, которые могут возникнуть в результате усадки последней порции композита. Фирмы для этого выпускают специальные поверхностные герметики, например Opti Guard (Kerr), Fortify (Bisco) и др. Можно также использовать эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики. Герметик наносят тонким слоем на протравленные поверхности при помощи кисточки или специального аппликатора и отверждают.

Флюоризация эмали. Целью флюоризации является повышение минерализации эмали вокруг наложенной пломбы, эмаль в этих участках может быть деминерализована вследствие кислотного протравливания. Поэтому у пациентов могут возникать боли от воздействия температурных и химических раздражителей. Для реминерализации применяют аппликации фторсодержащих гелей, лаков, растворов. Проведение этой процедуры особенно показано у пациентов с низкой резистентностью эмали и высокой интенсивностью поражения кариесом.

• При проведении реставрации необходимо учитывать, что большинство композитов обладает полимеризационной усадкой, достигающей 2-5% объема. Это может привести к нарушению связи между пломбой и стенкой полости - дебондингу, болевым ощущениям (гиперестезия), возникновению трещин эмали, отлому бугорков и другим нежелательным явлениям.

Учитывая, что усадка светоотверждаемых композитов происходит в сторону источника света, был разработан метод направленной полимеризации, при котором композит накладывают слоями разной конфигурации (1, 2, 3), максимально прилегающими к боковым стенкам (рис. 9.33). Луч полимериза-ционной лампы направляют на материал через эмаль или режущий край. При пломбировании контактных полостей III и IV классов световой поток направляют в межзубный промежуток.

Улучшает полимеризацию применение светопроводящих клиньев и прозрачных матриц.

С появлением композитов с редуцированной усадкой техника полимеризации упростилась. Эти материалы вносят в полость горизонтальными слоями, располагая световод лампы перпендикулярно поверхности композита. Такими материалами являются Filtek Z250, Filtek P-60

(ЗМ ESPE), Solitaire 2 (Heraeus Kulzer) и др. (рис. 9.34).

Приводим схему наложения композита «Солитэр» (рис. 9.35).

569

Источник KingMed.info

Рис. 9.33. Метод направленной полимеризации (стрелками указано направление светового пучка полимеризационной лампы; цифрами - слои наложения композиционного материала при использовании метода направленной полимеризации)

Рис. 9.34. Наложение композита горизонтальными слоями (1-3) и облучение слоев лампой

570