Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Аналогично пломбируют полости V класса силидонтом.

Силикатный цемент при пломбировании небольших полостей I и V классов после наложения прокладки из фосфат-цемента накладывают одной порцией, чтобы не нарушить монолитность пломбы, так как он обладает плохой при-липаемостью.

Пломбирование цементами кариозных полостей II класса

Для пломбирования кариозных полостей II класса применяют силикофос-фатный цемент - силидонт.

Методика пломбирования зависит от локализации кариозной полости и варианта препарирования.

При локализации кариозной полости в пришеечной области и хорошем подходе к ней методика пломбирования таких полостей такая же, как и методика пломбирования полостей V класса по Блэку.

При локализации полостей выше экватора без дополнительной площадки в полостях с дополнительной площадкой и МОД-полостях нарушается контактная стенка. В этом случае при пломбировании необходимо воссоздать отсутствующую стенку и контактный пункт. Контактный пункт - это соприкосновение соседних зубов. Он может быть точечным, но с возрастом становится плоскостным. Отсутствующая стенка при пломбировании восполняется наложением матрицы. Матрицы изготовляют из различных материалов: металлов, целлулоида и др. Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные, контурные и колпачко-вые матрицы. Матрицу вводят в межзубный промежуток, плотно прижимают в пришеечной области специальным клином или ватным тампоном. При невозможности введения матрицы в межзубный промежуток производят расклинивание, т.е. смещение зуба в физиологических пределах. Для этого применяют смоченные водой деревянные клинья, которые при набухании раздвигают зубы, что способствует введению матриц. Матрицы можно фиксировать матрицедер-жателем или различными приспособлениями (рис. 9.4).

Затем кариозную полость медикаментозно обрабатывают, высушивают и накладывают прокладку из фосфат-цемента. Прокладку вначале накладывают на придесневую стенку, дно и стенки до эмалево-дентинного соединения основной полости, а затем на дно и стенки дополнительной площадки. После нанесения прокладки замешивают силикофосфатный цемент (силидонт) и отдельными порциями вносят в кариозную полость, тщательно моделируют бугорки, бороздки. Зондом, гладилкой проверяют межзубный промежуток, избыток пломбировочного материала удаляют. Извлекают матрицу из межзубного промежутка и создают контакт пломбы с соседним зубом. Для этого нажимают на середину жевательной поверхности пломбы штопфером большого размера вдоль вертикальной оси зуба. После отвердения пломбы производят коррекцию окклюзии, шлифование и полирование пломбы.

551

Источник KingMed.info

Рис. 9.4. Схема применения матриц в полости II класса. Инструменты для фиксации матрицы: а - полости II класса, наложение ленточной матрицы - расклинивание зубов деревянным клином; б - универсальный матрицедержатель; в - клинодержатель для установки межзубного клина; г - набор деревянных клиньев с пинцетом для удержания; д - вид внутренней поверхности щечек пинцета для удержания деревянных клиньев

Полости на смежных контактных поверхностях пломбируют в одно посещение пациента: вначале одну, а после затвердения пломбы - другую полость.

При пломбировании полостей II класса особое внимание уделяют трем важным моментам:

►прокладка на жевательной поверхности и особенно в пришеечной области не должна выступать из-под пломбировочного материала, так как в этих местах цемент рассасывается особенно быстро;

►следует исключить возможность образования нависающего края пломбы, поэтому надо следить, чтобы матрица плотно прилегала к зубу;

►необходимо создать контактный пункт между наложенной пломбой и соседним зубом.

При отсутствии контакта между зубами десневой сосочек подвергается постоянному раздражению пищевым комком, свободно проникающим в межзубный промежуток. Пациент стремится удалить застрявшую пищу, используя различные предметы, тем самым травмируя десневой сосочек. Это приводит к воспалению десны и образованию пародонтального кармана.

552

Источник KingMed.info

К воспалению десневого сосочка, маргинального края десны приводит раздражение от давления нависающим краем пломбы.

Пломбирование цементами кариозных полостей III и IV классов

Полости III и IV классов необходимо пломбировать современными композитными материалами, удовлетворяющими эстетическим требованиям. Цементами (силицином) полости III и IV классов в настоящее время пломбируют только при наличии противопоказаний для применения композитов или отсутствии современных композитных материалов.

Основное отличие в методике пломбирования силицином полостей III и IV классов заключается в том, что этот материал вносят в кариозную полость гладилкой одной порцией. Контуры боковых поверхностей моделируют с помощью целлулоидной пластинки, смазанной вазелином. Пластинку вводят в межзубный промежуток, тщательно прижимают к контактной поверхности, проверяют гладилкой, чтобы пломбировочный материал не попал в межзубный промежуток. Затем создают контактный пункт с соседним зубом, надавливая на середину незатвердевшей пломбы штопфером.

Полости IV класса представляют особую сложность при пломбировании, так как требуется восстановление разрушенного режущего края и угла коронки. Для улучшения фиксации пломбировочного материала часто используют парапульпарные штифты, фиксируя их в местах наибольшей ок-клюзионной нагрузки. Для повышения прочности пломбы углы немного утолщают, насколько позволяют условия прикуса, или выключают из окклюзии (рис. 9.5).

Рис. 9.5. Пломбирование кариозных полостей IV класса: а - применение парапульпарных штифтов (пинов); б - отделка пломб дисками и полировочными лентами (штрипсами)

Достаточно часто восстановление дефектов в полостях III и IV классов производят фарфоровыми, металлокерамическими или пластмассовыми вкладками.

9.1.2. Пломбирование кариозных полостей амальгамой

Амальгамой пломбируются полости I, II и V классов на премолярах и молярах. Исключением являются полости в премолярах верхней челюсти (из косметических соображений) и полости, расположенные рядом с зубами, покрытыми золотыми коронками.

Пломбирование амальгамой кариозных полостей I класса

553

Источник KingMed.info

►Препарирование кариозной полости по классическому варианту в соответствии с рекомендацией Блэка: ящикообразной формы с отвесными стенками, прямыми углами между стенками и дном кариозной полости и созданием фальца (скоса) эмали в 45°.

►Изоляция от ротовой жидкости.

►Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

►Наложение изолирующей прокладки на дно и стенки кариозной полости до эмалеводентинной границы. Толщина прокладки должна быть не менее 1-1,5 мм. Недопустимо накладывать прокладку жидко замешенной, так как она будет вытесняться при конденсации амальгамы. В таком случае амальгама будет лежать на дне кариозной полости и проводить температурные раздражители в пульпу. Это приведет к возникновению болей и патологическим изменениям в пульпе.

►Внесение амальгамы в полость и ее конденсация. Амальгаму вносят небольшими порциями и тщательно притирают к прокладке специальным штопфером для амальгамы. Избыток ртути при конденсации удаляют. Поскольку амальгама обладает плохой прилипаемостью, ее наносят на незатвердевшую прокладку.

►Моделирование пломбы. Создание фиссур, бугорков, валиков. Удаление верхнего неблагоприятного слоя, содержащего повышенное количество ртути, гладилкой, экскаватором. Сглаживание поверхности пломбы штопфером, ватным шариком (блеснение пломбы). Правильно смоделированная пломба приобретает матовый цвет. Движение инструментов должно быть направлено от краев пломбы к центру, так как в противном случае амальгама будет наслаиваться на эмаль зуба. После затвердения амальгамы эти наслоения будут отламываться, а пломба, имеющая неровные выступающие края, быстро разрушится.

►Проверка пломбы по окклюзии. Для этого просят пациента сомкнуть зубы, и, если на пломбе остается отпечаток бугорков зуба противоположной челюсти, излишек амальгамы удаляют (рис.

9.6).

Рис. 9.6. Этапы пломбирования кариозной полости I класса: а - наложение прокладки; б - притирание первой порции амальгамы к прокладке; в - конденсация амальгамы; г - проверка высоты пломбы по окклюзии; д - отделка пломбы

554

Источник KingMed.info

► В следующее посещение пациента (через 24 ч) производят окончательную отделку пломбы. Пломбу финируют, все неровности и шероховатости со-шлифовывают карборундовой головкой, финирами. Полирование производят полиром или вручную головкой штопфера до образования гладкой, блестящей поверхности пломбы. Зондом проверяют качество наложенной пломбы. При проверке зондом не должны ощущаться ее неровности и границы между пломбой и краями полости.

Пломбирование амальгамой кариозных полостей II класса

Пломбирование полостей II класса с дополнительной площадкой имеет свои особенности при наложении матриц и создании контактного пункта. Существует две методики наложения матриц. Первая методика заключается в наложении матрицы традиционным способом. Вначале фиксируют матрицу, вносят прокладку на придесневую, боковые (щечные и оральные) стенки и дно основной полости и дополнительную площадку. Затем накладывают и конденсируют амальгаму (рис. 9.7).

Рис. 9.7. Применение секционной матричной системы: а - компоненты матричной системы; б - установка матрицы и фиксация ее клинышком; в - фиксирование матрицы прижимным кольцом для пломбирования II класса с дополнительной площадкой; г - установка двух матриц и фиксация их двумя кольцами для пломбирования медио-окклюзионно-дистальной полости

Вторую методику применяют при расположении основной полости на задней контактной поверхности, когда затруднен подход к ней. Прокладку накладывают до фиксирования матрицы на основную полость и дополнительную площадку. Затем вносят небольшими порциями амальгаму, тщательно закрывая прокладку. После этого по всем правилам накладывают матрицу и окончательно пломбируют полость амальгамой. Проводят моделирование пломбы, проверяют межзубный промежуток и удаляют избытки материала в нем. Снимают матрицу, прижимая ее к соседнему зубу, чтобы не повредить наложенную пломбу. Создают контактный пункт, нажимая на середину пломбы штопфе-ром или ватным тампоном до соприкосновения с соседним зубом.

555

Источник KingMed.info

Проверяют наложенную пломбу по окклюзии. Окончательную отделку пломбы проводят в следующее посещение (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Отделка пломб из амальгамы: а - удаление избытка материала из межзубного промежутка; б - внутриротовые рентгенограммы: нависающий край пломбы, правильное моделирование контактного пункта

При необходимости пломбирования амальгамой двух смежных полостей, расположенных на контактных поверхностях рядом стоящих зубов, пломбируют лишь одну полость. Вторую смежную полость, подготовленную для пломбирования, закрывают временной пломбой из искусственного дентина. Эту полость пломбируют в следующее посещение пациента. При соблюдении этого условия могут быть гарантированы более правильная форма пломбы и, что очень важно, создание контакта между зубами (рис. 9.9, 9.10).

Рис. 9.9. Этапы пломбирования смежных кариозных полостей: а - кариозные полости на смежных поверхностях зубов; б - препарирование полостей; в - наложение прокладки на один

556

Источник KingMed.info

зуб; г - наложение пломбы из амальгамы на один зуб и временной пломбы - на другой; д - снятие временной пломбы и наложение амальгамы на второй зуб; е - создание контактного пункта между пломбами

Рис. 9.10. Неправильное пломбирование зубов амальгамой - не создан контактный пункт

Пломбирование амальгамой кариозных полостей V класса

Кариозные полости V класса, так же как и полости II класса, расположенные в пришеечной области, при хорошем подходе к ним пломбируют амальгамой традиционно, т.е. накладывают прокладку (прокладка не должна выходить за края полости), вносят отдельными порциями амальгаму, пломбу моделируют. Окончательную отделку пломбы производят в следующее посещение.

9.1.3. Применение композитных пломбировочных материалов

С появлением современных композитных пломбировочных материалов на смену термину «пломбирование зуба» пришел термин «реставрация».

Реставрация - это восстановление в первоначальном виде (от лат. restaura-tio - восстановление).

Пломбирование - это лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и эстетической работы.

Красивая улыбка - один из приоритетов имиджа, символ преуспевания. Красивые зубы имеют решающее значение для формирования уверенности в себе, а значит, для карьерного и личностного становления человека. В данной связи все большее значение приобретает естественный вид реставрированных зубов. Качественной считается лишь та реставрация, которая остается незаметной.

Благодаря инновационным высококачественным материалам можно создать высокоэстетичные и функциональные реставрации, поэтому в настоящее время появился еще один термин - «эстетическая реставрация». Говоря об эстетической реставрации, обычно подразумевают работу со светоотвержда-емыми композитами.

Наиболее часто проводится прямая реставрация - восстановление или коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта.

Показания к проведению прямой реставрации зуба:

► необходимость восстановления эстетических и функциональных параметров зуба при лечении кариеса, его осложнений, некариозных поражений и травме;

557

Источник KingMed.info

►коррекция эстетических параметров зуба (по желанию пациента). Абсолютные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба:

►аллергическая реакция на компоненты материала;

►невозможность изолировать зуб от влаги;

►наличие у пациента стимулятора сердечного ритма.

Относительные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:

►сочетание повышенной стираемости и прямого прикуса (реставрация проводится после коррекции прикуса);

►глубокое резцовое перекрытие с плотным контактом между антагонистами (не следует удлинять зубы, восстанавливать режущий край, восстанавливать коронку зуба на основе корня);

►бруксизм (лучше использовать ортопедические конструкции);

►повышенная восприимчивость к свету (после удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов и т.д.);

►заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта;

►несочетание композитов с эвгенолом, фенолом, трийодметаном (Йодоформом♠) (так как эти вещества нарушают процесс полимеризации, отверждение композита);

►наличие тяжелой общесоматической патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, нарушение мозгового кровообращения, заболевание вен нижних конечностей и другие болезни; в этих случаях нужно отложить реставрацию или ограничиться более простыми методиками).

Реставрация композитными материалами кариозных полостей I-V классов

Методика реставрации кариозных полостей композитными материалами следующая.

Подготовка зубов к реставрации. В процессе подготовки зубов к реставрации необходимо провести профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, пелликулу, над- и поддесневой зубной камень, провести противовоспалительную терапию при наличии заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит).

Снятие зубного налета обеспечивает прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью, а также способствует более правильному выбору цвета композитного материала. Для удаления налета используют различные щетки, резиновые чашечки с пастами. При этом не следует применять пасты, содержащие фториды, глицерин, ароматизаторы, так как они будут затруднять кислотное травление (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Гигиеническая обработка зубов с помощью абразивных паст (снятие зубного налета): а - полирование пастой; б - чашечка для полирования; в - полировочная паста

558

Источник KingMed.info

Определение цвета композитного материала. Выбор цвета зависит от размеров кариозной полости, ее локализации, индивидуальных особенностей пациента (цвет волос, пол, форма лица, возраст и др.). Подбор цвета проводят перед началом реставрации, пока еще зуб не пересушен. Предварительно увлажняют эмаль водой, так как высушенный зуб становится более светлым, что приводит к подбору более светлого тона реставрации.

Как известно, зубы не являются однотонными. Режущая треть коронки, состоящая в основном из эмали, более светлая и прозрачная. Она может иметь сероватый или голубоватый оттенок. Придесневая зона имеет более темный цвет (сероватый или желтоватый). При его восстановлении следует отдавать предпочтение дентинным (опаковым) оттенкам.

Средняя часть - тело зуба - определяет основной цвет реставрации. Именно по этому участку подбирают необходимый оттенок композита (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Оптические свойства естественного резца. Описание в тексте

Для определения основного цвета зуба используют цветовой шаблон, который большинство производителей предоставляет в наборе материала (рис. 9.13).

Рис. 9.13. Подбор цвета реставрационного материала

559

Источник KingMed.info

Универсальной считается шкала Vita Shade, согласно которой существует 4 варианта цветовых групп:

►красно-коричневая цветовая группа А; различают оттенки А1, А2, А3, А3,5, А4;

►красно-желтая цветовая группа В; различают оттенки В1, В2, В3, В4;

►серая цветовая группа С; различают оттенки С1, С2, С3, С4;

►красно-серая цветовая группа D; различают оттенки D1, D2, D3, D4.

При затруднении с выбором оттенка опака выбирают более темный оттенок. В случае ошибки выбора цвета проще скорректировать его наложением более светлого тона.

Лучше всего проводить определение цвета при нейтральном дневном освещении около 12 ч дня у окна, выходящего на северную сторону. Окраска предметов интерьера и стен кабинета может искажать цветовосприятие. Она должна быть нейтральных светло-серых или бледно-голубых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40%. Оптимальным фоном для цветодиагностики является серый. С этой целью фирма Heraeus Kulzer комплектует свой материал серыми пластинками с прорезью для зуба (рис. 9.14).

Рис. 9.14. Определение цвета зуба на фоне серой карты

Для проверки правильности выбранных оттенков предлагается (А.В. Салова) методика горошин, когда небольшое количество материала наносится на ткани зуба с последующей фотополимеризацией. После выбора цвета материала они легко удаляются.

Рекомендуется привлекать к подбору цвета реставрации помощника врача, медицинскую сестру и пациента. Однако окончательный выбор и ответственность за эстетический результат реставрации остается за врачом.

В настоящее время фирма Kerr предлагает аппарат Demetron Shade Light для подбора оттенка материала. Аппарат обеспечивает нейтральное освещение, белый свет, известный как дневной свет северного неба. Благодаря этому аппарату можно проводить определение цвета реставрируемого зуба в любое время дня (рис. 9.15).

560