Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 8.23. Материал химического отвердения для фиксации ортопедических конструкций Fuji I GC (Джи Си Фуджи I)

Рис. 8.24. Стеклоиономерный прокладочный цемент химического отверждения GC Lining Cement (Джи Си Лайнинг цемент)

491

Источник KingMed.info

Рис. 8.25. Светоотверждаемый стеклоиономерный цемент GC Fuji LC Improved (Джи Си Фуджи II Л СИ Новая формула) двойного отверждения

Рис. 8.26. Стеклоиономерный цемент химического отверждения GC Miracle Mix (Джи Си Миракл Микс)

Более 30 лет компания ЗМ ESPE ведет большую работу по разработке стек-лоиономерных материалов.

Так, компанией создан Vitremer - материал тройного отверждения (рис. 8.27). Твердение этого материала происходит за счет реакции, свойственной стеклоиономерам, - химической и фотополимеризации. Vitremer применяется для пломбирования полостей I, II, III и V классов; лечения пациентов с низким гигиеническим индексом, лечения при некариозных поражениях, пломбирования молочных зубов.

492

Источник KingMed.info

Рис. 8.27. Стеклоиономерный материал нового поколения VitremerТМ (ЗМ ESPE)

8.3.2. Амальгамы

Амальгама - сплав ртути с одним или несколькими металлами. При смешивании ртути с частицами металлов образуется пластичная масса, которая затем твердеет. Этот процесс носит название «амальгамирование». В зависимости от количества металлов амальгамы подразделяются на простые и сложные. Простые амальгамы состоят из двух компонентов, сложные - из трех компонентов и более. Помимо ртути, они могут включать серебро, олово, медь, цинк. В процессе амальгамирования металлы вступают в химические реакции с ртутью, образуя интерметаллоиды, обеспечивающие твердение пломбы. Основой амальгамы наиболее часто являются серебро (серебряная амальгама) и медь (медная амальгама).

Медная амальгама представляет собой раствор меди в металлической ртути и выпускается в виде небольших прессованных плиток-квадратиков. В состав медной амальгамы входят медь - 32-37%, ртуть - 59-66%, цинк - 2-4%.

Цинк добавляют для уменьшения сжимаемости пломбы, улучшения фиксации ртути в пломбе и устойчивости цвета. Ртуть является растворителем для меди и цинка. Поскольку медь сравнительно плохо растворяется в ртути, ее получают электролитическим методом осаждения из сернокислого раствора меди. Такая медь хорошо реагирует с ртутью, поэтому медная амальгама пластична, мало изменяет свою форму и объем после введения в полость. Последнее обстоятельство имеет особое значение, ибо пломба из медной амальгамы не отстает от краев полости, что, как известно, является одним из важных требований, предъявляемых к пломбировочным материалам. Кроме того, пломбы из медной амальгамы обладают значительной прочностью.

Отрицательные свойства:

►не прилипает к стенкам полости;

►окрашивает ткани зуба в темный цвет;

►обладает хорошей теплопроводностью;

►медленно затвердевает;

493

Источник KingMed.info

►вызывает коррозию золотых коронок из-за наличия ртути, способной выделяться из пломбы;

►менее стойка к химическим воздействиям при пломбировании придесне-вых полостей.

Некоторые из указанных недостатков медной амальгамы (в частности, способность окрашивать твердые ткани зуба и хорошо проводить тепло) если и не ликвидируются полностью, то ослабляются наложением полноценной изолирующей прокладки из цинк-фосфатного цемента. Кроме того, тщательным промыванием амальгамы водой и нашатырным спиртом можно медную амальгаму отмыть от окислов и тем самым уменьшить окрашивание тканей зубов.

Для приготовления пломбировочного материала из медной амальгамы 2-3 пластинки или более (их число зависит от того, на какое количество пломб готовится пломбировочный материал) разогревают в специальной ложечке над пламенем спиртовой или газовой горелки при температуре 240-260 °C. При этом ртуть расширяется и разрыхляет амальгаму. После появления на поверхности мелких капелек ртути (обычно спустя 5-10 с после нагревания) разогретую амальгаму переносят в стеклянную ступку и тщательно, с усилием растирают в течение 2 мин пестиком до образования однородной пластической массы (рис. 8.28).

Рис. 8.28. Приготовление медной амальгамы: а - разогревание пластинок амальгамы над пламенем горелки; б - растирание разогретой амальгамы в ступке пестиком

Следует отметить, что перегретая или недогретая амальгама теряет свои качества и не годится для применения. Перегрев амальгамы значительно увеличивает сроки ее схватывания. Перегретая амальгама легко распадается на мелкие части. Недогретая амальгама остается твердой и не растирается пестиком.

Разогревают и растирают амальгаму в течение 2-4 мин в вытяжном шкафу.

Ступку в момент растирания следует держать на столе, а не на весу. Для предупреждения попадания ртути на пол и на стол ступку надо установить в эмалированном лотке.

Медную амальгаму необходимо особенно тщательно промывать щелочной водой с целью удаления окислов металлов. Для этого к воде добавляют на один стакан 5-6 капель нашатырного спирта или 0,5 г соды.

Большое значение для качества будущей амальгамовой пломбы имеет максимальное удаление из медной амальгамы избыточной ртути, что достигается отжиманием ртути из амальгамы с помощью замши или через марлевую салфетку. Если после отжима ртути амальгама становится

494

Источник KingMed.info

недостаточно пластичной, ее следует повторно растереть пестиком в ступке. Приготовленная амальгама должна храниться во влажной марле в банке с притертой пробкой.

Началом схватывания амальгамы следует считать момент перехода блестящей поверхности шарика в матовую. Началом твердения или кристаллизации амальгамы считается тот момент, когда амальгама, потеряв пластичность, не поддается вновь усилиям свернуть ее в шарик.

Применяется медная амальгама при пломбировании кариозных полостей в молярах и премолярах. Благодаря своей пластичности, способности сохранять форму и объем, а также не менять своих свойств в условиях большой влажности амальгама нашла широкое применение при лечении зубов у детей.

В настоящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди - высокомедную амальгаму.

Серебряная амальгама. В ее состав входят металлические опилки и ртуть. В составе опилок серебро - 65-66%, олово - 29-32%, медь - 2-6%, цинк - до 1%.

Серебряную амальгаму готовят из специально выпускаемых металлических опилок. Ртуть для приготовления серебряной амальгамы хранят в специальном сосуде (пластмассовая ртутница) или банке с притертой пробкой, из которой ртуть удобно брать пипеткой.

Серебро придает амальгаме бóльшую твердость, чем медь, олово замедляет процесс затвердения амальгамы и придает ей пластичность, медь повышает прочность и обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости. Цинк предотвращает образование окислов, повышает пластичность и снижает хрупкость амальгамы.

Затвердевшая амальгама состоит в основном из трех фаз:

►γ-фаза - Ag3Sn - частицы исходного материала;

►γ1-фаза - Ag2Hg3 - соединение серебра с ртутью;

►γ2-фаза - Sn 7Hg8 - соединение олова с ртутью (рис. 8.29).

Рис. 8.29. Схема состава затвердевшей амальгамы

495

Источник KingMed.info

Прочность амальгамы повышается при увеличении количества γ-фазы. Повышение давления при конденсации амальгамы приводит к увеличению матрицы (γ1- и γ2-фазы).

Соотношение различных фаз амальгамы определяет ее механическую прочность: наиболее прочной и устойчивой является γ-фаза, затем следуют γ1-фаза и γ2-фаза.

Последняя γ2-фаза является наиболее слабым соединением амальгамы. Она неустойчива к коррозии и механической нагрузке.

γ2-Фаза (ртуть-олово) более электрохимически активна. Ртуть выделяется из этой фазы в наибольшей степени.

В процессе коррозии свободная ртуть диффундирует внутрь пломбировочного материала и образует с серебром γ1-фазу. При этом пломба расширяется, края пломбы приподнимаются и в конечном счете растрескиваются под действием жевательного давления (ртутноскопическое расширение), что может способствовать развитию вторичного кариеса.

Положительные свойства:

►имеет большую твердость, чем медная амальгама;

►отличается хорошей пластичностью;

►почти не окрашивает ткани зуба (в противоположность медной амальгаме);

►не разрушается в полостях в области десневого края.

Отрицательные свойства серебряной амальгамы те же, что и медной: отсутствие прилипаемости, высокая теплопроводность, способность вызывать коррозию золотых коронок и явление гальванизма.

Кроме того, серебряная амальгама дает большую усадку и изменяет свой объем больше, чем медная амальгама, особенно при ее плохом приготовлении. Последнее нередко приводит к отслоению пломбы от краев полости.

Чем крупнее частицы опилок, тем медленнее они растворяются в ртути, что сказывается на качестве пломбы. Перед добавлением ртути всегда следует стремиться как можно лучше измельчать опилки путем растирания их в ступке в течение нескольких минут. Используют следующее соотношение: 3-4 части опилок серебряного сплава на 1 часть ртути (может быть и другое соотношение, указанное в инструкции).

Особенно важный момент - растирание опилок с ртутью в ступке. В момент трения пестиком о шероховатые стенки ступки возникает тепло, способствующее процессу соединения опилок с ртутью. Если опилки с ртутью растирают недостаточно тщательно, пломбировочная масса остается хрупкой, пористой, a пломба становится непрочной.

Правильно приготовленная серебряная амальгама при сжимании ее пальцами через марлевую салфетку не должна иметь трещин.

Недопустимо приготовление серебряной амальгамы в большом количестве. Учитывая, что затвердение этой амальгамы происходит значительно быстрее, чем медной, иногда пытаются добавлением избыточного количества ртути сохранить ее на более длительный срок. При отжиме же лишней ртути удаляют олово и другие металлы в неодинаковой пропорции, что и ведет к изменению прочности пломбы в целом.

496

Источник KingMed.info

Остальные этапы приготовления и условия хранения серебряной амальгамы такие же, как и у медной амальгамы.

Серебряная амальгама применяется, как и медная, для пломбирования кариозных полостей I, II, V классов по Блэку с достаточно прочными стенками, а также для заполнения пришеечных полостей моляров и премоляров (рис. 8.30).

Рис. 8.30. Применение серебряной амальгамы

Противопоказания к применению: наличие в полости рта конструкций из золота, использование зубов под металлические ортопедические конструкции, пломбирование фронтальной группы зубов, проведение лучевой терапии в ЧЛО, полостях с тонкими стенками, аллергия на компоненты амальгамы, заболевания СОПР.

Непосредственно перед самим моментом пломбирования из готовой массы отжимают избыток ртути до появления хруста при сжимании пломбы между пальцами, защищенными резиновыми перчатками или марлей, чтобы не загрязнять (не засаливать) амальгаму и не вводить ртуть в поры кожи. Отжимают излишки ртути из амальгамы в банку с водой (с притертой пробкой). Саму банку помещают в эмалированный лоток с водой, чтобы капельки ртути не попадали на окружающие предметы и на пол. При попадании капелек ртути на стол или пол они должны быть тщательно собраны путем всасывания резиновым баллоном или пылесосом. Недопустимо отжимать ртуть в лоток с инструментами, сливать в канализацию. Отходы, содержащие ртуть, помещают в герметичную емкость с раствором перманганата калия.

Соблюдение этих условий хранения и приготовления амальгам, а также частое проветривание помещения и уборка его влажным способом (10% водно-мыльным раствором) - залог того, что стоматологический кабинет не будет содержать паров ртути в концентрациях, вредных для здоровья врачей и обслуживающего персонала.

В последние годы разрабатываются амальгамы без γ2-фазы - non gamma-2. Это достигается введением в сплав меди в большом количестве (до 27%). В процессе амальгамирования медь

497

Источник KingMed.info

активно конкурирует с оловом за ртуть, образуется новая фаза - соединение меди с оловом - Cu6Sn5, а γ2-фаза не образуется (рис. 8.31).

Рис. 8.31. Амальгама без γ2-фазы - Sybraloy (Kerr) в виде отдельно порошка и ртути, капсул и таблетированного порошка При работе с обычными амальгамами содержание в пломбе γ2-фазы можно уменьшить следующими способами:

►строгим следованием инструкции при приготовлении амальгамы с соблюдением соотношения опилки/ртуть;

►соблюдением времени замешивания амальгамы (при увеличении времени замешивания содержание γ2-фазы увеличивается);

►исключением перемешивания амальгамы, которая начинает схватываться;

►тщательной конденсацией амальгамы (при этом происходит удаление γ1-и γ2-фаз).

Другим способом совершенствования амальгамы является изменение формы и размера частиц порошка амальгамы. Ранее применялись частицы порошка игольчатой формы размером до 160 мкм. При их использовании требуется большая сила при растирании порошка с ртутью и при конденсации пломбировочного материала, время твердения увеличивается. При твердении такой материал имеет тенденцию к расширению.

В последних поколениях амальгам преобладают мелкие частицы сферической формы (4-40 мкм). Такие амальгамы более пластичны, однородны, прочны и лучше полируются.

Современные амальгамы сферической формы и без γ2-фазы обладают рядом преимуществ:

►имеют большую прочность;

►не требуют сильной конденсации;

►обладают более высокой коррозионной стойкостью;

►характеризуются отсутствием ртутноскопического расширения;

498

Источник KingMed.info

►отличаются достаточным краевым прилеганием;

►лучше полируются, сохраняют свой блеск.

Помимо ручного смешивания амальгамы существует также способ ее приготовления в специальных приборах - амальгамосмесителях (рис. 8.32).

Рис. 8.32. Амальгамосмесители: а - внешний вид капсульного амальгамосмесителя; б - дозатор порошка; в - дозатор ртути; г - смесительные капсулы; д - амальгамосмеситель с автоматизированным дозирующим устройством

Это электрические вибраторы с большим числом колебаний в минуту. Ртуть и порошок помещают в капсулу, которую затем устанавливают в амальгамо-смеситель. Реле времени позволяет автоматически регулировать замешивание амальгамы (20-40 с). Недостатком является то, что заполнять капсулы необходимо в вытяжном шкафу. При вибрации также не исключаются выделение ртути и загрязнение кабинета.

Помимо капсул многоразового устройства выпускают и одноразовые капсулы. Капсулы герметичны, обычно состоят из двух камер. В одной из них имеется ртуть, в другой - порошок тонкодисперсного серебряного сплава, их соотношение строго дозировано. Камеры разделены перегородкой, имеющей отверстие, через которое при активации капсулы происходит соединение порошка и ртути. Капсулы фиксируют в амальгамосмесителе для приготовления амальгамы. Это позволяет готовить и использовать амальгаму в любом стоматологическом кабинете.

Методика пломбирования амальгамой

►Препарирование кариозной полости. Кариозную полость препарируют в соответствии с классическими принципами обработки по Блэку, т.е. добиваются ящикообразной формы с прямыми углами между стенками и дном, обязательно создают скос эмали под углом 45°.

►Приготовление амальгамы. В настоящее время предпочтение отдается капсульным системам, позволяющим строго дозировать соотношение порошка и ртути. Это исключает контакт амальгамы с кожей рук врача и нарушение процесса кристаллизации материала за счет пота, жира и хлоридов.

►Наложение изолирующей прокладки. Прокладку накладывают на дно и стенки с целью исключения отрицательного влияния амальгамы на ткани зуба (дентин, пульпу): теплопроводности, изменения цвета зуба и др.

►Внесение амальгамы в кариозную полость. Амальгаму вносят отдельными порциями на незатвердевшую прокладку цинк-фосфатного цемента, так как она не обладает прилипаемостью.

499

Источник KingMed.info

Первую порцию тщательно втирают в прокладку, затем вносят последующие порции и также тщательно уплотняют специальными штопферами. При конденсации амальгамы избыток ртути выделяется на поверхность пломбы. Верхний слой амальгамы затем удаляют. Для внесения амальгамы в кариозную полость применяют специальные инструменты - амальга-мотрегеры (пистолеты). Они бывают металлическими и пластиковыми (рис. 8.33).

Рис. 8.33. Инструменты для внесения амальгамы в кариозную полость - амальгамотрегеры Конденсацию амальгамы проводят специальными штопферами с насечками (рис. 8.34).

Рис. 8.34. Штопферы для конденсации амальгамы: а - общий вид инструментов; б, в - рабочая часть инструментов

500