Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

анестетики, масла и др.). Замешиваются непосредственно перед употреблением, закрывают все дно кариозной полости и накладываются на короткий срок (1-2 дня), они не твердеют. По истечении срока действия рекомендуется повторное неоднократное использование свежеприготовленных прокладок.

Комбинированные лечебные прокладки в качестве основы содержат оксид цинка или порошок искусственного дентина, антибактериальные средства широкого спектра действия, анестетики, протеолитические ферменты. Замешивают пасту на растворе соли кальция (например, 10% раствор кальция хлорида).

Таким образом, комбинированные лечебные прокладки имеют как антибактериальные и противовоспалительные, так и пластикостимулирующие свойства.

Метод наложения лечебной прокладки на невскрытую полость зуба называется также непрямым покрытием пульпы (рис. 8.4, а; 8.5, а). При случайном вскрытии полости зуба наложение прокладки на вскрытую точку называется прямым покрытием пульпы (рис. 8.4, б; 8.5, б).

Рис. 8.4. Лечебная прокладка, закрывающая все дно полости: а - непрямое покрытие пульпы; б - прямое покрытие пульпы

Рис. 8.5. Лечебная прокладка, наложенная точечно: а - непрямое покрытие пульпы; б - прямое покрытие пульпы

8.3. ПОСТОЯННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Постоянные пломбировочные материалы предназначены для максимально долговременного восстановления и сохранения анатомической формы и функции зуба.

Первое упоминание о пломбировании кариозных полостей в литературных источниках связано с именем римлянина А. Корнелия Цельса. Он рекомендовал заполнять большие полости корпией, кусочками свинца и другими материалами перед удалением зуба, чтобы он не разламывался под давлением во время данной процедуры.

Выдающийся хирург и зубной лекарь П. Фошар (1690-1762) рекомендовал заполнять полости в зубах свинцом, оловом, золотом. Предпочтение он отдавал кусочкам свинца из-за его пластичности и хорошей адаптации к стенкам полости зуба. Название «пломба» произошло от

471

Источник KingMed.info

франц. plomb - свинец. Назначение пломбы - это восстановление анатомической формы и функции зуба. Пожалуй, именно этот опыт следует считать началом пломбирования зубов.

Требования к пломбировочным материалам

Основные требования к идеальному пломбировочному материалу были сформированы У. Миллером в конце XIX - начале XX в. Эти требования не утратили своего значения и в настоящее время. Пломбировочные материалы должны:

►быть безвредными для организма в целом и для тканей полости рта;

►быть химически устойчивыми к действию ротовой жидкости (слюны) и компонентов пищи;

►быть механически прочными, устойчивыми к истиранию, так как в процессе жевания возникают значительные нагрузки (30-70 кг);

►обладать хорошей адгезией, обеспечивая герметизирующие свойства;

►быть пластичными при введении в кариозную полость и формировании пломбы. При этом pH материала должен быть около 7,0 во время и после отвердевания материала;

►сохранять постоянство формы и объема, не давать усадки во время твердения;

►быть минимально зависимыми от влаги в процессе пломбирования и отверждения;

►обладать низкой теплопроводностью (она не должна значительно отличаться от теплопроводности эмали и дентина);

►иметь коэффициент теплового расширения, сходный с коэффициентом теплового расширения тканей зуба;

►иметь высокий косметический эффект, максимально приближаться к эмали зубов по цвету, прозрачности и блеску;

►сохранять стабильность цвета, не окрашивать и минимально поглощать воду;

►быть рентгеноконтрастными;

►обладать противокариозным свойством;

►иметь длительный срок годности, не требовать особых условий хранения и транспортировки.

Современные постоянные пломбировочные материалы отвечают большинству этих требований. Разработаны показания и противопоказания для применения материалов. Различные методы пломбирования позволяют максимально использовать положительные и свести к минимуму их отрицательные свойства.

В настоящее время выделяют три класса материалов для постоянного пломбирования: цементы, амальгамы и полимерные пломбировочные материалы.

8.3.1. Цементы

Термин «цементы» (от лат. caementum) обозначает строительный материал - щебень, битый камень.

История стоматологических цементов начинается с создания в 1832 г. Ostermann первого фосфатного цемента, порошок которого содержал оксид кальция, а жидкость - фосфорную кислоту.

472

Источник KingMed.info

Впоследствии для увеличения прочности цемента к нему добавляли стеклянный порошок или кремниевую кислоту. Классификация цементов (рис. 8.6)

1.Минеральные цементы на основе фосфорной кислоты: ► цинк-фосфатные; ► силикатные; ► силикофосфатные.

2.Полимерные цементы на основе органической кислоты (полиакриловой): ► поликарбоксилатные; ► стеклоиономерные.

Рис. 8.6. Схема состава цементов

Минеральные цементы представляют собой гидравлические вяжущие вещества, состоящие из порошка и жидкости. Жидкости всех цементов представляют собой растворы фосфорнокислых солей алюминия и цинка в ортофосфорной кислоте.

Цементы расфасовывают в стеклянные флаконы. Каждый флакон снабжен этикеткой с номером, обозначающим соответствующий цвет порошка.

Цементы следуют сохранять в сухом месте при температуре 15-20 °C. При более низкой или высокой температуре возможна кристаллизация жидкости. Недопустимо ссыпать во флаконы смеси нескольких порошков (разных серий и цветов).

Флаконы, содержащие 20-30 г жидкости, должны быть плотно закрыты корковой пробкой и пластмассовым навинчивающимся колпачком с картонной прокладкой, так как хранение жидкости в открытом виде приводит к изменению ее свойств (плотности), сказывается на прочности цемента. Флаконы с порошком завинчивают пластмассовыми колпачками с картонными прокладками.

473

Источник KingMed.info

В каждую коробку с цементом вложены инструкция по применению данного цемента, пипетка или стеклянная палочка для переноса и дозирования жидкости, а также кусочек воска, завернутый в тонкую бумагу. Тонким слоем расплавленного воска рекомендуется покрывать пломбу сразу после ее наложения для изоляции от слюны на период ее затвердевания.

Цинк-фосфатные цементы (рис. 8.7) В состав входят порошок и жидкость.

Порошок является продуктом тонкого измельчения фритты, полученной в результате спекания при высоких температурах смеси оксидов: ZnO, SiO2, Al2O3, MgO, CaO.

Рис. 8.7. Готовые препараты цинк-фосфатных цементов: а - фосфат-цемент; б - бактерицидный «Диоксивисфат»; в - висцин; г - адгезор

ZnO (75-90%) обеспечивает хорошее прилипание материала к стенкам полости (адгезию), пластичность. SiO2 (0,05-5%) придает прозрачность, стекловидность, блеск. MgO (5-13%) увеличивает пластичность, механическую прочность. CaO влияет на сроки схватывания цемента, увеличивает вязкость.

Жидкость сиропоподобная, прозрачная, без осадка, без запаха.

Н3РО4 (38-44%) - водный раствор ортофосфорной кислоты с добавлением гидратов оксидов Zn, Al и Mg для частичной нейтрализации.

Положительные свойства:

►пластичность;

►хорошая прилипаемость;

►малая теплопроводность;

►безвредность для пульпы;

►рентгеноконтрастность. Отрицательные свойства:

►пористость;

►химическая неустойчивость к слюне;

►невысокая механическая прочность;

►отличается от цвета эмали;

►изменение в объеме при отвердении - усадка приблизительно 0,5%.

474

Источник KingMed.info

Цинк-фосфатные цементы замешивают на стеклянной пластинке (гладкая поверхность) металлическим шпателем.

Соотношение порошка и жидкости: 2 г на 0,35-0,5 мл (7-10 капель), порошок частями добавляют к жидкости. Время замешивания - 90 с, начало схватывания - через 2 мин, конец схватывания - 5- 9 мин.

Техника замешивания, рекомендуемая инструкцией, сводится к следующему (рис. 8.8). На стеклянную пластинку помещают необходимое количество порошка и разделяют его на четыре части. Затем одну из частей вновь делят пополам, а 1/16 снова делят на две части, равные 1/16 всего количества порошка. Сначала вносят первую (1) четвертую часть порошка в жидкость, тщательно перемешивая. После получения гомогенной массы к ней добавляют последовательно две четвертые (2, 3), одну восьмую (4) и две шестнадцатые (5, 6) части порошка. Время замешивания не должно превышать 90 с и распределяется по следующей схеме.

Однако врачи-практики редко придерживаются этой рекомендации и, используя свой опыт, просто добавляют небольшие порции порошка к жидкости. Надо принять за правило прибавлять последующую порцию порошка лишь после того, как предыдущая порция хорошо растерта. Нельзя добавлять жидкость к густой смеси, так как это нарушает процесс кристаллизации цемента и резко уменьшает его прочность. Порошок при длительном пребывании во влажном воздухе способен увлажняться в силу некоторой гигроскопичности, поэтому нельзя набирать порошок и жидкость заранее.

Рис. 8.8. Техника замешивания цинк-фосфатного цемента (Стрелюхина Т.Ф., 1969)

Шпатель нужно брать таким образом, чтобы все пальцы, за исключением указательного, охватывали инструмент снизу. Указательный палец накладывают сверху, а конец шпателя (противоположный тому, которым осуществляется замешивание) проходит под ладонью.

Плоскость рабочей части шпателя должна быть параллельна плоскости стекла. Стекло при замешивании обязательно должно лежать на столе, а не находиться в руках врача. Левая рука при замешивании цемента фиксирует стеклянную пластинку на столе.

При замешивании сначала производят круговые движения, а затем, с появлением вязкости материала, - растирающие движения, прилагая силу, до получения однородной массы. Цемент

475

Источник KingMed.info

может считаться приготовленным, когда шпатель, отрываясь от пломбировочной массы, оставляет за собой шероховатую поверхность с зубцами высотой не более 1 мм, не тянется в виде нитей, а обрывается.

При смешивании порошка и жидкости происходит экзотермическая реакция, основой которой является взаимодействие оксида цинка и фосфорной кислоты с образованием цинка фосфата.

3ZnO + 2Н3РО4 → Zn3(РО4)2 + 3Н2О

Структура затвердевшего цинк-фосфатного цемента представляет собой сцементированные зерна, ядра которых состоят из непрореагировавшего оксида цинка (и других оксидов, входящих в рецептуру), а оболочка и матрица - из фосфата цинка.

Непосредственно после замешивания цинк-фосфатный цемент имеет высокую кислотность: его pH 1,0-2,0. В ходе реакции структурирования pH быстро возрастает до 4,0-5,0 (через 1 ч). Через 24 ч pH, как правило, нейтральна. Высокую кислотность свежезамешенного цемента объясняют наличием свободной ортофосфорной кислоты, которая еще не прореагировала в процессе замешивания.

Чем жиже замешен цинк-фосфатный цемент, тем более длительное время он сохраняет кислую реакцию, при густых замесах она сохраняется в течение лишь 5-30 мин.

Показания к применению:

►для изолирующих прокладок (консистенция густая);

►пломбирование молочных зубов за один год до смены (цементы, содержащие серебро) (рис.

8.9);

Рис. 8.9. Цемент, содержащий серебро, - «Аргил» (Spofa Dental)

►пломбирование постоянных зубов (под искусственную коронку);

►фиксация искусственных коронок, мостовидных протезов, вкладок, штифтов и других микропротезов (консистенция более жидкая);

►пломбирование корневых каналов (при резекции верхушки корня);

►временная повязка.

Следует помнить, что применение прокладок из цинк-фосфатного цемента в глубоких полостях противопоказано. Это связано с их раздражающим действием на пульпу за счет свободной фосфорной кислоты и выделением тепла в процессе твердения. Даже при среднем кариесе

476

Источник KingMed.info

многие авторы рекомендуют для уменьшения вредного воздействия цинк-фосфатного цемента перед наложением прокладки покрывать дентин изолирующим лаком.

К группе цинк-фосфатных цементов относятся материалы отечественного и импортного производства: фосфат-цемент, «Унифас», «Висфат», «Диокси-висфат», «Унифас-2» (Медполимер), «Уницем», «Фосцем» (ВладМива), «Фос-цин» (Радуга-Р), Adhesor (Spofa Dental, Чехия).

Для улучшения механических свойств и придания бактерицидного эффекта к фосфатным цементам добавляют металлы и их соли. Цементы, содержащие серебро: фосфат-цемент, содержащий серебро, Argil (Spofa Dental), «Фосцин бактерицидный» (ВладМива).

Цементы, содержащие фосфаты меди: Harvard Kupferzement (Harvard).

Цементы, содержащие оксиды висмута: «Висфат-цемент», «Диоксивис-фат» (Медполимер).

Силикатные цементы (рис. 8.10)

В состав входят порошок и жидкость.

Порошок - тонко измельченное стекло, состоящее из алюмосиликатов и фтористых солей. Жидкость: водный раствор 30-40% фосфорной кислоты, гидрата цинка и алюминия.

Широко применяется в нашей стране силикатный цемент Fritex (Spofa Dental) (рис. 8.11, табл. 8.1).

Рис. 8.10. Силикатные цементы в различной упаковке

Рис. 8.11. Силикатный цемент Fritex

477

Источник KingMed.info

Таблица 8.1. Примерный состав силикатного цемента

Значительное содержание двуокиси кремния делает силикатный цемент прозрачным, придает пломбе блеск после затвердения. Окись алюминия придает силикатному цементу значительно большую механическую прочность по сравнению с фосфат-цементом.

В силикатном цементе часть фосфорной кислоты остается длительное время в несвязанном состоянии. Несвязанная фосфорная кислота вызывает некроз пульпы в результате диффузии ее через дентинные канальцы.

Пломбы из силикатного цемента применяют с прокладкой из фосфат-цемента для исключения вредного действия на пульпу свободной фосфорной кислоты.

Другими отрицательными свойствами силикатного цемента являются слабая прилипаемость, а также высокая растворимость в органических кислотах. Из-за низкой сопротивляемости к сжатию силикатный цемент обладает хрупкостью и ломкостью, что может привести к частичному или полному выпадению пломбы, поэтому силикатный цемент не следует применять при создании контурных пломб (для полного восстановления углов). Последние при соприкосновении с соответствующими зубами противоположной челюсти очень легко обламываются.

Характерной особенностью порошка силикатного цемента является малое количество оксида цинка, что обусловливает слабую прилипаемость этого материала.

Положительные свойства:

►механическая прочность, прозрачность, блеск;

►имеет сходство с эмалью зуба;

►высокое содержание фторидов обеспечивает профилактический эффект (F-фтор);

►доступность, дешевизна;

►легко замешивается, пластичен;

►коэффициент термического расширения близок к зубным тканям. Отрицательные свойства:

►слабая прилипаемость к тканям зуба;

►раздражающее действие на пульпу (токсичность кислоты);

►хрупкость, ломкость;

►растворимость и неустойчивость к слюне (дезинтеграция пломбы);

►усадка (заметна линия краевого прилегания);

►нерентгеноконтрастность;

►абразивность.

Техника замешивания. Для получения пломбы следует брать на 1 г порошка 7-8 капель (0,33-0,35 мл) жидкости. Рекомендуемая температура при замешивании - 18-20 °C.

478

Источник KingMed.info

Замешивают в течение 1 мин пластмассовым шпателем на гладкой стороне стеклянной пластинки. Металлическим шпателем замешивать материал не рекомендуется, ибо он может загрязнить цемент. Силикатный порошок обладает абразивными свойствами и может снимать частички металла со шпателя. Стеклянная пластинка должна быть чистой и не содержать следов влаги. Замешивание осуществляют путем постепенного добавления порошка к жидкости. Его следует заканчивать в течение 1 мин по следующей схеме:

На стеклянную пластинку помещают порошок силикатного цемента, разделяя его на две половины (1). Вторую половину разделяют еще на две части (2, 3). В первый момент замеса легкими волнообразными движениями шпателя вводят половину порошка (1), а затем круговыми движениями замешивают остальные две четверти (2, 3) до гомогенного состояния тестообразной массы (рис. 8.12).

Рис. 8.12. Техника замешивания силикатного цемента (Стрелюхина Т.Ф., 1969)

Консистенция замешенного цемента, согласно инструкции, считается правильной, если при двух легких нажимах шпателем поверхность будет принимать влажный (блестящий) вид и не будет тянуться за ним более чем на 2 мм. К густо замешенному цементу не следует добавлять жидкость, а необходимо замешать новую порцию цемента.

Конденсацию и отделку пломбы следует проводить в течение 1-1,5 мин. Затвердение пломбы во рту наступает через 3-4 мин.

Условия и правила хранения такие же, как и у других цементов.

Впроцессе замешивания порошка и жидкости фосфорная кислота реагирует с частицами стекла с образованием кремниевой кислоты и фосфата алюминия. В дальнейшем они образуют длинные цепочки геля кремниевой кислоты и коллоидного фосфата алюминия.

Витоге силикатный цемент представляет собой волокнистую структуру затвердевшего геля кремниевой кислоты и фосфатов, в который вкраплены зерна непрореагировавших частичек порошка. Однако при твердении цемента часть кислот длительное время остается несвязанной, что обусловливает токсическое действие силикатного цемента на пульпу зуба.

479

Источник KingMed.info

Кислая реакция затвердевшего цемента постепенно изменяется от 4,0 до нейтральной 7,0 в течение первых 24 ч, но может сохраняться приблизительно 30 дней.

Показание к применению: пломбирование полостей III и V классов (на видимой поверхности зуба).

Пломбирование полостей IV класса допустимо только при отсутствии более совершенных современных материалов. Материал обладает хрупкостью, ломкостью, что приводит к отлому восстановленных углов в полостях IV класса.

Силикатные цементы вводят по возможности одной порцией. Введение силикатного цемента отдельными порциями ухудшает качество пломбы, последняя в значительной степени теряет свою монолитность. Материал плотно прижимают целлулоидной полоской, слегка смазанной вазелином (рис. 8.13). Выводить полоску следует скользящим движением, заглаживая поверхность пломбы.

В настоящее время выпускаются следующие материалы данной группы: «Силицин-2» (7 цветов), «Силицин Р», «Силицин плюс» (Радуга Р), «Алюмо-дент» (Медполимер), Friteх (Spofa Dental,

Чехия), Silicap (Vivadent) и др.

Рис. 8.13. Отделка пломбы силикатного цемента целлулоидной полоской

Силикофосфатные цементы (рис. 8.14)

Рис. 8.14. Силикофосфатный цемент «Сили донт-2»

480