Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 7.85. Пломбирование корневого канала ручным способом: а - высушивание корневого канала; б - введение пластичной твердеющей пасты в корневой канал; в - уплотнение пасты в канале эндодонтическим инструментом с ватной турундой; г, д - внесение новой порции пасты и ее уплотнение; е - уплотнение пасты в устье канала ватным шариком

Рис. 7.86. Правильный (а) и неправильный (б, в) уровень пломбирования корневого канала Пломбирование корневого канала пастой и одним штифтом (рис. 7.87, 7.88)

Рис. 7.87. Пломбирование корневого канала пастой и одним штифтом: а - подбор и припасовка штифта; б - высушивание корневого канала; в - введение твердеющей пластичной пасты в канал; г - введение штифта с пастой в канал на рабочую длину; д - удаление выступающей части штифта; е - наложение временной пломбы

451

Источник KingMed.info

Рис. 7.88. Пломбирование корневого канала пастой и одним штифтом: а - припасовка штифта; б - внесение пасты; в - установка штифта После подготовки корневого канала к пломбированию подбирают штифт по размеру,

соответствующему размеру последнего эндодонтического инструмента, которым работали в канале. Пасту замешивают по инструкции и вводят в канал на всю его длину по его стенкам. Затем вводят штифт до верхушечного отверстия на всю рабочую длину. Важно, чтобы материал, из которого изготовлены штифт и паста, были совместимы по своему составу. Пластичные штифты срезают до устья корневого канала. Затем зуб подготавливают к восстановлению анатомической формы и выполняют ее восстановление.

Недостатками метода являются частое проталкивание силера за верхушку корня при введении штифта в канал; невозможность заполнить всю систему латеральных каналов.

Пломбирование корневого канала пастой и несколькими штифтами

Пломбирование корневого канала методом латеральной компакции холодной гуттаперчи (табл. 7.8; рис. 7.95) является популярным, так как при правильном проведении

обеспечивает наиболее герметичное закрытие корневого канала. С химической точки зрения гуттаперча - это трансформа полиизопрена, схожая с натуральным каучуком. Гуттаперча имеет три разновидности - α-форма, β-форма и γ-форма.

Таблица 7.8. Этапы пломбирования корневого канала методом латеральной компакции холодной гуттаперчи

Источник KingMed.info

В гуттаперчевых штифтах она находится в β-форме. При нагревании выше 65 °C и медленном охлаждении образуется α-форма.

Положительные свойства гуттаперчи: она биоинертна, обладает антибактериальным свойством, нетоксична, не раздражает периапикальные ткани, легко вводится и удаляется, невосприимчива к влаге, рентгеноконтрастна, не влияет на цвет зуба.

Недостатки гуттаперчи: недостаточная жесткость - ее относительно трудно использовать, если не расширить канал до размера более 30-го; недостаточная адгезия к стенкам корневого канала; необходимость применения вспомогательного материала-заполнителя (силера); легко смещается под давлением, может выталкиваться за апикальное отверстие; не заполняет неровности стенок канала, которые создают макропространства между дентином и гуттаперчевым штифтом; растворяется в эвгеноле и др.

В качестве силеров в основном применяются материалы, в состав которых входят гидроксид кальция, трикальций фосфат, гидроксиапатит, различные смолы, например Sealapex (Kerr), Apexit

(Vivadent), Biocalex (Spad), Vitapex (Япония), АН-26, АH+ (Дентсплай) и др.

На рис. 7.89, 7.90 приведены типичные двухкомпонентные системы силе-ров.

На рис. 7.91-7.93 приведены виды упаковок гуттаперчевых штифтов. На рис. 7.94 приведено соответствие размеров спредеров и гуттаперчевых штифтов.

Пломбирование корневого канала методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (рис. 7.96, 7.97). Гуттаперча размягчается различными способами: разогревается термически, разогревается механически при пломбировании гуттаконденсором.

453

Источник KingMed.info

Рис. 7.89. Силер: порошок + жидкость

Рис. 7.90. Силер: паста + паста

Рис. 7.91. Гуттаперчевые штифты

454

Источник KingMed.info

Рис. 7.92. Гуттаперчевые штифты с гидроксидом кальция

Рис. 7.93. Абсорберы

455

Источник KingMed.info

Рис. 7.94. Спредеры и гуттаперчевые штифты

Рис. 7.95. Пломбирование корневого канала методом латеральной компакции холодной гуттаперчи

456

Источник KingMed.info

Рис. 7.96. Пломбирование корневого канала методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи из шприца

Рис. 7.97. Аппарат для нагревания гуттаперчи (правый наконечник), шприц для введения гуттаперчи в корневой канал (левый наконечник)

457

Источник KingMed.info

Размягченную (иногда химическим способом, например в хлороформе) гуттаперчу уплотняют инструментом для проведения вертикальной конденсации - плаггером (за исключением пломбирования гуттаконденсором).

Пломбирование корневого канала системой «Термафил» (рис. 7.98). Составные части системы:

верифер для уточнения размера обтуратора-термафила; обтуратор - стержень, на который нанесена α-гуттаперча; термапреп (рис. 7.99) - печь для нагревания обтуратора; топсил - герметик для корневого канала.

Рис. 7.98. Термафил

Рис. 7.99. Печь для разогрева термафила

После подготовки корневого канала к пломбированию в него вводят верифер, проводят рентгенографию. Длина верифера 25 мм, размер 20-90. Обтуратор, соответствующий размеру верифера, помещают в термапреп на 15 с - 7 мин. Герметик в небольшом количестве вносят на стенки канала по всей его длине. Затем в канал вводят обтуратор с некоторым давлением на

458

Источник KingMed.info

рабочую длину. Выступающую из канала часть термафила удаляют. Избытки гуттаперчи уплотняют. Восстанавливают утраченную часть зуба.

Корневая пломба должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки, т.е. не доходить до рентгенологической верхушки корня зуба на 1- 1,5 мм. Оценка качества пломбирования корневого канала проводится с помощью контрольной рентгенограммы. С ее помощью определяют плотность прилегания материала к стенкам корневого канала, наличие пустот, пузырей в толще пломбировочного материала. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня считается нецелесообразным. Устьевая часть корня должна быть полностью обтурирована (рис. 7.100).

Основные этапы и критерии качества эндодонтического лечения

1.Проведение рентгенологического исследования для оценки состояния твердых тканей зубов и верхушечного периодонта.

2.Обезболивание по анатомическим ориентирам и при наличии показаний.

3.Изоляция зубов от слюны.

4.Вскрытие и раскрытие полости зуба.

5.Удаление коронковой пульпы (ампутация) или распада пульпы и медикаментозная обработка коронковой полости зуба.

6.Удаление корневой пульпы (экстирпация) или распада пульпы.

7.Антисептическая обработка канала и определение его рабочей длины.

8.Инструментальная и медикаментозная обработка канала. Прохождение корневого канала по длине. Расширение канала по диаметру. Для расширения канала используют одну из существующих методик или их комбинации. Эндодонтические инструменты при этом применяются в строгой последовательности. Канал должен быть расширен не менее чем на 3 номера его первоначальной ширины, апикальная часть - не менее 25-го размера по ISO с созданием апикального упора в области физиологического сужения (физиологической верхушки). Каналу придается конусообразная форма с воронкообразным расширением в области устьев. В процессе инструментальной обработки обязательны применение препаратов для химического расширения и промывание каналов антисептиками.

9.Высушивание корневого канала.

10.Пломбирование корневого канала. Пломбировочный материал должен плотно заполнять весь корневой канал до физиологического сужения, не доходя до рентгенологической верхушки на 1-1,5 мм. Качество пломбирования проверяется рентгенограммой.

11.Восстановление анатомической формы и функции зуба пломбировочным материалом.

459

Источник KingMed.info

Рис. 7.100. Методы лечения пульпита: 1 - биологический; 2 - витальная ампутация; 3 - витальная и девитальная экстирпация

Лечение инструментально труднодоступных каналов

Проходимость корневого канала зависит в основном от степени и расположения его изгиба (рис.

7.101):

►более 120° - канал инструментально доступный;

►менее 120 и более 90° - канал инструментально труднодоступный;

►менее 90° - канал очень труднодоступный.

Расположение искривления ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и облегчить прохождение корневого канала даже при значительном его изгибе. Возможны и другие причины труднопроходимости канала.

При наличии труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита показана девитальная ампутация с последующей мумификацией корневой пульпы. С этой целью проводят импрегнацию (пропитывание) корневых каналов жидкостью пломбировочного материала, содержащего резорцинол (Резорцин♠) и формальдегид (Формалин♠), например фор-фенан, форедент и др. (табл. 7.9). В составе, помимо резорцинола (Резорцина♠) и формальдегида (Формалина♠), жидкости содержат катализатор реакции полимеризации. Жидкость под воздействием катализатора превращается в стекловидную массу. Им-прегнирующие составы обладают способностью проникать в микроканальцы твердых тканей зуба, оказывая дезинфицирующее и блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб.

460