Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

5.20% раствор диметилсульфоксида (Димексида♠) (оказывает антисептическое, противовоспалительное, аналгезирующее, бактериостатическое, фунгицидное действие).

6.Протеолитические ферменты: трипсин + химотрипсин (Химопсин♠), трипсин, химотрипсин (обладают противовоспалительным, противо-отечным действием, расщепляют некротизированные массы, разжижают вязкие секреты, особенно иммобилизованные протеолитические формы, сохраняющие активность от 3 до 6 сут).

7.Фермент белковой природы: 0,1% раствор лизоцима (содержится в тканях организма, обладает противовоспалительным действием, нетоксичен, стимулирует неспецифическую реактивность организма).

8.Диклофенак (Ортофен♠) и его аналоги (оказывают сильное противовоспалительное действие).

II. Специфические - антибиотики и их сочетания с протеолитическими ферментами, антибактериальные средства [метронидазол (Трихопол♠)].

III. Специальные - комплексоны: растворы, гели этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) (рис. 7.74), лимонной и пропионовой кислот.

Рис. 7.74. Этилендиаминтетраацетат в виде геля

Традиционный метод обработки корневых каналов

Механическую и медикаментозную обработку корневых каналов проводят с целью удаления инфицированного слоя дентина (рис. 7.75).

441

Источник KingMed.info

Рис. 7.75. Микрофотография инфицированного кокковой флорой дентинного канальца

При хорошо проходимых каналах первым инструментом, которым заходят в корневой канал до верхушечного отверстия, является пульпоэкстрактор либо ример соответствующего размера. Движения инструмента могут быть возвратно-поступательными либо вращательными, после чего инструмент извлекают из канала. Таким образом проводят экстирпацию (рис. 7.76) (или удаление) корневой пульпы. При использовании пульпоэкстрактора под прикрытием раствора антисептика его без давления вводят на всю длину корневого канала и поворачивают на 90-

180°.

Рис. 7.76. Схема проведения экстирпации

При таком способе пульпа отрывается от тканей периодонта и целым тяжем извлекается из канала. В области физиологического отверстия образуется рваная рана. При использовании римера корневая пульпа срезается и образуется резаная рана. Канал обрабатывают

442

Источник KingMed.info

антисептиками с последующим расширением и пломбированием. Такую методику экстирпации пульпы применяют при лечении пульпита.

Одномоментное удаление пульпы из корневого канала (экстирпация) (см. рис. 7.76)

При наличии распада пульпы в корневом канале и воспалительного очага в тканях пе-риодонта (периодонтит) удаление распада пульпы проводится поэтапно (рис. 7.77). Пульпоэкстрактор, предварительно смоченный в растворе антисептика, вводят на 1/3 корневого канала. Инструмент извлекают и промывают в растворе антисептика. Затем инструмент вводят на 2/3 корневого канала и процедуру повторяют. В заключение пульпоэктрактор вводят на всю длину канала и извлекают остаток распада пульпы. Подобную методику используют с целью исключения проникновения инфекции в периапикальные ткани. Далее канал расширяют на несколько размеров файлов и пломбируют.

Рис. 7.77. Схема поэтапного удаления распада пульпы из корневого канала

Механическая обработка корневых каналов

Существуют две группы методов инструментальной обработки корневых каналов: апикальнокоронарные и коронарно-апикальные. Методы имеют также различные модификации.

Традиционная или стандартная методика обработки корневых каналов заключается в том, что каналы проходят по длине до физиологической верхушки (рис. 7.78) К-римерами малого размера (например, № 10). Затем каналы обрабатывают К-римерами последовательно увеличивающихся размеров на рабочую длину (№ 15, 20, 25 и т.д.). За каждым номером К-римера расширяют канал по диаметру К-файлом и Н-файлом того же размера (рис. 7.79). Методика показана при обработке каналов с круглым поперечным сечением или в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня.

443

Источник KingMed.info

Рис. 7.78. Корневой канал до и после механической обработки

Обработка каналов методом Step back (рис. 7.80). Данная методика призвана обеспечить не только удаление инфицированного дентина стенки корневого канала, но и придание каналу конусовидной формы. Обработка канала при данной методике проводится в направлении от верхушки корня к коронке зуба с возвращением к первоначальной позиции (шаг назад).

Рис. 7.79. Этапы проведения традиционной механической обработки корневых каналов: 1-10; 2- 15; 3-20; 4-25

Этапы обработки канала

1.Определение последнего размера инструмента (римера), свободно проходящего на всю длину канала до верхушечного отверстия, и установление на нем ограничителя на рабочую длину зуба (например, стоппер установлен на длину 22 мм на римере размером 20).

2.Обработка стенок канала другими видами эндодонтических инструментов (К-файл, Н-файл) того же размера.

3.Промывание канала.

444

Источник KingMed.info

4.Повторение пунктов 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше предыдущих.

5.Возвращение к инструменту предыдущего размера. Таким способом расширение канала проводится минимум на три размера инструментов, но не менее чем до 25.

6.Переход к обработке канала следующим размером инструментов с рабочей длиной на 2-3 мм меньше, чем предыдущий.

7.Промывание канала.

8.Возвращение к инструменту, который последним доходил до верхушечного отверстия, очищение им канала от имеющихся в нем дентинных опилок (чаще это Н-файл).

9.Повторение пунктов 6, 7, 8 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 4-5 мм меньше первоначальной.

10.Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 6-8 мм меньше первоначальной.

11.Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 8-10 мм меньше первоначальной или проведение обработки верхней трети канала инструментами типа

Gates Glidden.

Рис. 7.80. Этапы обработки корневых каналов методом Step back (рабочая длина 20 мм)

445

Источник KingMed.info

Методика инструментальной обработки корневых каналов

Последовательность использования инструментов на каждом этапе: К-ример, К-файл, Н-файл.

Рис. 7.81. Последовательность использования инструментов на каждом этапе

III. В устьевой трети канала инструмент Gates Glidden сглаживает ступеньки на стенках канала, образуя воронку.

Обработка каналов методом Crown down (рис. 7.82)

Рис. 7.82. Методика Crown down (рабочая длина 20 мм)

446

Источник KingMed.info

Обработку канала проводят в направлении от коронки зуба к верхушке корня, начиная с наибольшего размера инструмента. Инструменты используют в порядке убывания их размеров. Заканчивать обработку канала необходимо инструментами не менее 25-го размера. Изначально метод был разработан для ручных инструментов, но в настоящее время чаще используются машинные.

Рассчитать размер инструмента, до которого необходимо расширить устьевую треть канала, можно, зная рабочую длину зуба. Уменьшая рабочую длину на 2-3 мм, можно определить количество убываний размера инструментов до устьевой трети корневого канала. Это размер, на который необходимо расширить устьевую треть канала.

При использовании машинных инструментов канал условно делят на три части и обрабатывают поэтапно в каждой трети канала. До использования этой методики канал желательно расширить по традиционной методике до 20-го размера.

Этапы обработки канала

1.Расширение устьевой трети корневого канала до рассчитанного размера (можно также использовать инструменты типа Gates-Glidden и Largo).

2.Промывание канала.

3.Увеличение рабочей длины на 2-3 мм и расширение пройденной части на размер меньше предыдущего.

4.Повторение пунктов 1, 2, 3 с увеличением рабочей длины и уменьшением размера инструмента.

Этим методом обрабатывают корневой канал до верхушечного отверстия. При обработке каналов можно использовать комбинацию методов Step back и Crown down.

7.4. ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Пломбирование корневого канала - это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным материалом.

Цели пломбирования корневого канала:

►предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные ткани;

►ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его распространения в ЧЛО;

►восстановление функции периодонта;

►герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонта в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.

Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов

Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:

►должны легко вводиться в канал;

►должны легко выводиться из канала;

►быть рентгеноконтрастными;

447

Источник KingMed.info

►не вызывать раздражения периапикальных тканей;

►не вызывать аллергических реакций;

►не рассасываться в корневом канале;

►не окрашивать ткани зуба;

►не менять свой объем;

►обладать антибактериальными или антисептическими свойствами;

►иметь хорошую адгезию к стенкам корневого канала.

По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы можно разделить на пластичные нетвердеющие, пластичные твердеющие, твердые (штифты).

Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две группы: силеры (от англ. to seal - запечатывать, герметизировать) закупоривающие, герметизирующие, филлеры (от англ. to fill - заполнять, пломбировать) - заполняющие.

Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы

Активным компонентом в этих материалах могут быть гидроксид кальция, антибиотики, сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, кортикосте-роиды. Эти пломбировочные материалы должны обладать остеотропными, бактерицидными, антисептическими или противовоспалительными свойствами.

Недостатки пластичных нетвердеющих пломбировочных материалов: не твердеют в канале, проницаемы для тканевой жидкости, рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала.

Наполнителями этих материалов могут служить оксид цинка, белая глина, вазелин, глицерин, ароматические масла.

Нетвердеющие пломбировочные материалы используют для временного пломбирования каналов с целью лечения периодонтита, а также предотвращения повторного инфицирования обработанного канала. Действие активного компонента (в зависимости от состава) может продолжаться от нескольких дней до 2 мес.

Пластичные твердеющие пломбировочные материалы

►Цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас и др.). Применяются ограниченно из-за короткого периода пластичности.

►Пасты на основе цинкоксидэвгенола (цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил).

►Пасты на основе гидроокиси кальция и/или трикальций фосфата, гидроксиапатита (биокалекс, селапекс, апексит, витапекс).

►Пасты на основе синтетических и эпоксидных смол (интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).

►Пасты на основе резорцин-формалина (резодент, форфенан, форедент, неотриоцинк). Применяются в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.

►Стеклоиономерные цементы (etac-endo, Endion, стиодент). Не имеют широкого применения.

448

Источник KingMed.info

Твердые пломбировочные материалы (штифты)

Штифты могут быть изготовлены из различных материалов.

►Непластичные: металлические (серебряные, титановые), пластмассовые, стекловолоконные, система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей).

►Пластичные (рис. 7.83): гуттаперчевые, пластмассовые, волоконные. Размеры штифтов по ISO: от 010 до 140. Цветовая маркировка основных гуттаперчивых штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.

Существуют также обозначения размеров дополнительных гуттаперчевых штифтов буквенными символами: XXF - очень-очень тонкие; XF - очень тонкие; F - тонкие; М - средние; L - большие.

Все штифты вводят в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае называется «силер», а штифт - «филлер».

Рис. 7.83. Внутриканальные штифты: а - серебряный; б - пластмассовый; в - титановый; г - гуттаперчевый

Методы пломбирования корневых каналов

После механической и медикаментозной обработки и высушивания канал заполняют пломбировочным материалом. При пломбировании корневых каналов может быть применен один из следующих методов:

►пломбирование одной пастой или цементом;

►пломбирование пастой и одним штифтом;

►пломбирование пастой и несколькими штифтами (метод латеральной компакции холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи);

►пломбирование гуттаперчей, разогретой вне канала (система «Терма-фил», инъекционная система OBTURA II и др.);

►пломбирование гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).

Пломбирование корневого канала одной пастой или цементом

449

Источник KingMed.info

Отрицательными моментами пломбирования канала пастой или цементом являются неконтролируемое количество введенного в корневой канал материала, возможность наличия пустот в корневом канале, объемная усадка материала.

Пасту или цемент замешивают по инструкции и вводят в подготовленный корневой канал с помощью корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня. Следующие порции пломбировочного материла нагнетают на меньшую глубину канала. Материал уплотняют ватной турундой после введения каждой порции. Пломбировочный материал можно ввести в канал также и с помощью вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя (рис. 7.84). Для этого на рабочую часть каналонаполнителя набирают пломбировочный материал в выключенном состоянии наконечника. Каналона-полнитель вводят в корневой канал на всю длину и включают бормашину. Каналонаполнитель выводят из корневого канала при работающей бормашине. Процедуру повторяют 2-3 раза, погружая каналонаполнитель уже на меньшую глубину.

Рис. 7.84. Пломбирование корневого канала с помощью каналонаполнителя

По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляют из коронковой части полости зуба. Тампоном материал уплотняют в устьевой части канала. Полость подготавливают к восстановлению анатомической формы зуба.

Пломбирование корневого канала ручным способом (рис. 7.85)

450