Учебник (Базикян) - пропедевтика стоматологических заболеваний

Источник KingMed.info

Рис. 6.79. Клинические этапы применения системы «Кариклинз»: а - аппликация геля; б - механическое очищение полости ручными инструментами «Кариклинз»; в - пломбирование

Кинетический, или воздушно-абразивный, способ реализует в стоматологии метод пескоструйной обработки твердых поверхностей. Этот способ заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники (рис. 6.80, 6.81) реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля, применяемого для препарирования твердых тканей зуба, выступает абразивный порошок, который состоит из частиц окиси алюминия повышенной абразивности.

Рис. 6.80. Аппарат для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба Преимущества применения воздушно-абразивного препарирования:

361

Источник KingMed.info

► возможность проведения препарирования без анестезии, так как вызывающее болевую реакцию механическое раздражение отсутствует;

Рис. 6.81. Наконечник для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба

►отсутствие риска переохлаждения или перегрева пульпы;

►травмобезопасность для окружающих тканей;

►стенки полости после обработки имеют шероховатую поверхность, что повышает адгезивную способность пломбировочных материалов.

Воздушно-абразивное препарирование применяют для обработки фиссур перед герметизацией (рис. 6.82), для устранения глубоких пигментаций эмали, при препарировании небольших кариозных полостей и для подготовки адгезионных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Воздушно-абразивная обработка дает возможность добиться минимального иссечения тканей, что невозможно сделать даже самым маленьким бором.

Рис. 6.82. Проведение препарирования и последующего пломбирования с использованием воздушно-абразивного метода: а - фиссурный кариес; б - после препарирования; в - после нанесения самопротравливающего адгезива; г - пломбирование

362

Источник KingMed.info

Кроме того, абразивное воздействие аэрозоля создает свободную от загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую в силу этого дополнительного химического протравливания.

Ультразвуковое препарирование - использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки полости (рис. 6.83). При обработке кариозных полостей ультразвуком удаляют только размягченные деминерализованные эмаль и дентин, не затрагивая здоровые ткани зуба. Такое препарирование позволяет придерживаться принципа биологической целесообразности в стоматологии. Ультразвуковое препарирование очень удобно при кариесе II и III класса по Блэку, при очень плотных контактах. Алмазное покрытие насадки с одной из сторон отсутствует, что позволяет проводить препарирование без риска травмирования соседнего зуба (рис. 6.84).

Рис. 6.83. Ультразвуковой наконечник SONICflex KaVo (а) со специальными насадками для препарирования кариозной полости (б, в)

363

Источник KingMed.info

Рис. 6.84. Препарирование полости II класса с использованием ультразвуковой насадки

Лазерное препарирование - использование твердотельных импульсных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей и твердых тканей зуба (рис. 6.85).

Рис. 6.85. Эрбиевый Er:YAG лазер Pluser (DOCTOR SMILE) для препарирования твердых тканей зуба

364

Источник KingMed.info

Попадая на твердые ткани, лазерный луч нагревает содержащуюся в них воду так, что вода как бы взрывается, вызывая микроразрушения в эмали и дентине. Однако ткани, находящиеся в непосредственной близости от зоны действия водяного пара, при этом нагреваются не более чем на 2 °С, так как энергия лазера практически не поглощается гидроксиапатитом. С помощью водно-воздушного спрея частички эмали и дентина тотчас же удаляют из ротовой полости (рис.

6.86).

Рис. 6.86. Лазерное препарирование: а - фиссурный кариес зуба 4.6; б - работа в полости лазерным наконечником; в - вид полости после препарирования

Лазерное препарирования обладает рядом преимуществ - отсутствие нагрева тканей зуба, отсутствие «смазанного слоя», бесконтактное препарирование. Однако лазерные установки имеют и недостатки - большие габариты и высокую стоимость.

6.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРЕПАРИРОВАНИЮ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Препарирование кариозной полости - высокотехнологичная медицинская манипуляция, направленная на обеспечение надежной фиксации пломбы и сохранение биомеханических параметров оставшихся твердых тканей зуба. Полноценно проведенное лечение кариеса предусматривает пломбирование не только конкретного кариозного очага, но и профилактику возникновения вторичного и рецидивирующего кариеса. В связи с этим современная кариесология выделяет несколько методов препарирования кариозных полостей.

Метод профилактического расширения был разработан более 100 лет назад самим Блэком и не потерял своей актуальности в настоящее время. Он предусматривает широкое иссечение кариесвосприимчивых участков (фиссур) до иммунных зон с созданием обширной полости ящикообразной формы (рис. 6.87).

365

Источник KingMed.info

Рис. 6.87. Профилактическое расширение полости I класса: а - вид в разрезе (продольный распил); б - вид сверху с окклюзионной поверхности

Важный недостаток метода заключается в иссечении большого объема здоровых тканей зуба. Однако доказано, что при использовании метода профилактического расширения повышается долговечность пломб, отмечается низкая частота рецидивного кариеса.

Появление композиционных материалов и развитие средств профилактики кариеса обусловили снижение клинического использования метода профилактического расширения и появление метода биологической целесообразности.

Метод профилактического расширения показан при использовании высокопрочных долговечных пломбировочных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба: амальгам, металлических и керамических вкладок.

Метод биологической целесообразности предусматривает щадящее отношение к непораженным тканям. Препарирование подразумевает иссечение только пораженных кариозным процессом тканей зуба с максимальным сохранением интактных тканей (рис. 6.88). При этом формируется ящикообразная полость, но фиссуры без признаков кариозного поражения, находящиеся рядом с полостью, не препарируют.

366

Источник KingMed.info

Рис. 6.88. Препарирование кариозной полости I класса в соответствии с принципом биологической целесообразности: а - вид в разрезе (продольный распил); б - вид сверху с окклюзионной поверхности

Основное достоинство метода - сохранение непораженных тканей зуба. Недостаток заключается в недолговечности пломбы из-за высокой частоты развития кариеса по ее краю и на соседних участках. В настоящее время, несмотря на наличие высокоэффективных средств препарирования полостей и прочных, долговечных пломбировочных материалов, при применении метода биологической целесообразности врачу-стоматологу необходимо учитывать такие факторы, как качество санации полости рта и общая кариесрезистентность.

С внедрением эффективных программ профилактики кариеса и появлением стеклоиономерных цементов, образующих химическую связь с тканями зуба и обладающих противокариозным действием, появилась возможность в ряде случаев уменьшить объем иссекаемых тканей зуба.

Метод минимально инвазивной терапии M.I.T. (от англ. Minimal Intervention Treatment - минимальное инвазивное лечение) - концепция лечения кариеса, ориентированная на

профилактические аспекты и сокращение потребности в инвазивных процедурах. В основе этой концепции лежат три взаимосвязанных принципа:

►раннее выявление и оценка факторов риска возникновения кариеса;

►индивидуализированная профилактика кариеса;

►минимально инвазивное пломбирование кариозных очагов биоактивными материалами.

Первый принцип включает тщательное периодическое обследование пациента, выявление неблагоприятных факторов и сопутствующих заболеваний, способных повышать риск развития кариеса. На основе обнаружения и анализа потенциальных факторов риска развития кариеса разрабатывают индивидуализированную систему профилактики. Процесс пломбирования направлен не только на восстановление зуба, но и на профилактику его повторного поражения кариесом.

367

Источник KingMed.info

Следует отметить, что четкие принципы микропрепарирования пока не разработаны. Обычно, если полость находится в пределах эмали, ей придают конусовидную форму, если же поражение захватывает дентин, делают полость грушевидной формы с узким входным отверстием. Обязательное условие заключается в полном иссечении пораженного нежизнеспособного дентина для проведения качественного пломбирования дефекта (рис. 6.89).

Рис. 6.89. Дизайн кариозных полостей в области фиссур жевательных зубов, обработанных в соответствии с принципами микропрепарирования: а - до препарирования (кариес эмали); б - после препарирования (кариес эмали); в - до препарирования (кариес дентина); г - после препарирования (кариес дентина)

Метод минимального препарирования применяют при использовании ART-методики (от англ. Atraumatic Restorative Treatment - атравматичное восстановительное лечение).

Техника лечения максимально упрощена. При раскрытии полости борами или эмалевыми ножами иссекают только деминерализованную эмаль, оставляя входное отверстие небольшого размера. Затем в полость вводят шаровидный бор или экскаватор и тщательно удаляют весь размягченный дентин. При этом сохраняют, насколько это возможно, эмаль по краям полости, даже в том случае, если она не имеет подлежащего дентина. В результате получается полость грушевидной формы с небольшим входным отверстием (рис. 6.90).

368

Источник KingMed.info

Рис. 6.90. Препарирование кариозной полости I класса по Блэку методом минимального препарирования: а - вид в разрезе (продольный распил); б - вид с окклюзионной поверхности

Целесообразность данного метода мотивирована тем, что чем меньше входное отверстие полости, тем дольше прослужит пломба.

Стеклоиономерный цемент в данном случае не только предупреждает развитие рецидивного кариеса, но и выполняет роль опоры для участков эмали, не имеющих подлежащего дентина.

Лечение кариеса без препарирования

Современные технологии позволяют проводить лечение начальных стадий кариеса без препарирования. Одна из таких технологий - методика Icon (DMG, Германия).

Система Icon (DMG) включает следующие компоненты: межзубные клинья для сепарации проксимальных участков, протравливающий агент (15% гель соляной кислоты), вестибулярные и проксимальные насадки с односторонней перфорацией для внесения протравливающего агента и инфильтрата, этанолсодержащий кондиционер Icon-Dry, инфильтрат Icon-Infiltrant.

При использовании данного метода происходит инфильтрация кариеса, поры эмали заполняются, стабилизируются и запечатываются полимерным составом. После запечатывания пор кислоты более не могут проникать внутрь зуба.

Показания к применению метода инфильтрации эмали Icon (DMG):

►кариес эмали в стадии пятна на вестибулярных поверхностях зубов;

►кариес эмали и кариес дентина с поражением до половины его толщины на апроксимальных поверхностях зубов при сохранении псевдоинтактно-го слоя.

Методика:

►очистить поверхность зуба, установить коффердам;

►обработать область поражения протравливающим гелем Icon-Etch в течение 2 мин;

369

Источник KingMed.info

►смыть гель водой, просушить поверхности;

►нанести кондиционер Icon-Dry;

►нанести инфильтрат Icon-Infiltrant на 3 мин;

►провести полимеризацию светом в течение 3 с;

►повторить последние две операции.

Методика Icon может быть использована, например, при развитии поверхностного кариеса у пациентов после проведения ортодонтического лечения с применением брекетов из-за несоблюдения должной гигиены полости рта

(рис. 6.91).

Рис. 6.91. Лечение поверхностного кариеса с использованием технологии Icon (DMG): а - до лечения; б - после лечения

Недостатки технологии Icon заключаются в трудности диагностики глубины кариозного процесса, что ограничивает ее широкое использование в клинической практике.

6.4. ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ Препарирования под коронковые вкладки, накладки и виниры

Вкладка как протез части коронки зуба (рис. 6.92), в отличие от пломбы, изготавливается в лаборатории и укрепляется в предварительно сформированной полости фиксирующим материалом. В связи с этим к полостям предъявляются особые требования, соблюдение которых обеспечивает возможность свободно выводить восковые модели вкладок и устанавливать протезы.

Удаление твердых тканей зуба при формировании полости всегда отражается на пульпе. Ее реакция зависит от объема операции. Сохранение над пульпой толстого слоя дентина предупреждает нежелательную реакцию. Кроме того, при разработке глубоких полостей всегда существует опасность вскрытия пульпы. Для того чтобы избежать подобных ошибок, необходимо хорошее знание зон безопасности. Под ними подразумеваются участки, в пределах которых можно уверенно иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Рентгеновский снимок, сделанный до протезирования, помогает изучить топографию полости зуба.

370