Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология

Источник KingMed.info

161

Источник KingMed.info

ГЛАВА 5. УДАЛЕНИЕ ЗУБА

Удаление зуба - самое распространенное стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки.

При операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если ее проводят с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции. Эта, на первый взгляд, не очень объемная операция может приводить к временным нарушениям функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Коме того, происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.

Удаление зуба выполняют в уже инфицированных тканях ротовой полости, где активно представлена резидентная микрофлора.

После удаления зуба наступают анатомо-функциональные изменения не только в том участке альвеолярного отростка (части) челюсти, где проводилось вмешательство, но и в области соседних зубов, на уровне антагонистов, нарушаются окклюзионные соотношения с зубами противоположного зубного ряда. При удалении значительного количества зубов снижается жевательная эффективность, возможно нарушение речи, возникают косметические дефекты.

Современная медицина в целом и стоматология в частности диктуют принципы максимального сохранения тканей и органов при лечении. В то же время стремление сохранить зубы не дает права пренебрегать тем, что своевременное устранение очагов хронической инфекции, которыми они являются, позволит избежать распространения ее на окружающие образования. Следует также учитывать возможное распространение инфекции на различные системы и органы всего организма.

Все вышесказанное дает основание полагать, что удаление зуба следует выполнять в щадящем режиме, по строго определенным показаниям, с учетом положительных и отрицательных последствий этого вмешательства.

5.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

К общим показаниям относят развившиеся в результате распространения инфекции из одонтогенного воспалительного очага (особенно при безуспешности эндодонтического лечения):

•хрониосепсис;

•одонтогенную хроническую интоксикацию. К общим противопоказаниям относят:

•острые заболевания сердечно-сосудистой системы;

•заболевания крови.

5.1.1. Показания к удалению временных (молочных) зубов

Молочные зубы, не пораженные патологическим процессом, следует сохранять до прорезывания постоянных.

162

Источник KingMed.info

Показания к удалению временных зубов:

•зубы с полностью рассосавшимися корнями при их расположении в десне;

•наличие воспалительных очагов в области периапикальных тканей молочных зубов, которые могут вызвать поражение зачатков постоянных зубов;

•временные зубы, являющиеся причиной развития септического состояния.

5.1.2. Противопоказания к удалению временных зубов

• В тех случаях, когда отсутствует зачаток постоянного зуба, удалять временный зуб не следует, так как в течение нескольких лет он может выполнять функцию постоянного.

• Не следует удалять временные зубы в раннем возрастном периоде, так как в дальнейшем это может привести к дистопии постоянных зубов и другим анатомическим нарушениям.

5.1.3. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

Современная медицина предполагает максимально бережное отношение к органам и системам организма. В то же время чрезмерное желание сохранить сомнительные зубы (разрушенные, зубы с неэффективно проведенным консервативным лечением) может быть причиной развития тяжелых соматических заболеваний и состояний (миокардита, эндокардита, ревматизма, артрита, миозита, пиелонефрита и др.).

Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютное показание к удалению зуба - не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития острого остеомиелита челюсти, абсцесса или флегмоны, верхнечелюстного синусита, лимфаденита и др.

Относительные показания к удалению зуба:

•невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов;

•перфорация инструментом корня зуба;

•безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов;

•зубы, расположенные в щели перелома челюсти;

•зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилиса, актиномикоза, туберкулёза);

•причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе;

•зубы III-IV степени подвижности при пародонтите;

•сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания, при травме слизистой оболочки зубом;

•ретенированные и дистопированные зубы при наличии в их области патологических процессов (костной деструкции, кисты и др.);

163

Источник KingMed.info

•эстетические показания к удалению при невозможности ортопедического или ортодонтического лечения;

•премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов;

•невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования;

•зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта, при отсутствии антагониста.

Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов осуществляется по жизненно важным мотивам.

Противопоказания к удалению постоянных зубов подразделяют на общие и местные.

Общие противопоказания к удалению:

•инфекционные заболевания в острой стадии развития (грипп, ОРВИ, ангина, дифтерия, гепатит А и др.);

•системные заболевания крови - лейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, гемофилия и пониженная свертываемость крови, болезнь Верльгофа и др.;

•беременность до 3-го и после 7-го месяца;

•менструация (за 2-3 дня до и спустя такой же срок после нее);

•эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;

•диабетическая кома;

•гипо- и гипертиреоз в стадии обострения;

•заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии обострения или декомпенсации - острый инфаркт миокарда, стенокардия покоя, гипертонический криз, различные виды аритмий;

•органические и функциональные поражения ЦНС - острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит;

•эпилепсия, психозы, инсульт в острой стадии, черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга;

•психические заболевания в стадии обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз);

•острые заболевания паренхиматозных органов.

Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара) возможно удаление зуба по жизненным показаниям.

Местные противопоказания к удалению:

•острое герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи;

•язвенные гингивиты и стоматиты;

•расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

5.2. МЕТОДИКИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

164

Источник KingMed.info

Удаление зуба проводят в стоматологическом кресле при положении пациента полусидя или полулежа.

Удаление зуба проводят под адекватной анестезией, выбираемой индивидуально исходя из общего состояния пациента, наличия аллергических реакций, местного статуса и характера вмешательства.

При удалении зубов верхней челюсти пациент находится в кресле с несколько откинутой спинкой. Кресло регулируют с таким расчетом, чтобы уровень удаляемого зуба соответствовал уровню плечевого сустава врача. Голова больного должна быть несколько запрокинута (рис. 5.1).

При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают так, чтобы полость рта находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.

Положение врача зависит от локализации зуба. Так, при удалении зубов на нижней челюсти справа врач находится справа и кзади от больного, при удалении левых нижних и верхних зубов - справа и спереди. При этом голова больного должна находиться в прямом или слегка наклоненном кпереди положении (рис. 5.2, 5.3).

Рис. 5.1. Положение врача при удалении зубов на верхней челюсти

Рис. 5.2. Положение врача при удалении зубов на нижней челюсти справа

165

Источник KingMed.info

Рис. 5.3. Положение врача при удалении зубов на нижней челюсти слева

Врач должен использовать свободную левую руку для обеспечения хорошей видимости операционного поля, предохранения мягких тканей ротовой полости от травм инструментами и фиксации альвеолярного отростка (части) челюсти пальцами.

Удаляя зубы на верхней челюсти, стоматолог указательным или большим пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу, а другой палец помещает со стороны нёба. При удалении зубов на нижней челюсти справа врач левой рукой охватывает голову больного, большим и указательным пальцами фиксирует альвеолярную часть, предохраняя язык и нижнюю губу от травмирования щипцами или элеватором.

При удалении зубов нижней челюсти слева врач находится спереди, указательным пальцем оттягивает ткани щеки, а средним отодвигает язык.

Перед удалением зуба необходимо обработать полость рта раствором антисептика (0,05% раствором хлоргексидина), по возможности снять зубные отложения.

После обезболивания проводят удаление зуба. Предварительно отслаивают десневой край и циркулярную связку с вестибулярной и нёбной (язычной) стороны на глубину около 1 см. Для этого используют периотом, десмотом или серповидную гладилку. Для удаления зуба используют стоматологические щипцы и элеваторы.

5.2.1. Удаление зубов щипцами Щипцы для удаления зубов

Для отдельных групп зубов существуют различной формы щипцы. Все они имеют рабочую часть (щечки), замок и ручки (бранши). Имея принципиальное техническое сходство, щипцы различаются в деталях, что обусловлено их функциональным предназначением: для зубов какой челюсти, для каких конкретно зубов, для зубов, имеющих коронку, для корней. При этом форма щечек соответствует строению определенного зуба.

Способы удержания щипцов

Удаление зуба проводят правой рукой с помощью щипцов. Пальцы хирурга должны располагаться так, чтобы одной рукой можно было раздвигать и сближать бранши щипцов. Щипцы держат таким образом, чтобы можно было продвинуть их по оси зуба под десну.

Существует два способа удержания щипцов.

166

Источник KingMed.info

•Первый способ предусматривает удержание обеих ручек щипцов всей кистью правой руки, кроме IV и V пальцев. Эти пальцы располагают между ручками, при необходимости ими можно раздвинуть бранши. При смыкании ручек щипцов IV и V пальцы выводят из промежутка между браншами.

•При втором способе, наиболее приемлемом при удалении зубов верхней челюсти, большим пальцем охватывают одну ручку щипцов, a IV и V пальцами удерживают другую ручку.

Концы обеих ручек упираются в ладонь, что способствует продвиганию щипцов. Бранши щипцов раздвигают, выпрямляя III палец, и смыкают при сгибании IV и V пальцев. Выводя III палец наружу после наложения щипцов, их сжимают всеми пальцами, кроме указательного (рис.

5.4).

Признаки щипцов

Признак ширины щечек. Щипцы с шириной щечек более 0,75 см предназначены для удаления моляров, т.е. зубов с широкой коронкой, а щипцы с узкими щечками (шириной менее 0,75 см) применяют для удаления зубов с узкой коронкой (резцов, клыков, премоляров, корней).

Признак формы. Большинство щипцов можно использовать для удаления зубов справа и слева, щечки у них одинаковые - острые или закругленные. В то же время для удаления верхних моляров, имеющих два щёчных корня, щипцы подбирают с таким расчетом, чтобы щечка с заостренным концом была обращена в вестибулярную сторону, для того чтобы заостренный конец щечки входил между двумя щёчными корнями и плотно фиксировал коронку.

Таким образом, имеются щипцы для удаления зубов с правой и левой стороны.

Признак изгиба и длины щипцов. Длина ручек и щечек щипцов зависит от месторасположения зубов. Так, для удаления верхних резцов и клыков используют прямые щипцы с короткими щечками (рис. 5.5). Для удаления верхних премоляров и моляров предназначены специальные S-образные щипцы. При наличии шипа с вестибулярной стороны их применяют для удаления моляров, а без шипа - для премоляров.

Рис. 5.4. Способы держания щипцов: а, в - при наложении щипцов на зуб; б, г - при фиксации щипцов на зубе

167

Источник KingMed.info

Рис. 5.5. Признак угла у щипцов для удаления зубов: а-в - верхней челюсти; г - нижней челюсти

Специальные щипцы с несколько удлиненными сходящимися щечками и браншами, по форме напоминающими штык, называются штыковидными, или байонетными (от фр. bainnette - «штык»). Эти щипцы предназначены для удаления корней моляров верхней челюсти. В клинической практике данные щипцы можно использовать для удаления корней всех зубов верхней челюсти. Кроме того, байонетные щипцы при необходимости можно использовать и для удаления корней резцов и клыков нижней челюсти. Именно поэтому байонетные щипцы еще называют универсальными.

Верхние третьи моляры удаляют байонетными щипцами с удлиненными и более изогнутыми щечками (рис. 5.6).

При удалении зубов нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру (со сходящимися и не сходящимися концами щечек). Для удаления фронтальных зубов и премоляров пользуются в основном этими щипцами. Моляры, особенно третьи, удаляют щипцами, изогнутыми по плоскости. Этими же щипцами пользуются для удаления моляров нижней челюсти при ограниченном открывании рта (рис. 5.7).

Рис. 5.6. Щипцы для удаления зубови корней зубов верхней челюсти: а - для удаления резцов и клыка; б - для удаления премоляров; в - универсальные; г - для удаления моляров; д - для удаления третьих моляров

168

Источник KingMed.info

Рис. 5.7. Щипцы для удаления зубов и корней зубов нижней челюсти: а - для удаления резцов и клыков; б - для удаления корней; в - для удаления премоляров; г - для удаления моляров; д - для удаления третьих моляров

Корни всех зубов нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами со сходящимися концами щечек.

Последовательность удаления зубов

При удалении зубов придерживаются определенной последовательности (рис. 5.8).

•Наложение щипцов.

•Продвижение щёчек щипцов.

•Смыкание (фиксация) щипцов.

•Вывихивание зуба (методом люксации или ротации).

•Извлечение (тракция) зуба.

Наложение щипцов осуществляют в раскрытом виде. Удерживают их одним из способов так, чтобы продольная ось щечек щипцов совпадала с продольной осью зуба (рис. 5.9).

Рис. 5.8. Этапы удаления зубов щипцами: а - наложение щипцов; б - продвижение щечек щипцов; в - вывихивание зуба; г - извлечение зуба; д - кюретаж лунки

169

Источник KingMed.info

Рис. 5.9. Наложение щечек щипцов на зуб (ось щечек совпадает с осью зуба): а - неправильно; б - правильно

При несоблюдении этого правила может произойти перелом зуба. Одну щечку вводят под отслоенный десневой край с нёбной (язычной) стороны, другую - с губной (вестибулярной). При этом врач следит за тем, чтобы под щечки щипцов не попал десневой край.

Продвигание щипцов должно быть плавным и максимальным. Врач должен следить за тем, чтобы щипцы, даже при удалении корней, минимально травмировали альвеолярный отросток (часть) челюсти. На зубах верхней челюсти щипцы продвигают правой рукой, которой их держат, а на нижней - левой рукой, надавливая I пальцем на замок щипцов.

Смыкание (фиксацию) щипцов осуществляют всей кистью, предварительно освободив III и IV пальцы между браншами. Смыкание должно быть умеренным, так как сильное сжатие может привести к разрушению патологически измененного зуба, а слабое - к соскальзыванию щечек и перелому зуба. Главное условие успешного удаления зуба - создание единого целого между фиксированным зубом и щипцами.

Вывихивание зуба - самый ответственный момент операции. Его выполняют маятникообразными движениями в вестибулярную и нёбную (язычную) сторону, постепенно увеличивая амплитуду раскачивания. Первое движение следует делать в сторону более тонкой альвеолярной поверхности. На верхней челюсти вывихивание зуба проводят кнаружи, кроме первого моляра, из-за наличия в его области скулоальвеолярного гребня, который утолщает наружную стенку. На нижней челюсти резцы, клыки и премоляры вывихивают кнаружи. Первый моляр имеет одинаковую толщину лунки с обеих сторон, поэтому преимущественные вывихивающие движения производят индивидуально. Второй и третий моляры вывихивают кнутри из-за наличия снаружи утолщения (наружная косая линия). Необходимо, чтобы во время вывихивания щипцы плотно удерживали зуб.

Зубы с корнями конической формы (верхние резцы и клыки), а также отдельно стоящие корни моляров и премоляров нижней челюсти вывихивают вращением (ротацией), не делая резких движений и не допуская поворотов головы больного. При удалении зубов нижней челюсти альвеолярную часть врач должен фиксировать пальцами левой кисти.

Извлечение (тракция) - заключительный момент удаления зуба. К нему приступают, лишь убедившись в завершении вывихивания и полной потере связи зуба с лункой. Этот этап удаления

170