Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология

Источник KingMed.info

На рис. 4.20 показано положение пальцев левой руки при определении проекции крыловидночелюстного пространства и отверстия нижней челюсти.

Техника анестезии. Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки (рис. 4.21). У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7-1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания можно осуществить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью.

Рис. 4.20 а-б. Анестезия нижнего луночкового нерва по методу П.М. Егорова: положение I пальца - у переднего края ветви нижней челюсти; положение II пальца - у нижнего края скуловой дуги; положение III пальца - в переднем нижнем углу заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти над нижнечелюстным отверстием; положение IV пальца - у заднего края ветви нижней челюсти; положение V пальца - в углублении впереди угла нижней челюсти

Зона обезболивания соответствует зоне иннервации нижнего луночкового и язычного нервов, иногда распространяется на щёчный нерв. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Во время стоматологических вмешательств, проведенных с использованием этого способа обезболивания, пациенты не отмечают болей. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдаются редко.

Анестезия нижнего луночкового нерва по методу Гоу-Гейтса

Из всех широко известных способов анестезии нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан метод, который в 1973 г. предложил австралийский стоматолог-практик Г. Гоу-Гейтс (Gow-Gates G.A.E., 1973). По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев, что заметно выше, чем при применении других способов. Настолько же хорошие результаты обезболивания обеспечиваются и при раздвоенных нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. При этом положительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном числе случаев. Кроме того, одной инъекцией 1,8-2,2 мл местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а также в 65-75% случаев - и щёчного нерва.

131

Источник KingMed.info

Техника анестезии. Целевой пункт для этой анестезии - латеральная сторона шейки мыщелкового отростка (рис. 4.22) ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Пациент располагается в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента. Стоматолог находится с правой стороны от пациента.

Рис. 4.21. Анестезия по методу П.М. Егорова (внутиротовой ориентир)

Рис. 4.22. Латеральная сторона шейки мыщелкового отростка (анестезия по методу Гоу-Гейтса)

Расположение стоматолога определятся тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию. Если на правой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует 8 ч условного циферблата, который несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом голову пациента следует повернуть к стоматологу так, чтобы он хорошо видел крыловидно-челюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта. Если удаление зубов проводят на левой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует 10 ч условного циферблата. При

132

Источник KingMed.info

этом голову пациента следует повернуть несколько от стоматолога по аналогичным соображениям.

При открытом рте пациента обрабатывают слизистую оболочку в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, удалив через 2-3 мин его остатки.

Перед введением иглы просят пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание, что уменьшает количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция лёгких во время глубокого вдоха увеличивает насыщение крови кислородом и приводит к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличивает кровенаполнение сосудов.

Взяв шприц в правую руку, помещают его в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя мягкие ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют (рис. 4.23) в крыловидно-нижнечелюстное пространство, медиальнее сухожилия височной мышцы, где была проведена аппликационная анестезия.

Рис. 4.23. Анестезия нижнего луночкового нерва по методу Гоу-Гейтса

Иглу вводят в ткани медленно, продвигая ее до соприкосновения с костью, латеральным отделом мыщелкового отростка, за которым расположен кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, иглу медленно выводят до слизистой оболочки, повторяют ориентацию иглы и ее продвижение к целевому пункту.

В случае если целевой пункт достигнут успешно, проводят аспирационную пробу. При ее отрицательном результате медленно вводят 1,7-1,8 мл анестезирующего раствора, сосредоточив внимание при этом на общем состоянии пациента.

133

Источник KingMed.info

После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин для того, чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом соотношении, в которое они приходят при открывании рта. В большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щёчный нерв. Однако целесообразно всегда дополнительно проводить анестезию щёчного нерва перед вмешательством, не причиняя беспокойства пациенту в случае недостаточного блока этого нерва.

Недостаток анестезии по Гоу-Гейтсу - более продолжительный (на 2-5 мин) период наступления эффекта.

Зона обезболивания соответствует зоне иннервации нижнего луночкового и язычного нервов соответствующей стороны челюсти. В более редких случаях возможна блокада щёчного нерва.

Анестезия нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по методу Вазирани-Акинози

Оказание стоматологической помощи пациентам с тризмом представляет трудности при лечении зубов не только на нижней, но и на верхней челюсти. Иннервация жевательных мышц осуществляется нервными волокнами, проходящими в составе нижнечелюстного нерва.

Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют различные методы, в которых местноанестезирующие растворы вводят в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным считается внеротовой способ введения иглы через вырезку нижней челюсти - подскуловой путь.

Наряду с известными способами блокады нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, используют внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vazirani

S.J., 1960; Akinosi J.O., 1977), при котором введение иглы осуществляется со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Блокада осуществляется при тризме (рис. 4.24).

Техника анестезии. Способ Вазирани-Акинози предусматривает введение иглы между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью.

Рис. 4.24. Анестезия нижнего луночкового нерва по методу Вазирани-Акинози (показано на черепе)

134

Источник KingMed.info

Рис. 4.25. Анестезия нижнего луночкового нерва по методу Вазирани-Акинози

Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 4.25). Иглу вводят в слизистую оболочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Глубина погружения иглы в ткани составляет 25 мм. После погружения кончик иглы должен расположиться у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, где и вводят раствор анестетика.

Простота этого способа, к сожалению, сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погружения иглы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при других методах, и составляет 80-85%.

Зона обезболивания соответствует области иннервации нижнего луночкового нерва.

Осложнения:

•тризм из-за травмирования иглой височной мышцы, которая прикреплена к медиальной стороне венечного отростка;

•тризм из-за введения иглы в латеральную крыловидную мышцу при отклонении иглы вверх или в медиальную крыловидную мышцу при отклонении иглы вниз или медиально;

•травмирование надкостницы при слишком близком к ветви нижней челюсти погружении иглы;

•введение иглы в околоушную слюнную железу и повреждение ветвей лицевого нерва при слишком глубоком погружении иглы.

4.1.5. Стволовая (центральная) анестезия второй и третьей ветвей тройничного нерва у основания черепа

При обширных оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюстях и невозможности традиционного проводникового обезболивания (вследствие контрактуры, наличия воспалительного процесса или новообразований) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветвей тройничного нерва у места их выхода из отверстий основания черепа в крылонёбной ямке у круглого и овального отверстий.

Обезболивание второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва)

Необходимость в данном виде анестезии возникает в тех случаях, когда нет возможности проведения общего обезболивания, показано оперативное вмешательство на всей верхней

135

Источник KingMed.info

челюсти; при невралгии тройничного нерва; когда обычное проводниковое обезболивание невозможно из-за каких-либо анатомических изменений, наличия патологических процессов.

Крылонёбная ямка, круглое отверстие, расположенное в ее верхнем отделе, - начало разветвления второй ветви тройничного нерва. Для доступа в крылонёбную ямку используют следующие пути.

Внеротовой путь

Техника анестезии. Вкол иглы проводят перпендикулярно коже (длина иглы должна быть не менее 7-8 см), под нижним краем скуловой дуги по направлению кнутри и кверху, на середине расстояния между венечным и мыщелковым отростками или отступя от козелка ушной раковины вперед на 2 см. Иглу продвигают по бугру верхней челюсти в крылонёбную ямку на глубину от 2- 2,5 до 4-5 см в зависимости от толщины подкожно-жирового слоя. Иглу продвигают через толщу щеки под скуловую дугу, к бугру верхней челюсти, и далее в крылонёбную ямку, где вводят 2-4 мл анестетика.

Зона обезболивания. Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого анестетика через 10-15 мин.

Подскулокрыловидный путь (метод Вайсблата С.Н.)

Техника анестезии. Вкол иглы производят на середине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу длиной до 7 см продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. На игле отмечают глубину ее погружения (4-6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем наполовину, поворачивают ее кпереди под углом 15-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крыловидно-нёбной ямки, куда вводят 2-4 мл раствора местного анестетика.

Зона обезболивания. Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого анестетика через 10-15 мин.

Осложнения. Возможно случайное попадание иглой в носовую полость через основонёбное отверстие. Это неопасно, но желаемая анестезия окажется невозможной. В случае проникновения иглы в задний отдел глазницы и к зрительному нерву может произойти механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Анестезия зрительного нерва грозит временной слепотой. Если же игла проникает в верхнеглазничную щель, можно травмировать стенку пещеристого синуса, после чего развивается синус-тромбоз.

Орбитальный путь

Техника анестезии. Вкол иглы производят в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4-5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 2-4 мл анестетика (способ Войно-Ясенецкого). Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, анестетик через нее проникает в крыловидно-нёбную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв (способ Вайсблата С.Н.).

Зона обезболивания. Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого анестетика через 10-15 мин.

Нёбный (внутриротовой) путь

136

Источник KingMed.info

Техника анестезии. Введение анестетика в крылонёбную ямку через крылонёбный канал внутриротовым доступом заключается в следующем. Иглой длиной не менее 5 см вводят небольшое количество обезболивающего раствора рядом с большим нёбным отверстием, затем продвигают иглу в устье большого нёбного отверстия при широко открытом рте. Войдя в большое нёбное отверстие и крылонёбный канал, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3-3,5 см до крыловидно-нёбной ямки и вводят 1,5-2 мл анестетика.

Зона обезболивания. Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого анестетика через 10-15 мин.

Обезболивание третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия по способу С.Н. Вайсблата

Анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва показана в случаях невозможности проведения внутриротовых способов инъекционного обезболивания (вследствие воспалительного процесса в области угла нижней челюсти, рефлекторного сведения челюстей и др.).

Техника анестезии. Длинную иглу (6-7 см) вводят под скуловой дугой строго перпендикулярно коже, отступив 1 см кпереди от козелка (метод Берше), кпереди от суставного бугорка. Через середину трагоорбитальной линии иглу погружают до упора с наружной пластинки крыловидного отростка основной кости на глубину 5-6 см. После этого, введя 1-2 мл анестетика, иглу извлекают до подкожно-жировой клетчатки, наклоняют на 1 см кзади и вновь вводят на ту же глубину. Конец иглы при этом оказывается непосредственно у овального отверстия, где вводят 2-4 мл раствора анестетика.

Зона обезболивания. Все ткани и органы, иннервируемые третьей ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого местнообезболивающего препарата через

10-15 мин.

Осложнения. Возможны повреждения средней артерии мозговой оболочки, внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения, слуховой трубы. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Пропитывание анестетиком зрительного нерва может привести к временной потере зрения.

В связи с возможностью возникновения тяжелых осложнений и внедрением в стоматологическую практику новых технологий инъекционного обезболивания, современных высокоэффективных местнообезболивающих растворов данные методы в амбулаторной хирургической стоматологической практике используют крайне редко. Профилактика осложнений - тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

4.1.6. Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва

Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва - конечные ветви нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, его размеры составляют от 1,5×2 до 3×7 мм. Оно расположено в области верхушек корней клыков или премоляров.

По данным литературы, подбородочное отверстие расположено:

•в 0,8% случаев справа и в 1,1% - слева под клыком;

•5,1% случаев справа и в 7,4% - слева между клыком и первым премоляром;

•11,1% случаев справа и в 15,9% - слева под первым премоляром;

137

Источник KingMed.info

•22,5% случаев справа и в 30,3% - слева между первым и вторым премолярами;

•54,5% случаев справа и в 42,3% - слева под вторым премоляром;

•6% случаев справа и в 3,1% - слева и кзади от второго премоляра.

В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие расположено на расстоянии 3-21 мм.

Показание к применению этого способа - вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего используют блокаду подбородочного нерва.

Более точно расположение подбородочного отверстия может быть определено по рентгенограмме или на ощупь. При определении расположения подбородочного отверстия на ощупь следует прощупать альвеолярный отросток нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой оболочке. Отверстие обнаруживают по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров. Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху и наружу (рис. 4.26).

Рис. 4.26. Подбородочное отверстие (показано на черепе)

Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва.

Внеротовой метод

Техника анестезии. При работе на правой половине нижней челюсти врачу удобнее встать справа и сзади больного. При работе слева врач располагается справа и кпереди от больного. Используя приведенные выше анатомические ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, производят вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на коже. Иглу продвигают вниз, внутрь и кпереди до контакта с костью. Вводят 0,5 мл раствора анестетика, осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал, что подтверждается ощущением характерного проваливания иглы (рис. 4.27). Иглу продвигают в канале на глубину 3- 5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

138

Источник KingMed.info

Зоны обезболивания. Если иглу не вводят в подбородочный канал, зона обезболивания ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Если местный анестетик введен в

подбородочный канал, наступает обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка соответствующей стороны. Анестезируется слизистая оболочка полости рта с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Редко зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра. Анестезия наступает в среднем через 5 мин.

Внутриротовой метод

Техника анестезии. Пациент сидит в кресле, голову держит прямо, рот полуоткрыт. Мягкие ткани щеки отводят в сторону. Вкол иглы производят, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 4.28). Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующая техника анестезии не отличается от таковой при внеротовом методе.

Рис. 4.27. Анестезия подбородочного нерва (внеротовой метод)

Рис. 4.28. Анестезия подбородочного нерва (внутриротовой метод)

Зона обезболивания. Если иглу не вводят в подбородочный канал, зона обезболивания ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Если местный анестетик введен в

подбородочный канал, наступает обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка соответствующей стороны. Анестезируется слизистая оболочка

139

Источник KingMed.info

полости рта с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Редко зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра. Анестезия наступает в среднем через 5 мин.

Осложнения. При повреждении сосудов возможны кровоизлияния в мягкие ткани, образование гематом, появление участков ишемии на коже подбородка и на нижней губе. При травме может развиться неврит подбородочного нерва.

4.1.7. Анестезия щёчного нерва

Щёчный нерв (n. buccalis) - единственный чувствительный нерв из группы передних нервов. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны, в области премоляров и моляров. Именно поэтому для обезболивания при хирургических вмешательствах в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щёчного нерва (рис. 4.29).

В повседневной практической работе при вмешательствах на одном-двух зубах нижней челюсти можно рекомендовать использовать не проводниковое обезболивание всего щёчного нерва, а инфильтрационную анестезию ветвей щёчного нерва, которую проводят инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами.

Техника анестезии. Рот пациента широко открыт. Место вкола - точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов, и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Вкол иглы производят в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Иглу продвигают на глубину 1- 1,5 см до переднего края венечного отростка, где щёчный нерв пересекает его, выходя из крыловидно-височного клетчаточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щёчной мышцы. Вводят 1-2 мл раствора местного анестетика.

Рис. 4.29. Анестезия щёчного нерва: а - на черепе; б - в полости рта по переходной складке

Зона обезболивания. Обезболивание наступает в зоне иннервации щёчного нерва. Рекомендуют всегда сочетать блокаду нижнего луночкового нерва с блокадой щёчного нерва при хирургическом вмешательстве в области боковых зубов нижней челюсти.

4.1.8. Анестезия язычного нерва

При хирургических вмешательствах на нижней челюсти язычный нерв блокируют одновременно с анестезией у нижнечелюстного отверстия.

140