Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология

Источник KingMed.info

у женщин:

[-0,06 × (x - 25) + 4,22],

где × - возраст, годы.

Подсчет количества функционирующих малых слюнных желёз. Для оценки секреции малых слюнных желёз используют метод подсчета их количества на слизистой оболочке нижней губы, окрашенной метиленовым синим (в пределах рамки 2× 2 см). В норме после стимуляции секреции на окрашенной поверхности нижней губы появляются выступающие капельки секрета, соответствующие числу функционирующих малых слюнных желёз - 21±0,8 (рис. 3.41).

Сиалографию применяют для исследования слюнных желёз. В проток железы через специальные канюли вводят контрастное вещество - жирорастворимое (йодолипол) или водорастворимое (омнипак♠, урографин♠, верографин), после чего выполняют рентгенографию. При оценке сиалограмм анализируют состояние паренхимы, протоков, учитывают четкость их контуров, степень контрастирования.

Микробиологические методы исследования полости рта используют при заболеваниях СОПР, пародонта, одонтогенных воспалительных процессах челюстно-лицевой области. Для характеристики аутомикрофлоры полости рта наибольшую информативность представляют пять биотопов:

•ротовая жидкость;

•зубной налет;

•содержимое пародонтальных карманов;

Рис. 3.41. Подсчет количества малых слюнных желёз на нижней губе

•слизистые оболочки щёк и языка;

•гной.

Забор материала зависит от цели исследования, локализации патологического процесса, вида биотопа. Количественный состав аутомикрофлоры изучаемого биотопа определяют по показателям общей микробной обсемененности (ОМО) в титрах или lg/мл. Для определения качественного состава микробного пейзажа объекта подсчитывают колониеобразующие единицы (КОЕ).

Биохимические исследования используют для уточнения диагноза заболевания, оценки эффективности проводимого лечения и прогноза. Материалом для биохимических исследований могут служить биологические жидкости (кровь, слюна, моча), десневая жидкость, субстраты

91

Источник KingMed.info

твердых, мягких тканей полости рта, в которых определяются белковые фракции, соотношение альбуминов и глобулинов, содержание кальция, фосфора, ионизированный кальций, различные ферменты, уровень сахара в крови и др.

Иммунологические исследования позволяют уточнить диагноз заболевания, провести дифференциальную диагностику, оценить эффективность лечения. Они включают исследования системного, общего иммунитета [определение абсолютного и относительного количества Т- лимфоцитов (СД3+), регуляторных клеток Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров (СД8+), активных Т- лимфоцитов, В-лимфоцитов]. Местный (специфический и неспецифический) иммунитет полости рта может оцениваться при исследовании слюны (содержание лизоцима, β-лизинов, полиморфноядерных лейкоцитов, SJgA).

Методы функциональной диагностики . Функциональные пробы используют в качестве дополнительных методов исследования для уточнения диагноза заболевания (волдырная, гистаминовая пробы; пробы Шиллера-Писарева, Ясиновского, Кавецкого, Роттера; языковая проба в модификации Яковца; определение стойкости капилляров по Кулаженко).

Методы исследования на наличие ликвореи при переломе верхней челюсти и основания черепа включают следующие характерные симптомы.

•Истечение прозрачной жидкости светло-желтого цвета из носа. Возможно усиление истечения спинномозговой жидкости при наклоне головы вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи.

•Симптом носового платка: носовой платок или салфетка при смачивании спинномозговой жидкостью остаются мягкими при высыхании. Носовое отделяемое при высыхании становится жестким («накрахмаленным»).

•Симптом медицинской салфетки: на салфетку наносят отделяемое из носа (смесь крови и спинномозговой жидкости). Если в крови есть спинномозговая жидкость, то на салфетке образуется красное пятно от крови и светлый ореол по периферии (указывает на наличие спинномозговой жидкости). Функциональные методы исследования включают биомикроскопию, мастикациографию, полярографию, реодентографию, реопародонтографию, лазерную допплеровскую флоуметрию.

Лабораторные методы исследования многообразны и широко используются для уточнения диагностики, оценки эффективности лечения, прогноза заболевания. Наиболее распространенные из них - общеклинические (клинический анализ крови, мочи, желудочного сока и др.).

Лучевые методы исследования имеют большое диагностическое значение, иногда являются единственными объективными методами для постановки диагноза. Рентгенографию широко используют для исследования костей челюстно-лицевой области, зубов, околоносовых пазух. В практической деятельности врача-стоматолога используют вне- и внутриротовую, а также панорамную рентгенографию, ортопантомографию, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, методики исследования с использованием контрастных веществ (сиалографию, фистулографию, гайморографию), радионуклидную диагностику (определение анатомо-топографических особенностей органа или системы с использованием радиоактивных нуклидов).

92

Источник KingMed.info

Внутриротовые рентгенограммы зубов используют чаще всего и могут быть выполнены на любом рентгенодиагностическом аппарате, но наиболее приспособлены для этих целей дентальные аппараты (рис. 3.42).

Рис. 3.42. Внутриротовая рентгенография Существует четыре методики внутриротовой рентгенографии.

•Внутриротовая контактная (периапикальная) рентгенография. Пленку прижимает пальцем сам больной к слизистой оболочке альвеолярной кости со стороны собственно полости рта.

•Внутриротовую рентгенографию вприкус (окклюзионную) выполняют в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка и твердого нёба, для оценки состояния щёчной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.

•Внутриротовые интерпроксимальные рентгенограммы. Пленку удерживают пленкодержателем. На рентгенограмме без искажения получается изображение краевых отделов альвеолярных отростков (межзубных перегородок) и коронок верхних и нижних зубов, что помогает в диагностике кариеса на проксимальных поверхностях зубов и оценке в динамике эффективности лечения заболеваний пародонта.

•Длиннофокусная рентгенография. Пленку удерживают в полости рта параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения краевых отделов зубов на снимке не происходит. Методика обеспечивает возможность получения идентичных снимков, используется для диагностики перелома и вывиха зубов и оценки состояния межальвеолярных перегородок.

Для диагностики воспалительных процессов, повреждений костей лицевого черепа, опухолей применяют рентгенографию черепа:

•в лобно-носовой проекции;

•боковой проекции;

•подбородочно-носовой проекции;

•полуаксиальной (подбородочной) проекции;

93

Источник KingMed.info

• аксиальной проекции (основание черепа).

Метод панорамной томографии (рис. 3.43) позволяет получить отображение всей зубочелюстной системы (увеличение изображения на 30%). На снимке видны все отделы нижней челюсти, альвеолярная бухта и взаимоотношение корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи, элементы крылонёбной ямки (задняя стенка верхнечелюстной пазухи и крыловидные отростки основной кости).

Информативность метода позволяет рекомендовать его при воспалительных заболеваниях, травмах, кистах, новообразованиях, системных поражениях челюстей, при заболеваниях зубов, пародонта, для оценки результатов ортопедического и ортодонтического лечения.

Увеличенная панорамная рентгенография дает увеличение изображения в 1,2-1,6 раза и обеспечивает четкое и детальное отображение структуры кости и твердых тканей зубов, особенно в области фронтальных отделов верхней и нижней челюстей. На снимках верхней челюсти видны взаимоотношения корней зубов и патологических процессов с дном полости носа и верхнечелюстной пазухой.

Рис. 3.43. Ортопантомография Эту методику рентгенографии используют:

•для оценки состояния анатомических образований (верхнечелюстной пазухи, дна полости рта, нижнечелюстного канала) и их взаимоотношений с патологическими процессами, радикулярными кистами;

•при доброкачественных и злокачественных новообразованиях фронтальных отделов челюстей (хорошо выявляются контуры очага деструкции, структура и степень распространения патологического процесса);

•при остеомиелите нижней челюсти (четко выявляются ассимилированные периостальные наслоения по нижнему краю челюсти).

Видеоэндоскопию слюнных желёз осуществляют с помощью специального видеоэндоскопа, введенного в околоушный или поднижнечелюстной проток железы. Метод позволяет диагностировать конкременты в протоках желёз, стеноз выводных протоков, а также проводить удаление слюнных камней.

94

Источник KingMed.info

Тестовые задания

5. Установите соответствие.

6.Укажите правильную последовательность обследования: а) зондирование; б) анамнез жизни; в) осмотр; г) пальпация; д) жалобы;

95

Источник KingMed.info

е) развитие заболевания.

Выберите один или несколько правильных ответов.

7.Деонтология - это:

а) обследование больного; б) осмотр полости рта;

в) наука взаимоотношений врача и больного, медицинского персонала.

8.Инструменты для осмотра полости рта: а) штопфер; б) зеркало; в) зонд; г) гладилка;

д) экскаватор; е) шпатель.

9.Укажите значения ЭОД, характерные:

1)для кариеса; а) более 100 мкА;

2)пульпита; б) 2-6 мкА;

3)периодонтита. в) 20-90 мкА.

10.К дополнительным методам исследования относят: а) осмотр; б) перкуссию;

в) лабораторные методы исследования; г) электроодонтодиагностику; д) пальпацию; е) компьютерную томографию.

11.Рентгенографию проводят:

а) для контроля за пломбированием канала; б) лечения пульпита; в) диагностики периодонтита;

г) диагностики пульпита; д) диагностики кариеса;

е) выявления переломов верхней и нижней челюстей; ж) выявления патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе;

96

Источник KingMed.info

з) выявления новообразований костей челюстно-лицевой области, гайморовой пазухи. 12. При электроодонтометрии применяют силу тока:

а) 0-150 мкА; б) 0-200 мкА;

в) 10-50 мкА;

г) 50-100 мкА.

Ответы к тестовым заданиям

97

Источник KingMed.info

ГЛАВА 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

4.1. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 4.1.1. Местные анестетики, применяемые в хирургической стоматологии

Местное обезболивание остается ведущим методом в амбулаторной хирургической стоматологии. Эффективность и безопасность обезболивания зависят не только от техники анестезии, но и от правильного выбора местного анестетика исходя из особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора, концентрации этих компонентов.

По химическому строению местные анестетики - слабые основания, выделяют две их группы.

•К группе сложных эфиров относят прокаин (новокаин♠), бензокаин (анестезин♠), тетракаин (дикаин). Эфирные связи нестойки, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолинэстеразой (или псевдохолинэстеразой) тканей и плазмы крови, имеют небольшой период полувыведения и действуют коротко. В настоящее время применяют в стоматологии редко.

•К группе амидов относят артикаин, пиромекаин (бумекаин♠), бупивакаин (маркаин♠), лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ропивакаин. Препараты этой группы метаболизируются микросомальными ферментами печени, инактивируются они медленнее и действуют более длительно. Местные анестетики группы амидов действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают стойкостью при хранении и стерилизации. Большинство применяемых в настоящее время местных анестетиков относят к группе амидов.

Местные анестетики позволяют блокировать проведение болевого импульса на начальном этапе его возникновения, действуя на чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые стимулы. В отличие от большинства лекарственных средств, местноанестезирующие препараты должны действовать только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после всасывания их в кровь, рассматриваются как нежелательные, т.е. побочные. Абсорбция местных анестетиков зависит от дозы, концентрации, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата.

После окончания действия местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний или проводников полностью восстанавливается. Местные анестетики снимают боль без выключения сознания и при сохранении контакта пациента с врачом.

Диффузия местных анестетиков через мембрану нервного волокна осуществляется по закону простой диффузии. Местный анестетик тем эффективнее, чем выше концентрация анестетикаоснования на наружной мембране нервного волокна: чем выше концентрация препарата и ближе значения рКа анестетика к рН тканей, тем активнее идет его гидролиз, препарат действует быстрее и активнее. Наиболее высокая константа диссоциации у новокаина♠, рКа которого составляет 8,9-9,1, поэтому в интактных тканях его гидролиз идет медленно и эффект развивается через 10-18 мин. У артикаина, лидокаина и мепивакаина рКа составляет 7,6-7,9, местная анестезия наступает через 1-5 мин.

При воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз, гидролиз препаратов ухудшается и наблюдается снижение их местноанестезирующей активности. Наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отёк тканей также способствуют уменьшению концентрации местного анестетика на месте введения и, соответственно, снижению его активности. Воспалительный инфильтрат увеличивает нервную проводимость, медиаторы

98

Источник KingMed.info

воспаления (простагландины, брадикинин, серотонин и др.) снижают порог болевой чувствительности, способствуют снижению активности местных анестетиков при воспалении. Чем выше рКа анестетика, тем больше снижается его активность в условиях воспаления, меньше образуется анестетика-основания, способного проникать через мембрану нервного волокна. В связи с этим наименее активен при воспалении новокаин♠, имеющий рКа = 8,9-9,1.

В стоматологической практике при местном обезболивании не используют большие объемы анестетиков, что позволяет применять их для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде растворов 2-4% концентрации, а для поверхностной анестезии - 2-10%.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют препараты, обладающие быстрым и сильным обезболивающим эффектом (лидокаин, мепивакаин, артикаин, реже прокаин). Для поверхностной анестезии целесообразно применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания (бензокаин, лидокаин, тетракаин).

Важная характеристика анестетиков - длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных хирургических стоматологических вмешательств, сопровождаемых болью.

По продолжительности действия выделяют анестетики:

•короткого действия (новокаин♠);

•среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин);

•длительного действия (бупивакаин).

Местные анестетики группы сложных эфиров Бензокаин

Бензокаин (анестезин♠) - местный анестетик группы сложных эфиров (этиловый эфир парааминобензойной кислоты). В отличие от других местных анестетиков, плохо растворим в воде и используется только для поверхностной анестезии в виде растворов в масле или глицерине♠. Бензокаин оказывает слабое, но продолжительное местноанестезирующее действие, плохо всасывается, не обладает системным токсическим эффектом.

Показания к применению. Обезболивание раневых, язвенных, ожоговых поверхностей; снятие зуда при стоматите, альвеолите, гингивите, глоссите. Для обезболивания при хирургических вмешательствах бензокаин не применяют.

Противопоказание к применению. Индивидуальная непереносимость.

Способ применения и дозы. Для аппликационной анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используют 5-20% растворы бензокаина в масле или глицерине♠, 5-10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита бензокаин можно сочетать с гексаметилентетрамином♠, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50-70% пасту бензокаина.

Максимальная доза бензокаина для местного применения - 5 г (25 мл 20% раствора).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не рекомендуют применение бензокаина у пациентов, принимающих лечение сульфаниламидными препаратами, так как, являясь производным парааминобензойной кислоты, бензокаин снижает антибактериальное действие сульфаниламидов.

99

Источник KingMed.info

Прокаин

Прокаин (новокаин♠) - β-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Имеет высокий рКа (8,9), гидролиз препарата идет медленно, эффект развивается через 10-20 мин. Прокаин имеет низкую липофильность и плохо связывается с белками в плазме крови. Препарат не создает высокой концентрации на рецепторе, уступая современным местным анестетикам по активности. Быстро гидролизуется в организме эстеразами плазмы, тканей и печени до парааминобензойной кислоты (ПАБК), являющейся составной частью фолиевой кислоты и обусловливающей развитие аллергических реакций на прокаин, и диэтиламиноэтанола, обладающего сосудорасширяющим и возбуждающим действием на ЦНС. Около 2% введенной дозы прокаина выделяется с мочой в неизмененном виде в течение 24 ч, 90% - в виде ПАБК в свободной или конъюгированной форме, 8% - в виде диэтиламиноэтанола. Около 33% образовавшегося диэтиламиноэтанола не изменяется в организме, остальное количество подвергается биотрансформации.

Прокаин обладает умеренной местноанестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Чаще других препаратов вызывает аллергию, обладает выраженным сосудорасширяющим действием, что требует высокой концентрации вазоконстриктора, в связи с чем применение его у пациентов группы риска нежелательно. Эффективность и длительность анестезии мягких тканей составляет 15-30 мин. Добавление вазоконстриктора увеличивает длительность действия анестетика до 60 мин.

Показания к применению. Инфильтрационная и проводниковая анестезия в хирургической стоматологии. Для поверхностной анестезии прокаин не применяют, поскольку он плохо проникает в ткани, а в высоких концентрациях (10-20%) оказывает раздражающее действие. Прокаин расширяет сосуды, поэтому для усиления и пролонгирования анестезии, а также для уменьшения капиллярных кровотечений во время операции к нему добавляют вазоконстриктор адреналин♠. Прокаин применяют для блокад при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв. При обкалывании раствором прокаина патологического очага снижается чувствительность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция, что оказывает влияние на нервно-трофический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5-2% раствор новокаина♠ вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта. Фармакологические эффекты прокаина:

•угнетающее влияние на нервную систему;

•снижение возбудимости двигательных зон коры головного мозга и возбудимости миокарда;

•угнетение висцеральных и соматических полисинаптических спинальных рефлексов;

•ганглиоблокирующий эффект;

•торможение образования ацетилхолина;

•антиаритмическое, спазмолитическое, аналгезирующее, противоаллергическое, противошоковое, противозудное действие;

•улучшение микроциркуляции.

Противопоказания к применению. Повышенная чувствительность к препарату, врожденная недостаточность псевдохолинэстеразы, миастении, гипотензии, лечение сульфаниламидами. Не следует вводить препарат в очаг гнойного воспаления. С осторожностью применяют прокаин у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, печени и почек.

100