Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология 19г

Источник KingMed.info

Нарушение вкуса развивается при болезнях языка, чаще неврогенного характера, в результате заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Нередко в практике врача-стоматолога встречаются больные с жалобами на болезненность и припухлость слюнных желёз, недостаточное количество слюны в полости рта (гипосаливацию) или полное отсутствие слюны (ксеростомию), затруднения при разговоре. При этом возможно появление боли со стороны СОПР при приеме горячей, кислой, острой, грубой пищи. Эти симптомы характерны для заболеваний слюнных желёз, которые могут быть как самостоятельными, так и развиваться на фоне различной соматической патологии, в частности, нарушений эндокринной, мочеполовой систем, поражения печени, диффузных заболеваний соединительной ткани, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром и болезнь Шегрена и др.

Острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области чаще имеют одонтогенную этиологию. Так, при несвоевременном, неадекватном лечении различных форм периодонтита могут развиться острый гнойный периостит и одонтогенный остеомиелит челюсти.

При острых воспалительных процессах больные жалуются на самопроизвольную боль, часто пульсирующего характера, отёк тканей в зоне воспаления, припухлость, изменение цвета кожи, покраснение, местное повышение температуры тела, нарушения глотания, дыхания, речи (при воспалительном процессе в области дна полости рта, языка, глотки, мягкого нёба).

Абсцесс, острый лимфаденит, специфические воспалительные процессы головы, шеи и челюстей характеризуются острой болью или болью ноющего характера в области пораженных тканей, усиливающейся при пальпации.

Флегмона, аденофлегмона, фурункулы, карбункулы, как правило, сопровождаются постоянной, острой, разлитой, нелокализованной болью. При дальнейшем развитии патологического процесса наблюдается усиление боли, которая становится дергающей, пульсирующей. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области приводят к интоксикации организма, что проявляется ухудшением общего состояния, головной болью, недомоганием, слабостью, потерей аппетита, сна, ознобом. Больные могут жаловаться на повышение температуры тела:

•субфебрильную - 37-38 °С;

•фебрильную - 38-39 °С;

•пиретическую - 39-41 °С;

•гиперпиретическую - свыше 41 °С.

Хронический воспалительный процесс в челюстно-лицевой области характеризуется длительностью заболевания более 2 нед, волнообразным течением, сменой периода обострения воспалительного процесса периодом ремиссии, формированием свища с гнойным отделяемым при обострении с последующим стиханием воспалительных проявлений. Наблюдается отхождение костных секвестров через свищевой ход. В период ремиссии общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, но в крови могут отмечаться лейкопения, лимфопения.

Жалобы на боль могут появляться у больных при открывании рта, движении нижней челюсти, языка, жевании, глотании, дыхании, разговоре. Такая клиническая картина наблюдается при воспалительных процессах, травме мягких и костных тканей лица, онкологических заболеваниях

61

Источник KingMed.info

челюстно-лицевой области и иногда сопровождается нарушением жевания, глотания, дыхания, открывания рта, изменением вкусового восприятия.

Жалобы на затрудненное глотание и дыхание - грозные симптомы, что требует дальнейшего обследования больного и оказания неотложной лечебной помощи.

Больные могут предъявлять жалобы на появление припухлости, асимметрии лица. Это может быть связано с наличием острого или обострения хронического воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, опухоли или опухолеподобного образования.

При злокачественной опухоли больной может предъявлять жалобы на боль постоянного характера, интенсивность боли нарастает, не прекращаясь ни на минуту. Иногда появляются кровотечение, ухудшение общего состояния, слабость, интоксикация.

3.3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для уточнения анамнеза заболевания (anamnesis morbi) врач выясняет у больного следующие вопросы.

•Предпринималась ли попытка самостоятельного лечения с использованием средств народной медицины?

•Какую медицинскую помощь получал больной по поводу этого заболевания (где, когда и какую)?

•Изменилась ли масса тела больного за время заболевания?

Доброкачественная опухоль, в отличие от злокачественного опухолевого роста, не сопровождается самопроизвольной болью, резким ухудшением общего состояния и самочувствия. Больной указывает на медленный рост новообразования в течение нескольких лет. Врач должен выяснить:

•не подвергается ли новообразование травме зубами, протезами;

•не изменился ли цвет новообразования (при пигментных опухолях);

•испытывает ли больной какие-либо ощущения в области новообразования.

На хирургическом стоматологическом приеме встречаются больные с жалобами на наличие дефекта или деформации лица, приводящих к функциональным и эстетическим нарушениям. Дефект челюстно-лицевой области может быть врожденным или приобретенным (травма, воспаление, онкология, ранее проводимые оперативные вмешательства).

Острые травмы с повреждением костей лицевого скелета, челюстей сопряжены с появлением жалоб на резкую боль после получения травмы. Больной может жаловаться на появление деформации костей лицевого скелета, припухлость мягких тканей.

При переломе челюсти самопроизвольная боль усиливается при открывании рта, попытке смыкания зубных рядов и пережевывании пищи. Травма может привести к потере зубов, кровотечению изо рта, носа, ушей. Иногда больные жалуются на нарушения зрения: двоение в глазах, косоглазие, слепоту; снижение тактильной или болевой чувствительности кожи или ее полную потерю в подглазничной, скуловой областях или в области нижней губы, подбородка. Нередко больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, повышение температуры тела и плохое самочувствие.

Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат немедленной госпитализации.

62

Источник KingMed.info

Опрос больного с повреждением челюстей или других костей лицевого скелета имеет не только медицинское, но и юридическое значение. В связи с этим врач дополнительно должен задать больному три вопроса.

•Когда произошла травма?

•Где?

•Кто, по мнению больного, виноват в произошедшем, каковы причины возникновения травмы?

Травма может расцениваться как производственная или бытовая. При опросе необходимо выяснить, имелись ли у больного вслед за получением травмы такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, характерные для сотрясения или ушиба головного мозга. В этом случае больной должен быть проконсультирован врачом-неврологом или нейрохирургом.

Врожденные дефекты и деформации лицевого отдела головы появляются при рождении ребенка или в первые месяцы его жизни (расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, нёба, недоразвитие или отсутствие ушной раковины и др.). Сложные дефекты, деформации лицевого отдела головы могут сочетаться с пороками других органов, областей, систем организма.

Приобретенные дефекты и деформации костей лицевого отдела черепа, мягких тканей могут быть изолированными и множественными после перенесенного в детском возрасте гнойного отита, остеомиелита челюсти, травмы.

При полной или частичной вторичной адентии больные могут жаловаться на наличие эстетического дефекта, уменьшение высоты нижнего отдела лица (рис. 3.2), нарушение жевания, дикции, фонетики, плохую фиксацию съемных пластиночных протезов.

На хирургическом стоматологическом приеме встречаются больные с жалобами на боль, щелканье, хруст в области височно-нижнечелюстного сустава при открывании рта, во время еды, на невозможность закрыть рот или ограничение открывания рта. Врач целенаправленно должен задать больному дополнительные вопросы.

•Предшествовала ли одномоментная травма появлению щелчков и хруста в области сустава?

•Не было ли вывиха нижней челюсти?

•Пользуется ли больной зубными протезами?

•Когда появился хруст в области сустава - до или после протезирования?

Анализируя сказанное, можно сделать заключение, что при клиническом обследовании больного для постановки предварительного диагноза ведущими критериями являются жалобы больных. Они разнообразны и определяются характером поражения твердых тканей зубов, пульпы, периодонта, СОПР, тканей пародонта, мягких тканей лица, костей челюстно-лицевой области, жевательных и мимических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, больших и малых слюнных желёз, наличием у больных сопутствующей патологии.

Анамнез заболевания включает целый ряд моментов, которые необходимо выяснить:

•с чем связывает больной начало заболевания;

•с каких признаков началось заболевание;

•как протекало заболевание;

63

Источник KingMed.info

•обращался или нет пациент за врачебной помощью;

•какое было назначено лечение и какова его эффективность.

При опросе больного необходимо выявить наличие профессиональных вредностей (работа на производстве с солями тяжелых металлов, фтористыми препаратами и т.д.) и профессиональной патологии, подтвержденной специализированными лечебными учреждениями.

Рис. 3.2. Уменьшение высоты нижней трети лица в результате потери зубов

Врач должен ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенного обследования и лечения (выпиской из истории болезни, результатами лабораторных и других исследований, данными рентгенограмм, заключениями других специалистов после их консультаций).

При появлении у больного боли и припухлости в челюстно-лицевой области необходимо проанализировать развитие процесса и установить возможный источник инфекции. При нарастании местных и общих симптомов воспалительного процесса необходима госпитализация с возможным проведением экстренных оперативных вмешательств.

Специфические поражения челюстно-лицевой области могут сопровождаться наличием воспалительных очагов, язв, дефектов и требуют тщательного сбора анамнеза о наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными для исключения туберкулёза, сифилиса, сибирской язвы, ВИЧ-инфекции и анализа результатов обследования.

При жалобах больного на патологию слюнных желёз выясняют наличие припухлости слюнной железы, связь ее с приемом пищи. Устанавливают взаимосвязь изменений в слюнных железах с имеющейся соматической патологией, перенесенной вирусной или другой инфекцией, оперативными вмешательствами на внутренних органах, особенно брюшной полости, органах малого таза.

У больных с травмой челюстно-лицевой области необходимо:

•уточнить обстоятельства травмы;

•выявить возможное алкогольное опьянение или наркотическую интоксикацию в момент травмы;

•отметить, были ли потеря сознания (на какое время), тошнота, рвота, головокружение, кровотечение из носа, ушей;

•уточнить характер оказания помощи;

64

Источник KingMed.info

• выяснить время и дозу введения больному противостолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина.

Если больной обратился по поводу кровотечения, связанного с травмой, оперативным вмешательством по поводу удаления зуба и др., следует выяснить продолжительность кровотечения при ранее перенесенных повреждениях, порезах, ушибах.

У больных с наличием боли, связанной с заболеваниями и повреждениями нервов лица и челюстей, необходимо исследовать неврологический статус.

При боли, нарушении функции височно-нижнечелюстных суставов целесообразно исключить у больных заболевания опорно-двигательного аппарата, диффузных заболеваний соединительной ткани.

У пациентов с опухолями, опухолеподобными поражениями лица, челюстей, органов полости рта проводят обследование внутренних органов, лор-органов, кожи, уточняют особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопровождающие симптомы (боль, ее характер, иррадиацию, нарушение функции).

Врожденные дефекты требуют уточнения данных семейного анамнеза (наследственность), выяснение особенностей течения первой половины беременности, родов, развития в раннем возрасте и последующие периоды жизни.

Приобретенные дефекты и деформации возникают при травме, ожогах, воспалительных, специфических, онкологических процессах, ранее проводимых операциях. При этом следует исключить сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, ному, лейшманиоз.

При опросе больного необходимо выяснить наличие разнообразных аллергических проявлений, которые могут быть на пищевые продукты, лекарственные вещества, растения, пыль, шерсть домашних животных, присутствие птиц в доме. Для детального исследования в случае необходимости проводят аллергологическое обследование больного в аллергологических лабораториях.

3.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Анамнез жизни (anamnesis vitae) и перенесенные заболевания имеют значение для оценки настоящего состояния больного и прогноза проводимого лечения.

Для этого собирают сведения у больного об условиях труда, отдыха, быта, о характере питания, занятиях физической культурой, спортом.

Учитывают состояние здоровья родителей, течение беременности, родов. Выясняют наличие вредных привычек у больных, особенно у беременных (курение, прием алкоголя, наркотиков), наследственных заболеваний, что имеет значение в формировании врожденных пороков развития челюстно-лицевой области.

Уточняют развитие в раннем детском возрасте, характер вскармливания, перенесенные детские инфекции, травмы, какое проводилось лечение, его результаты. Отмечают наличие отягощенного акушерского анамнеза (выкидыш, бесплодие, мертворождения, ранняя детская смертность). Анализируют перенесенные заболевания (их течение, лечение, исход).

При сборе семейного анамнеза выясняют наличие у родственников аллергических, аутоиммунных, иммунопролиферативных болезней, злокачественных опухолей, туберкулёза, сифилиса, психических заболеваний.

65

Источник KingMed.info

Если больной находился в природных условиях, предрасполагающих к появлению редких инфекций, необходимо выявить возможную связь болезни с укусами насекомых. Сопутствующие заболевания. Врач выясняет перенесенные больным заболевания в хронологической последовательности, их течение, эффективность проводимого лечения. Сопутствующие заболевания классифицируют согласно МКБ-10.

Нередко у больных имеется сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, миокардит, нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, стенокардия и др.), и при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области появляется риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Для профилактики этих осложнений необходимо проводить специальную подготовку таких больных к хирургическому лечению совместно с кардиологом.

Выясняют наличие у больных диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системной красной волчанки, болезни и синдрома Шегрена и др.) и их проявлений в челюстнолицевой области, со стороны слюнных желёз, височнонижнечелюстного сустава, слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов, пародонта.

При оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области для снижения возможных осложнений необходимо учитывать степень клинико-лабораторной активности ревматического заболевания и возможных аллергических проявлений на те или иные лекарственные препараты.

Убольных с заболеваниями органов дыхания уточняют характер заболевания, наличие легочной недостаточности, бронхиальной астмы, прием глюкокортикоидов, что имеет значение при подготовке больного к операции в челюстно-лицевой области. В последнее время отмечается рост заболеваемости туберкулёзом лёгких, поэтому при появлении у больных таких симптомов, как кашель, общая слабость, повышенная потливость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, аппетита, работоспособности, больного следует направить на консультацию к фтизиатру.

Убольных с острой или хронической почечной недостаточностью нарушаются водноэлектролитный и белковый обмен, функция свертывающей системы крови, поэтому таким больным перед стоматологической операцией необходимы проведение лабораторных исследований мочи и крови, обследование и заключение уролога.

Патология эндокринной системы может проявляться заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области, щитовидной железы, околощитовидных желёз, надпочечников, поджелудочной железы и др. Наиболее часто встречается сахарный диабет. У больных сахарным диабетом гнойные процессы челюстнолицевой области (фурункулы, карбункулы лица), поражения слюнных желёз нередко связаны с глубокими нарушениями всех видов обмена. У больных с увеличением околоушных слюнных желёз, избыточной массой тела, частыми обострениями гнойных заболеваний возможно наличие латентного диабета. Для постановки диагноза сахарного диабета таким больным необходимо проведение исследования уровня сахара в крови и моче. Особую диагностическую ценность имеет исследование уровня сахара в крови после нагрузки глюкозой (определение сахарной кривой) с последующей консультацией эндокринолога.

На прием к хирургу-стоматологу могут прийти больные с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом заболевания ЖКТ отражаются на СОПР, языке, тканях пародонта, гигиеническом состоянии полости рта. Это требует тщательного обследования ЖКТ гастроэнтерологом в специальных лечебно-профилактических учреждениях перед проведением оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области этой группе больных.

66

Источник KingMed.info

Если у пациентов имеются симптомы хронической диареи, лихорадки, снижения массы тела, хронического генерализованного пародонтита, кандидоза, язвенно-некротических изменений на слизистой оболочке полости рта, необходимо обследование на ВИЧ-инфекцию в специализированных лечебно-профилактических учреждениях.

Особого внимания и тщательного обследования заслуживает контингент больных с диагностированными и недиагностированными заболеваниями крови (выраженной кровоточивостью при зондировании зубодесневого желобка или пародонтальных карманов, язвенно-некротическими изменениями на СОПР, резким ухудшением общего состояния больного, быстрой утомляемостью, слабостью, бледностью кожных покровов). Перед оперативными вмешательствами (удалением зуба, кюретажем пародонтальных карманов, иссечением опухолей и др.) таким больным в клинике хирургической стоматологии для предупреждения кровотечения и даже летальных исходов необходимо проведение клинического анализа крови. При отклонениях показателей крови от нормы обязательно проводят консультацию врача-гематолога с последующей соответствующей подготовкой больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Иногда при стоматологических заболеваниях у больных на коже лица и на СОПР имеются те или иные элементы поражения, увеличение регионарных и других лимфатических узлов (лимфаденопатия). Эти изменения могут появляться при аллергических реакциях на различные лекарственные препараты, профессиональных вредностях, детских инфекционных болезнях (кори, скарлатине, дифтерии), специфических инфекциях (сифилисе, туберкулёзе, актиномикозе, ВИЧ-инфекции).

Внимания врача требуют и пациентки-женщины в возрасте 50-60 лет в связи с наличием у них гормональной перестройки, климактерического периода, изменением психоэмоционального статуса, развитием остеопении или остеопороза костей, в частности, челюстных. Перед хирургическим вмешательством хирург проводит подготовку таких больных.

Особое внимание хирург-стоматолог должен уделять пациентам старшей возрастной группы, которые могут иметь недиагностированные заболевания органов и систем организма. В связи с этим таких пациентов следует рассматривать как группу риска и особенно тщательно проводить их подготовку к хирургическому вмешательству совместно с терапевтом и другими специалистами.

3.5. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

После опроса врач приступает к осмотру больного с учетом предъявляемых жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний, характера хирургического заболевания, температурной реакции. На основании этих данных хирург определяет состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).

Вусловиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в медицине. Больной должен быть осмотрен полностью.

Вполиклинике, на амбулаторном приеме, сначала проводят внешний всесторонний осмотр (status praesens communis).

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Голова больного должна быть хорошо фиксирована на подголовнике. При состоянии средней степени тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение.

67

Источник KingMed.info

Обследование челюстно-лицевой области начинают с внешнего осмотра, затем проводят пальпацию мягких тканей, костей лицевого и мозгового черепа, лимфатических узлов, области больших слюнных желёз. После этого обследуют преддверие и собственно полость рта с использованием стерильных инструментов (зонда, зеркала, шпателя, стоматологического пинцета). В случае необходимости по показаниям выполняют дополнительные методы исследования: взятие мазка-отпечатка, соскоба с поверхности язвы или эрозии, пункцию, биопсию, микробиологические, иммунологические, биохимические, рентгенологические, функциональные и другие методы исследования.

Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр головы, ротовой и глазных щелей, ушных раковин, шеи. Обращают внимание на выражение лица пациента (спокойное, тревожное, безразличное и т.д.), отмечают телосложение, состояние глаз, зрачков, цвет склер, кожных покровов открытых участков тела, наличие высыпаний, кровоподтеков, дефектов и деформаций тела. Проводят подсчет пульса, измерение артериального давления. Оценивают цвет кожных покровов (бледность, гиперемию, цианоз, желтушность). Бледность кожи лица может свидетельствовать об интоксикации, астенических синдромах, обморочном состоянии, болезнях крови, кровопотере.

Землистый оттенок кожи - неблагоприятный признак, связанный с распространенной формой инфекционного воспаления органов и систем организма (острым одонтогенным сепсисом, злокачественными новообразованиями). Желтушность (иктеричность) нередко связана с заболеваниями печени, желчного пузыря, органов кроветворения, вирусным гепатитом, опухолями билиарной системы.

Гиперемия и цианоз лица могут свидетельствовать о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, системы крови, лихорадочных состояниях, нервно-психическом возбуждении.

Разлитая краснота лица наблюдается у больных с флегмонами челюстнолицевой области.

Яркая краснота с резкими, неровными границами, подобными языкам пламени, может свидетельствовать о рожистом воспалении.

Ограниченная гиперемия кожи может быть при абсцессе.

Для острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области при поверхностной локализации воспаления характерны:

•инфильтрация и отёк в зоне воспаления в виде припухлости (tumor);

•гиперемия кожи, слизистой оболочки над очагом воспаления (rubor);

•местное повышение температуры тканей (calor);

•при локализации воспалительного процесса в области дна полости рта, языка, мягкого нёба появляются нарушения функций глотания, дыхания, речи (funcio lease).

Хронический воспалительный процесс, как правило, имеет длительность около 2 мес, может сопровождаться образованием свищей с отхождением костных секвестров.

Изменение внешнего вида лица может наблюдаться:

•при воспалительных процессах челюстно-лицевой области (рис. 3.3-3.5);

•травме (врожденной, приобретенной);

68

Источник KingMed.info

•опухолях (рис. 3.6-3.10);

•эндокринных заболеваниях (микседеме, акромегалии);

•врожденных аномалиях (рис. 3.11).

Отмечают симметричность сторон или наличие асимметрии, которая может появляться в результате развития воспалительных процессов, новообразований, травмы. Выявляют отёк, припухлость мягких тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразований. Обращают внимание на наличие ушибов, ссадин, ран, гематом. Отёк мягких тканей лица появляется не только при воспалительных процессах, но и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, нарушениях функций почек, аллергических состояниях (отёке Квинке) и других заболеваниях.

Рис. 3.3. Флегмона подвисочной и крыловидной ямок

Рис. 3.4. Острый лимфаденит

69

Источник KingMed.info

Рис. 3.5. Абсцедирующий лимфаденит поднижнечелюстной области

Рис. 3.6. Липома поднижнечелюстной области и шеи

Рис. 3.7. Нейрофиброма подбородочной области

Рис. 3.8. Кожный рог щёчной области

70